Елена Агафонова: Наша главная задача — обеспечить для всех единые правила участия в программе ОМС

2015 год для Приморского здравоохранения во многом станет переломным. По его итогам отрасль в рамках базовой программы ОМС получит финансирование по единым тарифам, которые сейчас разрабатываются, а оплату медуслуг по комплексным медицинским услугам заменяют оплатой по клинико-статистическим группам. Чтобы хорошо жить в новых условиях, главным врачам, как организаторам здравоохранения придется стать в том числе и менеджерами и пересмотреть устоявшиеся методы в управлении учреждением. Директор ТФОМС Приморского края Елена Агафонова уверена: работать по-старому в новых условиях рыночной экономики, охватившей и социальную сферу не получится, в текущей ситуации необходимо меняться вместе со временем, и быть готовыми к конкуренции с частной медициной.

– Прежде всего, это консолидация усилий для развития здравоохранения, обеспечение доступности и качества медицинской помощи в Приморье. И поскольку вопросы организации медицинской помощи, страхования хорошо регламентированы ФЗ №326, — нужно просто исполнять закон.

На государственном уровне идет формирование тарифной политики в системе ОМС, чтобы сделать ее единой, прозрачной, понятной и привлекательной не только для государственной системы здравоохранения, но и для частной. Мы понимаем задачу, которая поставлена государством – привлечь на рынок медицинских услуг к участию в системе ОМС и частную медицину. При равных условиях и возможностях наши жители должны иметь право выбрать медицинскую организацию, в которой смогут получить качественную медпомощь. И для этого и должна быть единая тарифная система.

До 2015 года способы оплаты медицинской помощи были прописаны в Постановлении Правительства РФ о программе государственных гарантий. Ежегодно выходили методические рекомендации по формированию и экономическому обоснованию программы госгарантий, но они содержали общие фразы. Единые правила формирования тарифов нигде не были прописаны.

В конце прошлого года появился приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования, который установил требования к структуре и содержанию тарифного соглашения. Это тот документ, который определяет финансовые взаимоотношения между Фондом и страховыми медицинскими организациями, а также между последними и ЛПУ. В тарифном соглашении должны быть отражены не только сам порядок расчета стоимости медицинской услуги, но и непосредственно тариф и требования к его формированию. Необходимо понимать, какая идеология положена в основу способа оплаты медицинской помощи и самой стоимости этой единицы помощи. Благодаря приказу, во всей стране порядок формирования тарифов теперь приведен к единому знаменателю.

– С нынешнего года мы приступили к ней с учетом половозрастных, климатических особенностей, заболеваемости, территориальной расположенности, плотности населения. Конечно, это серьезная работа, поскольку до этого долгое время применялся к каждому учреждению индивидуальный подход, похожий на сметное финансирование. Определялись некие расходы по фонду оплаты труда, по хозяйственной части, коммуналке, налогам. Одинаковым было только обеспечение в части медикаментов, набора неких лечебно-диагностических услуг, тарифов на питание и мягкий инвентарь. Фонд оплаты труда и общехозяйственные расходы привязывались к особенностям учреждения.

Например, исторически сложилось так, что особенно в сельском здравоохранении, где идет отток населения, продолжают работать типовые больницы мощностью на 150-300 коек. Реально же необходимо 70-120. Содержать здание, рассчитанное на больший объем медицинской помощи, достаточно проблематично. Главная сложность — не нарушив методических рекомендаций, сохранить сельское здравоохранение, поскольку оно, по сути, безальтернативно на многих территориях.

Государство определило, какие показатели мы можем использовать в этой работе. Речь идет о коэффициентах уровня оказания медицинской помощи, сложности курации, управления (борьба с конкретными заболеваниями — сердечно-сосудистыми, онкологией и т. д.). Орган исполнительной власти может предусмотреть в тарифном соглашении коэффициент управления, чтобы делать эти профили финансово привлекательными для оказания помощи.

Но мы не оставим сельское здравоохранение на произвол судьбы, будем думать, как выйти из сложившейся ситуации, консультироваться с коллегами из Федерального фонда, просить поддержки для установления того или иного коэффициента, учитывающего особенности оказания медпомощи именно на селе. Пока мы прожили в новых условиях только два полных месяца — февраль и март – и делаем первую оценку сложившейся ситуации с зарплатой, покрытию хозяйственных расходов. Мы сейчас собираемся рабочими группами с представителями медицинских организаций по различным направлениям. Наша задача – понять, какую организацию медпомощи заложить в основу тарифа.

– Мы открыты для всех. Уже начали работать с такими корифеями организации медицинской помощи, как Ольга Яковлевна Перова и Галина Петровна Горшунова (главные врачи первой и четвертой поликлиник Владивостока — прим. редакции) и обсуждали, что сделать базовым стандартом тарифа, чтобы ЛПУ в обязательном порядке могли обеспечить этот объем медицинской помощи.

Остальное предстоит вывести за его рамки и сделать гонораром, для того чтобы была возможность оказывать данные услуги и другим застрахованным, и мы могли на своем уровне вести взаиморасчеты. Например, пациент пришел в «чужую» поликлинику на флюорографическое или ультразвуковое обследование. Путем взаиморасчетов мы сможем оплатить учреждению за эту услугу, как за дополнительный объем, сверх подушевого норматива. Нам удалось определиться с решением вместе с руководителями амбулаторного звена, что и будет вынесено на рассмотрение тарифной комиссии.

- Суть схвачена верно. Руководители учреждений должны не жить своими местечковыми задачами, когда нужно выживать в условиях конкуренции, а мыслить государственно. Сегодня нужно отойти от необоснованных госпитализаций, поскольку можно гораздо больше зарабатывать на обороте коек дневного стационара. Но здесь есть и определенные сложности. Если в городе дневной стационар доступен, то из деревень до ЦРБ (чтобы, например, сделать капельницу или пройти физиопроцедуры) можно добираться по полтора-два часа. Для стационара на дому нужны квалифицированные кадры, которых на селе не хватает. Сейчас село переполнено малоквалифицированным персоналом (достаточно только санитарок).

Когда мы смотрим на дорожную карту, то видим ее перевыполнение по врачебному и среднему персоналу, потому что его как раз и не хватает. И через расширенные объемы, интенсивность, коэффициент совместительства у них набирается достаточно высокий уровень заработной платы. А по младшему медперсоналу дорожная карта не выполняется — поскольку на селе 100% укомплектованность. Больница или поликлиника в некоторых районах является чуть ли не единственным градообразующим предприятием, где трудятся малоквалифицированные кадры. И нет возможности дать им дополнительные объемы работы, за которые можно заплатить. Патронаж, капельницу или инъекцию санитарка выполнять не может, поскольку не относится к медицинским работникам.

– Да, они боятся потерять тот гарантированный источник дохода, который им давал круглосуточный стационар. Но на сегодняшний день дневные стационары имеют достаточно высокую стоимость услуги. Поэтому при встречах с главными врачами прошу их обратить внимание на тарифы по этому виду помощи, они стали гораздо выше. Мне очень понравилось, как с этим справляется Спасская районная поликлиника. У них очень активно развивается выездная форма организации медицинской помощи.

Сейчас по всей стране очень жестко подходят к соблюдению баланса оказания помощи, недопущению случаев необоснованных госпитализаций, превышению их объема. Если раньше судебная практика сводилась к тому, что вся оказанная медицинская помощь должна была оплачиваться страховой организацией, то сейчас сверх этого нет. Поэтому ЛПУ должно уметь управлять госпитализацией через амбулаторное звено. Необходимо начинать со стационарзамещающих технологий, не допуская осложнения болезни. Сейчас выстраивается правовая система, которая не даст работать по-старому.

– Реестр – очень объемный информационный продукт, начиная от персонифицированных данных, заканчивая кодом каждой оказанной медицинской услуги, диагнозом, набором исследований. Есть критерии на фильтры ошибок — несоответствие номера полиса фамилии пациента, диагноза – отделению и т.д.. Как правило, реестр заполняют статистики, объем работы очень большой и сопряжен с монотонностью труда. У организаций всегда есть возможность исправить ошибки и повторно сдать реестр без штрафа. Одна из задач приведения тарифов к единообразию – сделать так, чтобы медорганизация выставляла реестр счетов, применяя правильный тариф к виду медицинской услуги. Для этого и необходимо предельно доступное и понятное тарифное соглашение с тарифом на все виды помощи.

Хочу отметить, что речь идет об исключении технических ошибок. От них должны быть освобождены все, у страховой организации не должно быть права воспользоваться огрехами. Но если медорганизация не посчитала нужным разобрать ошибки и повторно направить реестр, значит она не желает зарабатывать. Мое мнение – ЛПУ должно отстаивать каждую запись в реестре оказанных медуслуг.

– Объем средств, направленный в систему ОМС, по сравнению с прошлым годом не уменьшился. Следовательно, эти деньги вернутся в виде установленных в тариыном соглашении коэффициентов. Ситуация должна быть управляемой, необходимо знать, где тонко — в зарплатной или хозяйственной части, где может произойти провал, связанный с повышением цен на медикаменты. Фонд собирает информацию о том, какое направление необходимо усилить. Мы подберем для тарифов правильное обоснование, а также коэффициенты с понятной дифференциацией.

Сейчас мы получаем от ЛПУ обратную связь — информацию о том, где конкретно каждое из них «просело». Но это не значит, что каждое учреждение гарантированно в полном объеме получит все причитающиеся им средства. Мы понимаем, что те медорганизации, которые попадут в группу однотипных с одинаковыми тарифами, больше не смогут рассчитывать на свои индивидуальные особенности. Более компактные медучреждения с правильно выстроенным штатным расписанием будут находиться в лучшей экономической ситуации, чем те, под кого тарифы подстраивались. Глубокого провала мы не допустим, но может возникнуть момент перераспределения. И главное для администрации ЛПУ – суметь спрогнозировать эту ситуацию и предпринять определенные организационно-штатные мероприятия, сделать корректировку расходных обязательств.

И если получится сэкономить, станет вопрос по вознаграждению медицинских учреждений за достигнутые результаты, которые отражают объемные и качественные показатели. Мы не намерены возвращать деньги обратно в ФОМС и приложим все усилия, чтобы не повторилась ситуация, когда мы были вынуждены вернуть 637 миллионов, поскольку система не была готова израсходовать эти деньги.

– КСГ – это некая усредненная по затратоемкости медицинская услуга, которая должна включать в себя все расходы. И мы должны понимать, что именно в эту КСГ должно входить не только лекарственное обеспечение, но и определенный набор расходного материала.

Возьмем, например, оказание травматологической помощи в «тысячекоечной» больнице Владивостока. В КСГ должны включаться определенные металлоконструкции, которые не относятся к перечню расходных материалов, включенных в список для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках базовой программы государственных гарантий. Больница должна определиться, сколько она может позволить себе случаев с установкой металлоконструкций в рамках КСГ. Очень важно, чтобы начмеды и заведующие отделениями стали немного и менеджерами, потому что усредненная затратоемкость необходима в том числе и для управления госпитализациями

– До конца полугодия мы будем набирать статистику. Сейчас работаем в двух разрезах. Выставляем в реестре оказанной медицинской помощи признак не только по КМУ, но и КСГ. Затем будем «вливать» КМУ в КСГ и оценивать затратоемкость клинико-статистической группы, проверять ее наполняемость. Мы можем создавать внутри КСГ подгруппы, в которые войдут случаи с одинаковой длительностью лечения, но разной затратоемкостью. Нам важно понять, как сложилась каждая клинико-статистическая группа, чтобы потом как можно лучше дифференцировать подгруппы. Последующие полгода начнем разрабатывать свои коэффициенты, они будут учитывать и уровень, и управление, и курацию.

Основная проблема, которую мне сегодня описывают главные врачи, – неготовность экономистов приморских медучреждений формировать план госпитализаций. Мой ответ таков – экономист должен подобрать из тарифного соглашения правильный тариф, а сформировать план госпитализаций должен уже менеджер здравоохранения. Начмед и заведующий отделением должны четко понимать – кого они госпитализируют, с какой патологией, и какие затраты понесет больница. Пусть не с точностью до рубля, но должно быть понимание всех составляющих оказываемой помощи — предполагается ли использование интенсивной терапии и реанимации или, например, установка тех же металлоконструкций.

Для каждого профиля государство определило среднюю длительность лечения, и это правильно. На этом показателе, в том числе, и должны выстраиваться клинико-статистические группы. Но при этом у медучреждения всегда будет возможность не привязываться к норме, а использовать некие альтернативные технологии. Например, средняя длительность лечения одной из нозологий устанавливается в размере девяти дней. Но при помощи тех же эндоскопических или лекарственных технологий пациента можно вылечить уже на четвертый день. И в данном случае ни страховая медицинская организация, ни эксперты не имеют сейчас права предъявлять претензий к той или иной технологии — важен результат. В итоге ЛПУ заработало деньги на меньшей длительности лечения, где-то потратив дополнительные средства на расходный материал.

– Абсолютно верно. Ведь можно положить пациента со сломанной ногой на вытяжку, и он пролежит на койке достаточно долго, а можно поставить металлоконструкцию. Это как раз и будут разные подгруппы. Больница тратится на расходный материал, но быстрее оборачивает койку. В этом и заключается менеджмент в управлении госпитализациями.

Ранее по теме:

Модель без души или «воодушевленная»?

Справедливое перераспределение тарифов на оказание медпомощи в акушерстве невозможно без врачебного сообщества

Приморский край взял курс на амбулаторную помощь

ТФОМС ПК пообещал не допустить финансового провала медучреждений из-за пересчета тарифов

Стационары Приморья госпитализируют «лишних» пациентов

В Приморье ТФОМС сведет все тарифы на оказание медпомощи к единому знаменателю

Москва утвердила Елену Агафонову во главе приморского ТФОМСа

Власть и бизнес на пути к ГЧП

ТФОМС ответил приморским урологам новыми тарифами

Приморский ТФОМС возглавит бывший главный экономист депздрава