Михаил Шапран: Неудовлетворенность общества действующей системой здравоохранения налицо

В Москве продолжает работу III Национальный конгресс частных медицинских организаций теме «Формирование благоприятного делового климата и повышение безопасности медицинских услуг». В конгрессе принимают участие 149 представителей частных медицинских организаций из 44 регионов РФ, в том числе из Приморского края. Один из ключевых докладов представил председатель дисциплинарного комитета СРО СМО «Медальянс» и руководитель Клиники ИПМ (Красноярск) Михаил Шапран. Он обозначил главные проблемы и острые правовые аспекты взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования.

Формальный подход и тотальная бюрократизация

По словам Михаила Валентиновича, сегодня налицо неудовлетворенность общества действующей системой здравоохранения. Многочисленные регламентирующие акты Министерства здравоохранения, Росздравнадзора, Фонда обязательного медицинского страхования не только не исправляют ситуацию, но, напротив, ретушируют проблемы, подменяют содержание формальным подходом, ведут к тотальной бюрократизации и размыванию ответственности.

– Основной управленческой проблемой является то, что реформирование отрасли отдано на откуп тем, для кого пребывание внутри системы весьма комфортно, – подчеркнул Михаил Шапран. – Предпринимательское сообщество вынуждено адаптироваться к квазирыночным особенностям отрасли, к абсолютно непривлекательному бизнес-климату, включающему административные барьеры, отсутствие правосубъектности врача, равного доступа к ресурсам ОМС, демпинг со стороны государственного сектора и так далее.

Системное осознание проблем отрасли выводит нас на две ключевые организационные составляющие, препятствующие формированию в нашей стране современной системы здравоохранения уровня экономически развитых государств. Первое – врач в России не является субъектом права, второе – задекларированная система медицинского страхования не является таковой по содержанию.

На взгляд руководителя клиники ИПМ, второй блок должен подвергнуться трансформации как можно скорее, так как перераспределение финансовых потоков в данном случае должно привести к изменению в системе оплаты труда медицинских работников, стимулировать потребности в более дорогих и качественных медицинских услугах, инициировать профессиональное саморазвитие.

Страховой случай не безразмерен

При этом ныне действующий Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» препятствует формированию реальной системы медицинского страхования в нашей стране по нескольким причинам.

Так, в правовом поле сегодня регламентируется только обязательное медицинское страхование. Вопросы добровольного медицинского страхования (ДМС) лежат в плоскости взаимоотношений между страховщиком, страхователем и медицинской организацией как между субъектами.

– ДМС, по сути, является опцией социального пакета предприятий, добровольное страхование граждан за счет собственных средств при этом не развивается, – поясняет Михаил Валентинович. – Отмена 326-ФЗ и принятие общего закона «О медицинском страховании», определяющего единые подходы к объекту страхования, ответственности, рискам, порядку экспертиз, иные общие аспекты, откроет возможность для софинансирования, добровольного страхования граждан, привлечет дополнительные ресурсы в отрасль.

Еще одна причина – ныне действующий закон «Об ОМС» сформировал систему, ничего общего со страхованием не имеющую. Так, базовое понятие «страховой случай» в п.4 ст. 3 от 29.11.2010 №326-ФЗ трактуется как «свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние застрахованного, профилактическое мероприятие), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется обеспечение по ОМС».

Таким образом, из средств ОМС, по сути, может быть оплачено любое медицинское воздействие. Стоит ли разъяснять, что «профилактическое мероприятие» никак не может быть отнесено к «страховому случаю», если мы основываемся на классических понятиях, применимых для любого вида страхования? Может ли быть отнесено к страховому случаю лечение алкогольной интоксикации, алиментарного ожирения, обусловленные образом жизни лица, относящиеся в данном контексте к «иному состоянию застрахованного»? Исходя из подобной логики, на систему ОМС ложатся любые расходы по профилактике, лечению, реабилитации, а также по улучшению качества жизни. Это не всеобщее страхование рисков, связанных со здоровьем, а декларация завышенных социальных обязательств.

Без мотивации и ответственности

Михаил Шапран также обращает внимание, что Президент РФ Владимир Путин в своем выступлении 30 июля 2013 года отметил: страховые медицинские организации, в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств. Кроме этого, они не мотивированы на повышение качества медицинской помощи и практически не несут за нее никакой ответственности.

В системе обязательного медицинского страхования в РФ страховщиком по ОМС является Федеральный фонд (п. 1 ст.12 №326-ФЗ), отдельные полномочия страховщика осуществляют территориальные фонды (пп. 2,3 ст. 13 №326-ФЗ) и страховые медицинские организации (п.1 ст.14 №326-ФЗ).

– Налицо  размывание полномочий и ответственности, – убежден председатель правления СРО «Медальянс». –  В странах с эффективно работающей страховой медициной оправдал себя подход централизованного сбора средств медицинского страхования и объединение их в едином фонде. Этот этап, собственно, реализован и в России. Далее, однако, в нашей стране страховые медицинские организации (СМО) в системе ОМС извлекают прибыль от средств, предназначенных на ведение дел по ОМС, сумм, необоснованно предъявленных к оплате, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества, а также в результате экономии. При этом страховая медицинская организация получает средства ОМС исходя из подушевого норматива без оценки степени риска конкретного застрахованного лица. В случае перерасхода средств ОМС СМО запрашивает дополнительные деньги в территориальном Фонде ОМС, а в случае экономии 90% возвращает.

По мнению Михаила Шапрана, прямая заинтересованность СМО заключается в как можно большем количестве страховых случаев наряду с как можно большим числом ошибок в ведении медицинской и отчетной документации. Страховые риски в системе ОМС, таким образом, размыты, а, по сути, возложены на государство и налогоплательщика.

Отказ от закона «Об ОМС»

– Опыт стран ЕС, имеющих развитую страховую систему здравоохранения, отвечающую потребностям современного общества, говорит о необходимости перехода к стратегическому распределению средств от фонда к страховой организации по числу застрахованных с учетом степени риска, – утверждает эксперт. –  В этом случае ответственность фонда – сбор и распределение средств. Страховые медицинские организации в полной мере принимают на себя функции страховщика и несут страховые риски, появляется экономическая заинтересованность в снижении числа страховых случаев, сокращении сроков лечения за счет применения клиниками наиболее эффективных лечебно-диагностических методик. Как следствие – со стороны СМО возникает потребность в эффективных государственных программах профилактики и ответственность за качество медицинской помощи.

Михаил Валентинович отмечает, что реализация принципов медицинского страхования вместо бюджетно-страхового гибрида, созданного на основе 326-ФЗ «Об ОМС», неизбежно актуализирует ряд общественных и отраслевых проблем. Так, в первую очередь, должен быть поставлен вопрос о формировании полноценного профессионального сообщества, способного нести ответственность за разработку стандартов медицинской помощи, качество экспертиз, реализацию профилактических государственных программ, участие в определении перечня услуг, входящих в территориальную программу ОМС, и их тарификации. Этот процесс неизбежно приведет к перераспределению полномочий между чиновниками и врачами в пользу последних.

– Синергизм интересов страхового и профессионального медицинского сообществ будет способствовать возникновению (наряду с программами медицинского страхования) программ медицинской профилактики, охраны здоровья, формирования здорового образа жизни, – резюмирует Михаил Шапран. – Ментально болезненным является вопрос о возникновении имущественной ответственности самого гражданина за состояние своего здоровья, своевременность профилактики и приверженность лечению. Переход на истинно страховую модель здравоохранения немыслим без глубокой проработки правовой базы, отказа от неэффективного 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» и принятия соответствующих потребностям общества законодательных актов в этой сфере.

Ранее по теме:

02.04.2015 г. Свобода в обмен на ответственность

02.04.2015 г.В Москве начинает работу III Национальный конгресс частных медицинских организаций

10.03.2015 г. Сергей Лазарев: Пациент в России не может рассчитывать на качественную и безопасную медицинскую помощь

02.03.2015 г. Доктор Мосолов вошел в Оргкомитет III Национального конгресса частных медицинских организаций

19.02.2015 г. «Частники» на пути консолидации

13.02.2015 г. От сертификата к свидетельству об аккредитации: можно ли обойтись малой кровью?

02.02.2015и г. Елена Латышева: Консолидация «частников» нужна для борьбы с избыточностью проверок и потребительским экстремизмом пациентов

02.02.2015 г. Михаил Бала: Чем выше давление на «частников», тем быстрее и масштабнее происходит их консолидация

23.01.2015 г. Юрий Комаров: Будущих лидеров необходимо выявлять и учить их мыслить системно

22.01.2015 г. Елена Бобяк: Равноправие частной и государственной медицины существует только на бумаге 

16.01.2015 г. Андрей Коробов: Обществу требуется время для осознания фиктивности понятия «бесплатная медицина»

22.12.2014 г. Сергей Морозов: Диалога власти и представителей частной медицины до сих пор так и не состоялось

18.12.2014 г. Дмитрий Борисов: В России нет концепции единой системы здравоохранения на федеральном уровне

18.12.2014 г. Евгений Рабцун: Динамику развития рынка медицинских услуг оцениваю как сдержанно-позитивную!