Приморцы еще не до конца осознали пользу страхования (видео)

18 Октября 2013 8264

Пользу страхования еще не до конца осознали жители Приморья. Полисы добровольного медицинского страхования (ДМС) пока не пользуются популярностью среди частных лиц, а полис обязательного страхования (ОМС) воспринимается порой только как пропуск в медучреждение. Исполнительный директор СМО "Восточно-страховой альянс" Борис Тихонов рассказал, на какие услуги могут рассчитывать обладатели полиса ОМС, о Средневековье в медицине, уникальности в работе скорой помощи и штрафах для больниц.

- Борис Петрович, в сентябре система обязательного медицинского страхования отметила 20-летие. На ваш взгляд, какие наиболее значимые изменения произошли за последние годы на рынке ОМС?

- Самое значимое изменение заключается в том, что система, наконец, сформировалась и показала свою жизнеспособность. Мы должны понимать, что в ОМС входят и страховые компании, и лечебные учреждения, и фонды обязательного медицинского страхования. От того, как работают звенья этой цепи, зависит качество оказания медицинской помощи конкретному застрахованному - конечному получателю медицинской услуги.

- Все жители края должны заменить старый страховой полис на документ нового образца. Если раньше срок действия полиса был ограничен, то теперь он бессрочный, правильно?

- Сейчас на территории России действуют несколько видов полисов. Старый полис никто не отменял, и в законе четко прописано, что он действителен до его замены, при этом конкретных сроков не оговаривается. Также сегодня действуют полис единого образца, который после получения не требует замены, и электронный полис. Но в силу того, что наши лечебные учреждения еще не оснащены оборудованием для работы с электронными полисами, они пока не пользуются популярностью.

- Что представляет собой процедура замены полиса?

- У "Восточно-страхового альянса" много пунктов выдачи полисов – мы присутствуем в каждом районе Приморского края. На нашем сайте vsa.ru в доступной форме изложена информация с картами, как нас найти.

Для получения полиса требуется личное присутствие застрахованного или его доверенного лица. Из документов необходимы паспорт и СНИЛС – пенсионное свидетельство. Человек оформляет заявление, наши специалисты в тот же день выдают ему временное свидетельство.

Изготовлением полисов занимается фабрика Гознака в Москве, поэтому от момента подачи заявления до момента получения готового документа проходит месяц. Человека мы оповещаем по смс, что полис готов и он может его забрать.

- Насколько активно жители Приморья обращаются для получения нового полиса? Есть какая-то статистика?

- На сегодняшний день 47% застрахованных у нас жителей Приморья заменили полис. Стоит отметить, что в этом процессе наблюдается определенная сезонность. Сейчас, например, отмечается всплеск обращаемости: люди вышли из отпусков на работу, на учебу, на улице похолодало, стали чаще болеть и больше думать о своем здоровье.

- С новым полисом человек может обратиться в любое государственное медучреждение. Что необходимо сделать пациенту, чтобы его приняли в поликлинике, которую он выбрал? Поменял он полис, что дальше?

- Начну с того, что выбрать человек может именно поликлинику, а не стационар. Конечно, лучше, чтобы он вообще не болел, и дай бог здоровья нашим застрахованным, но если все-таки человек заболел, он имеет право получить бесплатную медицинскую помощь в поликлинике, которую он выбрал. Желательно, чтобы она располагалась ближе к месту жительства, если, например, потребуется вызов врача на дом.

Пациенту необходимо написать заявление на имя главного врача, в ответ на которое он получит или письменный отказ, или же его прикрепят к этой поликлинике, и он начнет получать там лечение. Отказать могут по причине загруженности медучреждения или удаленности пациента от места оказания медицинских услуг.

- Переход скорой помощи на финансирование из системы обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года вызвал опасения у многих жителей Приморья. Якобы пациенту без полиса можно даже не звонить в 03, а врачу, решившему спасти человека без документов, не оплатят его работу. Какая ситуация складывается на самом деле?

- Опасения были. Этот процесс совпал с переходом на преимущественно одноканальное финансирование, которое сейчас действует на территории РФ.
Как показала практика, скорая помощь достаточно органично и безболезненно вошла в систему ОМС.

Сейчас она финансируется по подушевому признаку.

Скажу сразу, что наличие или отсутствие полиса не влияет на оказание скорой медицинской помощи, потому что, к примеру, даже не у всех категорий граждан он имеется.

Например, полиса нет у военных или сотрудников силовых ведомств, которых обслуживает ведомственная медицина. Но если вдруг случается несчастный случай, скорая помощь все равно приезжает, она не отказывает.

Финансируется СМП в достаточном объеме. Кроме того, финансирование на данный момент не привязано к качеству медицинских услуг, к ведомственным нормативам, например, времени, которое ушло на дорогу к пациенту.

Сложилась уникальная ситуация для создания хорошей материально-технической базы.

Мы видим, что на скорой выросла заработная плата, персонал стал появляться, машины обновляются. Время и финансирование для создания базы у них есть.

В будущем, конечно, потребуется создание некой системы оценки по образу и подобию развитых стран. Если машина приезжает вовремя, и помощь оказана, то СМП получает финансирование за случай в полном объеме. Если допущены какие-то дефекты, то финансирование идет в процентном соотношении.

- На какие услуги по полису ОМС может рассчитывать человек?

- Есть программа государственных гарантий, где расписан весь перечень услуг и манипуляций, на которые может рассчитывать человек по полису ОМС. Дополнительно в каждом регионе есть территориальная программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Это документ очень объемный, и заинтересованный человек может ознакомиться с ним у нас на сайте или в любом медучреждении. Конечно, лучше изучать эту программу при участии доктора или эксперта страховой организации.

- То есть можно к вам обращаться за консультацией?

- Да, у нас работает круглосуточная служба поддержки застрахованных, есть целый штат врачей-экспертов, которые регулярно проводят экспертизы в разных учреждениях.

- Можно ли по полису ОМС пройти дорогостоящее обследование бесплатно? Например, компьютерную или магнитно-резонансную томографию?

- Да, сейчас по полису это сделать уже можно.

Надо сказать, что перечень операций и медицинских услуг по полису ОМС постоянно расширяется. Каждый год мы видим включение в перечень госгарантий разных дорогостоящих эндохирургических операций, КТ, МРТ. Более того, сейчас в стандарты будут входить растиражированные высокотехнологичные операции.

Все зависит от финансирования. Когда есть деньги, тогда и перечень услуг и жизненно важных лекарственных средств, которые в стационарах люди получают бесплатно, расширяется.

- Частные клиники входят сейчас в систему ОМС. Активно ли идет этот процесс в Приморье? И отличается ли объем услуг, которые можно получить по полису ОМС в государственной клинике и в частной?

- Я бы не говорил только о частных клиниках. У нас есть и ведомственные учреждения – железнодорожная больница, например.

Недавно вошел большой медицинский центр на острове Русском. Он не относится к системе министерства здравоохранения, но, тем не менее, он тоже будет оказывать помощь по полису ОМС.

Если человек должен получить услугу бесплатно, то не имеет значения, где он ее получит. Самое главное – это качество.

В настоящее время мы наблюдаем активное вхождение стоматологических, офтальмологических, лор-клиник в систему ОМС. Проявляют интерес к обязательному медицинскому страхованию клиники лабораторной диагностики, которые заинтересованы в объеме исследований. Препонов для вхождения в систему никто не строит. Поэтому когда компании готовы оказывать качественную услугу за те деньги, которые они получают в ОМС, они работают с нами.

- То есть вы консультируете клиентов, в какие частные клиники они могут обратиться?

- Неотъемлемой частью программы госгарантий является наличие перечня организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы. С данным перечнем можно ознакомиться на нашем сайте или в любом ЛПУ.

- Собственно, вопрос возник потому, что зачастую человек предпочитает обращаться в частную клинику, нежели в государственную - это быстрее, удобнее..

- Подкупает сервис, комфортные условия. Но мы должны помнить, что помощь оказывает не учреждение, а доктор. От его квалификации, опыта и от доверия к нему многое зависит. Кроме того, человек, находясь за пределами родного региона, может получить помощь по полису ОМС в любом медучреждении. Полис действует на всей территории РФ.

- Как в целом можете оценить ситуацию в системе ОМС? Требуются ли какие-то изменения на законодательном уровне, на ваш взгляд?

- Изменения на законодательном уровне происходят постоянно, система совершенствуется, и если выявляются слабые звенья, их обязательно устраняют. Само понятие системы подразумевает, что каждый участник процесса знает свои обязанности и их неукоснительно соблюдает.

Я хотел бы сказать спасибо своим сотрудникам, которые каждый день работают с людьми, относятся к ним уважительно и входят в их положение, обращаются в органы исполнительной власти, медицинские учреждения для защиты интересов застрахованных.

Хотел бы сказать огромное спасибо медицинским организациям. Ежедневно в каждой больнице спасают человеческие жизни. Но мы считаем, что так и должно быть, а негатив, наоборот, постоянно всплывает. Хотелось бы, чтобы почаще замечали хорошее.

- Куда может обратиться человек, которому скорая отказала в обслуживании или врач, откровенно говоря, требует денег за лечение?

- Существует достаточно много контролирующих органов. Пациент может обратиться в свою страховую компанию. На каждом полисе и памятках, которые мы выдаем, указаны наши контактные телефоны. У нас работают офисы во Владивостоке, Уссурийске, Находке, Лесозаводске со службой круглосуточного обеспечения прав застрахованных. Кроме того, можно обращаться в администрацию лечебного учреждения, департамент здравоохранения.

Часто происходит такое, что человек обращается с жалобой на эмоциях, но оформить письменное заявление, необходимое для начала проверки, он отказывается. Люди аргументируют это тем, что им еще здесь жить, лечиться, детей лечить. Это своего рода отголосок Средневековья.

- Много ли жалоб поступает от застрахованных? И чем чаще всего недовольны люди?

- 70% поступающих звонков - это консультации. Люди интересуются, как им получить полис, задают вопросы, которые без участия грамотных специалистов не решить. 20% звонков поступает от людей, которые хотят узнать, какие услуги им положены по программе госгарантий. Раньше, например, полис воспринимали как пропуск в поликлинику. Только зашел – а дальше все за деньги. Мы годы потратили на то, чтобы объяснить, что полис – это не только пропуск, но и гарант того, что человек получит бесплатную и качественную медицинскую помощь.

10% звонков - это недовольства людей качеством оказания медицинской помощи, взиманием денег за те или иные процедуры. Конечно, значительно поменялась структура этих жалоб. Если 2 года назад мы боролись с покупкой бахил в учреждениях, то сейчас мы этого уже не наблюдаем.

- Расскажите, как строится ваша работа с медицинскими учреждениями?

- Наша компания производит оплату за оказанную застрахованным медицинскую помощь, то есть мы финансируем все медицинские организации, куда обращаются наши клиенты. Также мы проводим экспертизу. Здесь работают не только медицинские понятия, но и экономические. Проверяется правильность составления счетов, кодирования и выставления заболеваний согласно перечню, по которому мы производим оплату. Если медучреждение допускает нарушение, на него накладываются штрафные санкции. Эти деньги возвращаются в систему ОМС, и в дальнейшем ими оплачивается медицинская помощь другим застрахованным.

- Ваша компания сегодня также предлагает оформить полис добровольного медицинского страхования. Что представляет собой ДМС и чем отличается от ОМС?

- Полис ДМС – это те услуги и возможности, которые не прописаны в программе государственных гарантий. Программы добровольного медицинского страхования у нас разные – это и стоматологическая помощь, и неотложная помощь, и страхование от осложнений, от клещевого энцефалита.

Страховая культура, особенно на Дальнем Востоке, низкая. Люди не до конца осознали пользу страхования.

Взять ту же ситуацию с наводнениями. Застраховано было всего до 10% имущества у людей, в итоге у большинства пострадавших сейчас жизненные потрясения. Если бы все было застраховано, было бы легче такое пережить. Но мы не привыкли отдавать деньги за свое возможное спокойствие.

Если рассматривать Москву, там и работодатели участвуют в обеспечении своих сотрудников полисами добровольного медицинского страхования. У нас на территории Приморского края тоже есть ряд крупных предприятий, которые имеют полисы ДМС. Во всем цивилизованном мире ДМС рассматривается как инструмент защиты своих подчиненных, бизнеса, как некая социальная гарантия, которую работодатель может предоставить сотруднику дополнительно.

- Насколько сегодня востребовано ДМС среди компаний и простых жителей?

- Если рассматривать сектор ДМС, частные лица в основном страхуются от клещевого энцефалита, начали проявлять активность по стоматологическим программам. Что касается компаний, то, как правило, если они заинтересованы в здоровье своих сотрудников, то обращаются к добровольному медицинскому страхованию, чтобы обеспечить своих людей быстрым и качественным медицинским обслуживанием.

- В ноябре стартует прививочная кампания против клещевого энцефалита. Говорят, что в этом году клещи до сих пор активны, последний случай укуса был в октябре. Почему важно делать прививку именно осенью, а не весной, когда клещи просыпаются?

- У нас действуют две программы – с прививкой и без. Первый вариант – сделать прививку. Так как начальная схема вакцинации предполагает проведение двух прививок, а человек на момент иммунизации должен быть абсолютно здоров в течение одного месяца, то начало вакцинации в ноябре позволяет провести полный курс иммунизации без спешки и получить достаточно высокий уровень защиты к эпидемическому сезону. Вакцинацию возможно произвести и ребенку. При использовании вакцины русского производства вакцинация проводится детям с 3 лет, а импортного - с 1 года.

Второй вариант – приобрести страховку. В этом случае прививку человек не делает, но в случае укуса клеща мы обеспечим ему лечение и исследование паразита на наличие вируса энцефалита.

- Часто ли к вам приходят на вакцинацию всем коллективом? Действуют ли специальные предложения для компаний?

- Мы готовы к любым формам сотрудничества. Если это компания, то мы готовы приехать на место, удобное для вакцинации, и людям не надо будет куда-то ехать, чтобы получить помощь.

- Компания "Восточно-страховой альянс" - одна из самых крупных страховых медицинских организаций Приморья. Сколько людей сегодня застраховано в компании? И как вы выстраиваете работу с клиентами?

- У нас на сегодняшний день застрахованы 1,45 млн человек. Основной приоритет нашей работы – это защита интересов застрахованных. Мы единственная компания, которая представлена во всех районах Приморья. Людям не надо ехать в город, чтобы поменять полис. Мы открыты и честны перед клиентами, всегда идем им навстречу. И если вдруг с застрахованными случается какая-то ситуация, мы всегда помогаем.