20 лет по полису. Система ОМС отмечает юбилей

12 Сентября 2013 8800

Сегодня исполняется ровно 20 лет, как в России действует система обязательного медицинского страхования. Структура, которая создана для того, чтобы защитить здоровье любого гражданина страны, объединяет тысячи медучреждений и десятки страховых компаний. О «взрослении» системы, культуре страхования и «адвокатах по здоровью» нашему корреспонденту рассказал Борис Тихонов, исполнительный директор крупнейшей медицинской страховой организации Приморья – «Восточно-страховой альянс»:

- Борис Петрович, 20 лет ОМС - солидный юбилей. И наверняка, за это время система не раз менялась, взрослела и совершенствовалась. С чем «юбиляр» подошел к такой дате?

- Полис обязательного медицинского страхования – это гарант того, что мы с вами не останемся один на один с болезнью. Когда 20 лет назад государство создавало систему, главный акцент делали именно на повышение качества медобслуживания и его доступность. За два десятка лет многое изменилось. Изначально система была источником дополнительного финансирования здравоохранения. Сегодня же ОМС – основной и единственный «кошелек» здравоохранения. Еще одно важное достижение – максимальное расширение перечня медицинских услуг. Каждый год и базовая программа, и территориальная наращивают объемы. И это не только количество процедур и нозологий. Сегодня по полису можно получить и первичную медико-санитарную помощь, и специализированную, в том числе и высокотехнологичную: экстракорпоральное оплодотворение или кардиохирургия, например. А с 1 января 2013г. в перечень добавили еще и «скорую помощь».

- Но, несмотря на значительные перемены в ОМС, сегодня до сих пор у многих россиян и приморцев в том числе, остаются вопросы к лечебным учреждениям и страховщикам. Это неизбежно и почему так происходит?

- Для многих приморцев, возможно, то, что я скажу — станет открытием, но бесплатная медицина действительно существует. Обычный полис дает право на лечение за счет государства. И это не просто сдача анализов и общий осмотр, как думают многие пациенты. ОМС сегодня охватывает практически все сферы медицины. Другой вопрос: а знают ли об этом сами граждане? И недобросовестные участники системы ОМС таким пробелом в знаниях часто пользуются. У нас в компании существует специальный отдел по работе с жалобами пациентов. И могу вас уверить, вопросы у людей есть всегда. Наши специалисты выступают в роли «адвокатов по здоровью». Мы проводим экспертизы, следим, чтобы больницы соблюдали все нормы. И тем не менее, нередки случаи, когда именно в медучреждении «бесплатное» выдают за «платное». Или бывает такая ситуация: допустим, в больнице нет необходимого оборудования или специалиста, чтобы помочь пациенту. По закону, медучреждение должно посоветовать, куда обратиться. Система взаиморасчетов между разными больницами в ОМС уже предусмотрена. Но на практике все не так радужно. Чаще пациента просто отправляют в частную клинику. Здесь уже идет речь о честности и о добросовестном отношении к работе в целом.

- В последние три года об обязательном медицинском страховании говорят много и все. Такой интерес к ОМС, конечно, связан с 326 Федеральным Законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» , который вступил в силу с 1 января 2011 года. Насколько кардинально он изменил систему и что получилось в итоге?

- Я лично считаю, что этот Закон открыл новую страницу в истории системы ОМС. Это время прямого диалога с людьми, а не «заочного общения». Вы даже не представляете, насколько значимы такие перемены. Изменилась схема получения полиса - каждый гражданин лично оформляет заявление. И это важный шаг, поскольку наконец-то люди познакомились с теми, кто их страхует. Мы, страховые медицинские организации, в свою очередь, получили возможность обучить население медицинской грамотности. Ликбез – это по нашей части. У компании нет задачи - максимально собрать подписи и заявления. Наша главная цель – каждому объяснить его права и обязанности, ответить на все вопросы и уберечь от бесполезного выкачивания денег.

- И тем не менее, сегодня многие приморцы просто «игнорируют» полис, предпочитая частные клиники. Хотя это не всегда оправданные затраты.

- К «частникам» пациент идет за сервисом. Государственное здравоохранение до такого уровня , к сожалению, еще не дошло. Да, есть очереди; да, есть записи; не хватает кадров, приходится ждать. В частных клиниках пациентов такими неудобствами не обременяют. Но не всегда можно поставить знак равенства между комфортом и качеством. И сегодня многие госучреждения могут даже фору дать частным центрам. Тем более что по Нацпрограмме приморские больницы наполнили современным оборудованием.

-А вы верите, что когда-нибудь и ОМС предложит людям достойный сервис?

- Хочется верить. Поскольку законодательная база делает для этого все возможное. В стране вводят электронную очередь, инфоматы, электронные полисы. Правда, в Приморье, в силу удаленности, нововведения приходят немного с опозданием. Наша компания «Восточно-страховой альянс» стала первой   в крае, кто начал изготавливать электронные полисы. Конечно, за пластиковой карточкой формата «визитки» чаще всего обращается молодежь. Такой формат для себя выбрали уже порядка 650 человек. Но пластиковые полисы мы пока не популяризируем. Это скорее, следующий шаг, который мы сделаем в ближайшем будущем, но не сегодня. Хотя бы потому, что к этому не готовы медучреждения – нет оборудования считывать пластиковые карты. Во-вторых, еще не разработан механизм перепрограммирования полиса. Если человек захочет сменить страховую компанию, ему придется поменять электронный полис. Так что, пока мы все же советуем оформлять бумажный документ единого образца .

- Буквально недавно информационные ленты пестрили заголовками, призывая приморцев, как можно быстрее заменить старый полис на новый. Нужно ли «перестраховаться» в этом вопросе?

- В том то и дело, что любой вопрос нужно – изучать, а не поддаваться ажиотажу. В срочном порядке менять страховой документ нет необходимости. Полисы старого образца действуют без всяких ограничений до их замены на полисы единого образца   или универсальные электронные карты. Таким естественным образом «формат прошлого» и уйдет из оборота. Однако часто у пациентов просто не принимают старые полисы в больницах. Сразу скажу – это незаконно. И некоторые жители, чтобы не попадать в такие неприятные ситуации, делают замену уже сейчас. Но это не срочная мера. В первую очередь менять медицинский документ нужно, если у вас, к примеру, поменялись личные данные. Обязательно нужно оформить страховку тем, у кого ее нет. Кроме того, стоит обратить внимание на документ студентам из других регионов. Если здесь, в Приморье, их страховая компания не представлена, значит нужно, тщательно обдумав, сделать новый выбор СМО и оформить полис у той компании, которой можете доверить свое здоровье. Обязательно нужно застраховать детей. Поскольку сейчас в детсадах и школах начинается вакцинация от сезонных инфекций. Также в лечебных учреждениях стартует сезон бесплатных   профосмотров и диспансеризация. В таких случаях полис необходим. Кстати, на полисы нового образца у нас уже перешло порядка 750 тысяч клиентов.

- Как вы работает с такой огромной клиентской базой?

- «Восточно–страховой альянс» за 10 лет работы на рынке Приморья уже получил некий статус лидера. Нам доверяют свое здоровье почти 1.5 миллиона человек. Это - не просто цифра. За ней стоят люди и их интересы. И мы, в свою очередь, делаем все, чтобы население получило помощь вовремя и в полном объеме. В каждом районе у нас есть офис компании. А для отдаленных территорий мы даже предусмотрели мобильные пункты оформления полисов. С пациентами наша команда специалистов готова работать 24 часа в сутки.

- Есть ли у жителей края альтернативный вариант защитить себя, на случай когда полис ОМС не может помочь?

- «Восточно–страховой альянс» в Приморье в этом вопросе стал первооткрывателем. И сегодня мы - единственная медицинская страховая организация, которая предлагает добровольное страхование не только юридическим, но и физическим лицам. ДМС для человека — это все равно что КАСКО для транспорта. Здесь, конечно, подкупает сервис. Вместе с правом на дополнительный пакет медуслуг, не предусмотренный обычным полисом, вы в добавок получаете личного консультанта. Это наш специалист, который разбирается и в медицинских вопросах, и может экономику просчитать, защитит ваши юридические права. И если наступит необходимость, он подскажет, какую больницу выбрать, к какому врачу записаться. Наша компания разработала 7 программ по ДМС, учитывая разные запросы и финансовые возможности клиентов.

-Тем не менее, обычные жители края   сегодня настороженно относятся к   добровольному медицинскому страхованию или не считают нужным тратить на это средства. Почему так?

- Просто у нас еще нет культуры страхования здоровья в ее полном смысле.
Да, мы запросто страхуем машины, дома, имущество, но о самом ценном - забываем. А ведь страховаться нужно до наступления повода, а не в момент болезни. Если вы позаботитесь заранее, то в критичной ситуации сможете и деньги сэкономить, и быстро получить высококвалифицированную помощь. Впрочем постепенно эту стену недоверия мы сломаем. В последние годы в Приморье пользуется спросом добровольное страхование на узкоспециализированную помощь – например, страхование от клещевого энцефалита. Когда были проблемы с поставкой вакцины, наши клиенты ее получили несмотря ни на что. Кстати, по сравнению с прошлым годом от клещевого энцефалита застраховалось в пять раз больше человек. Так что край постепенно привыкает к ДМС.
- Страховая медицинская организация – всегда «между» заказчиком и исполнителем, больницей и пациентом. Как удается выстраивать диалог? Ведь споры двух сторон, как я понимаю, возникают часто.

- Одни называют нас «посредниками», медучреждения –«ревизорами». Мы - не то и не другое. СМО – это защитник, полноправный участник системы обязательного страхования. И мы просто выполняем ту роль, которая предписана нам Законом.
Конечно, постоянно приходиться искать баланс в отношениях двух сторон. Это сложно, но это наш экзамен на профессионализм. Контрольная проверка, как мы умеем слушать разные стороны, признавать ошибки, а еще лучше –предотвращать их заранее. Сегодня как руководитель СМО «Восточно-страховой альянс», хочу пожелать всем участникам системы ОМС, не забывать о нашей главной цели – сохранении здоровья каждого гражданина и помнить о взаимопонимании.

Подробная информация есть на сайте: vsa.ru

ранее по теме:

Рак кишечника уже на поздней стадии диагностируют приморцам из-за их стеснительности

Клещи продолжают атаковать жителей Приморья

В медицине Сингапура есть все, чтобы сохранить здоровье человеку

"Восточно-страховой альянс" поздравляет медицинское сообщество Приморья

Анджелина Джоли увеличила приток пациентов в Сингапур

Специальные бонусы для здоровья ждут участников выставки PITE-2013 во Владивостоке

Все больше дальневосточников доверяют диагностику своего здоровья врачам Сингапура