Среди приятных новостей, прозвучавших на научно-практической конференции "Стратегия выявления, лечения и профилактики туберкулеза" во Владивостоке 6-7 февраля, стало известие о сокращении в стране заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Однако успокаиваться и фтизиатрам, и чиновникам от здравоохранения, как выяснилось, рано, поскольку также повсеместно продолжается активное распространение лекарственно устойчивых форм инфекции.

Речь идет об МЛУ – множественной лекарственной устойчивости, когда микобактерии туберкулеза не реагируют на лечение изониазидом и рифампицином – двумя самыми мощным из четырех основных противотуберкулезных препаратов (первого ряда), и ШЛУ – широкой лекарственной устойчивости, когда к МЛУ  прибавляется устойчивость к наиболее важным препаратам второго (резервного) ряда – фторхинолону и аминогликозиду. Развиваются эти формы при неправильном применении препаратов, перерывах в лечении,  прекращении лечения до полного выздоровления, и излечить человека с лекарственно устойчивым туберкулезом становится чрезвычайно трудно, а подчас просто невозможно.   

Именно эпидемической ситуации по МЛУ/ШЛУ туберкулеза было посвящено рабочее совещание руководителей фтизиатрических служб регионов Дальнего Востока под председательством главного фтизиатра Минздрава РФ, профессора, д.м.н. Ирины Васильевой, которое состоялось в рамках конференции. По его завершению  Ирина Анатольевна оценила и заболеваемость туберкулезом, и успехи регионов ДВФО в борьбе с лекарственно устойчивыми формами.

–  Ирина Анатольевна, в целом по стране заболеваемость туберкулезом, как было отмечено на конференции, снижается. Как на этом фоне выглядит Дальний Восток?

– Предварительные итоги 2013 года действительно нас очень радуют – уровень заболеваемости по стране за 9 месяцев составил меньше 50 больных на 100 тыс. населения, и мы ожидаем, что   показатель заболеваемости в целом за 2013 год не превысит 62, тогда как в 2012-м он составлял 68, а в 2009 г.  – 85  на 100 тыс. населения. То есть мы видим снижение и хорошее. А вот МЛУ/ШЛУ туберкулез прогрессивно растет в целом по стране. Это значит, что больных с более легкими для излечения формами становится меньше, а больных, требующих более длительного, дорогостоящего лечения, – больше. И это серьезная проблема.

Ситуация по туберкулезу на Дальнем Востоке традиционно отличается от других регионов более высокими показателями по заболеваемости, смертности, числу случаев с лекарственной устойчивостью. Но в процентном отношении число больных с МЛУ/ШЛУ вполне сопоставимо с другими регионами. И общероссийские тенденции по сокращению общей заболеваемости туберкулезом в Дальневосточном округе также находят отражение.

­– А если говорить о детской заболеваемости лекарственно устойчивым туберкулезом, здесь наблюдается рост?

– Конечно, ведь дети заражаются от взрослых. Если живущий по соседству человек не долечил туберкулез, высока вероятность того,  что у него разовьется МЛУ-форма. Если он хроник и неоднократно получал курс противотуберкулезной  терапии, то, скорее всего, болен лекарственно устойчивой формой, и, соответственно, заражает окружающих МЛУ или ШЛУ туберкулезом. Так что, когда среди взрослого населения высок показатель лекарственной устойчивости, среди детей он тоже должен быть высоким, иначе что-то не так с диагностикой. Я думаю, у нас сейчас идет недовыявление МЛУ/ШЛУ туберкулеза среди несовершеннолетних. Конечно, среди детей невысок процент бактериовыделителей, и потому определить лекарственную устойчивость у них трудно, но мы отмечаем также недостаточно хорошую работу лабораторий в ряде регионов.

– Руководители фтизиатрических служб ДВФО отчитались на совещании о мероприятиях по диагностике, лечению и предупреждению заболеванием лекарственно устойчивым туберкулезом. Какие регионы Вы бы отметили? 

– Однозначно выделила бы Хабаровский край, поскольку у них меньше всего больных с ШЛУ туберкулезом. Это связано с тем, что в предыдущие годы в этом регионе была сформирована хорошая противотуберкулезная программа, направленная как раз на то, чтобы предупредить развитие случаев с лекарственной устойчивостью.  Они строго придерживались международных стандартов лечения, у них хорошо организована служба. Они работают по повышению приверженности больных лечению, пытаются найти другие организационные формы кроме стационарной – стационар на дому, пункты наблюдаемого лечения, создаваемые во взаимосвязи с общей лечебной сетью, и делают все, чтобы снизить процент отрыва, то есть досрочного прекращения больным лечения.

Единственная проблема в крае – недостаток препаратов второго ряда для больных МЛУ туберкулезом, но это надо решать на уровне региональных властей.

И в целом дальневосточные территории заслуживают большего внимания со стороны местных администраций – как в плане финансовой помощи, так и в решении организационных проблем. В частности, выявление больных туберкулезом с помощью массовых флюорографических осмотров является заботой не только фтизиатрической службы, ответственность в большей степени лежит на общей лечебной сети, или контролируемое лечение на постгоспитальном этапе – здесь фтизиатрам также нужна помощь общей лечебной сети. Чтобы организовать их тесное взаимодействие, нужно участие  властей.

– По итогам совещания Вы, как представитель Минздрава, будете обращаться к региональным властям просьбой помочь?

– Там, где это необходимо. Например, в том же Хабаровском крае, у которого не хватает средств на покупку препаратов второго ряда. Или в Магаданской области требуется наше вмешательство, так как там не могут найти помещение под отделение для лечения больных с лекарственной устойчивостью, усложняя и без того непростую эпидемическую ситуацию.

–109-й приказ  «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ», который регламентирует работу фтизиатров,  был принят в 2003 году. С тех пор методики диагностики и лечения заболевания продвинулись вперед. Когда можно ожидать нового адекватного документа?

– До конца года вместо инструкций 109 приказа мы введем новые порядки оказания того или иного вида помощи больным с туберкулезом. Замещение пройдет постепенно. Скажем, отменяем  инструкцию по химиотерапии, вместо нее утверждаем порядок по организации и проведению химиотерапии, отменяем инструкцию по лабораторной диагностике, взамен принимаем новый порядок по проведению лабораторной диагностики и так далее.  

– Если говорить мерах по предупреждению распространения МЛУ/ШЛУ туберкулеза, то наиболее эффективной, наверное, является принудительное лечение больных в противотуберкулезных диспансерах, как это было в советское время?

– Принудительное лечение в принципе невозможно – это противоречит принципам соблюдения прав личности. Можно говорить лишь о принудительной изоляции больного, представляющего опасность для общества. Однако и здесь, изучив опыт других стран, могу сказать, что эффективность такой меры невелика. Гораздо лучше работают меры по социальной поддержке, поощрению приверженности лечению, например, когда человек в пункте приема лекарств получает продуктовые наборы. Такой опыт есть в нескольких регионах нашей страны, и он хорошо работает, например, в Орле, в Белгородской и Томской областях.

Споры о необходимости принудительной изоляции больных туберкулезом идут ожесточенные, но в качестве аргумента я предлагаю задуматься еще и над тем, что расходы на создание специальных учреждений закрытого типа, обеспечение в них охраны и качественного лечебного процесса лягут на региональные бюджеты, сокращая и без того не очень щедрые социальные статьи.     

Ранее по теме:

Раненому в Приамурье тигру провели контрастирование позвоночника во Владивостоке (видео)

Когда страшный диагноз не становится приговором

Главврач Краевой детской туберкулезной больницы Юрий Селютин отмечает 68-летие

Руководители приморской медицины поздравляют коллег с профессиональным праздником

Игровую площадку подарили детской туберкулезной больнице Владивостока

Юрий Селютин остается главврачом краевой детской туберкулезной больницы

Развитие детской туберкулезной службы в Приморье невозможно без участия общественности