Основные смыслы современной эндоскопии

Современная эндоскопическая служба, которая в Приморье представлена, в том числе и профильным отделением НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД», имеет несколько базовых принципов. Но фундаментом и «точкой сборки» основных смыслов является качество проведенной процедуры. Поставленное во главу угла работы отделения, оно обеспечивается не только современным оборудованием, применением прогрессивных эндоскопических методов и высокой квалификацией специалистов, но и их особым отношением к своему труду и здоровью населения.

Не всё «до лампочки»

- Основная задача современной эндоскопии – диагностика предраковых состояний и рака желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, толстой кишки), - поясняет эндоскопист отделения эндоскопии железнодорожной больницы Михаил Агапов. -  При этом, чтобы выявить язву или гастрит, не нужно обязательно «глотать лампочку», как говорят в народе. То есть делать гастроскопию, которая является сложной и дорогостоящей процедурой. И нет никакого достижения в том, чтобы поставить онкологию на III- IV стадии, когда вылечить ее крайне сложно. Основной смысл эндоскопии – либо предупредить развитие ракапищеварительного тракта, либо выявить его на этапе, благоприятном для успешного лечения и выздоровления больного. А в идеале – чтобы и лечение было малоинвазивным, без масштабного хирургического вмешательства в брюшную полость и удаления значительной части того или иного органа. Задача специалиста – вернуть человекак продуктивной полноценной жизни. И современная эндоскопия направлена на решение именно этой задачи.

Здесь в помощь эндоскопистам  – современная аппаратура, которая позволяет максимально реально и с высокой точностью и четкостью передать картину желудочно-кишечного тракта пациента. Разрабатываются различные дополнительные методы, позволяющие максимально улучшить качество диагностики, такие как хромоскопия (окраска слизистой оболочки специальными красителями), виртуальная хромоскопия (осмотр слизистой оболочки в разных спектрах света), магнификационная эндоскопия (осмотр с оптическим увеличением), эндоскопическая ультрасонография, которая может «посмотреть» стенку желудка, глубину проникновения опухоли, соседние органы – например, поджелудочную железу. И получить картину, которая будет даже более информативной в сравнении с МРТ и КТ.

Помимо самого факта наличия оборудования важно, чтобы оно грамотно, рационально и эффективно использовалось. Сегодня у всех есть водительские права, но если рядового водителя посадить за гоночный болид класса «Формулы-1», то ничего хорошего из этого не выйдет. Он просто не сможет им нормально управлять – без специальной подготовки и должного опыта. Так и здесь. Под рациональным использованием аппаратуры я подразумеваю, в первую очередь, строгое соблюдение техники осмотра. Например, существуют международные критерии, по которым при колоноскопии извлечение аппарата должно занимать не менее 10 минут. Если меньше, тоесть шансы, чтоспециалист что-то пропустит. Или средний процент выявления аденом должен быть 20-25%, в зависимости от пола человека и т.д.. Если мы говорим об эндоскопии, то здесь на первом месте всегда должен стоять вопрос качества, а не только количества проведенных процедур.

Эндоскопия во сне и наяву

Специалист подчеркивает, что отношение к эндоскопии – как у пациентов, так и медицинских чиновников – должно быть как к сложной, высокотехнологичной, очень дорогостоящей и достаточно редкой процедуре, требующей высочайшей квалификации врача, который ее проводит, и выполняющейся только по показаниям.

- Бывает, что человек очень плохо переносит гастроскопию, его тошнит – тогда мы ничего не сможем увидеть, - приводит пример Михаил Агапов. - В этом случае гастроскопия делается в глубокой седации (то есть во время сна). И пациент чувствует себя комфортно, и врач может спокойно посмотреть столько, сколько ему нужно, взять необходимую ткань на биопсию, провести хромоскопию и т.д.. Другими словами, делает все, что требуется для постановки правильного диагноза. Вообще, один из главных принципов мировой эндоскопии - обеспечение максимального комфорта пациента во время осмотра.

Любая диагностическая или лечебная процедура не должна причинять человеку дополнительных страданий. Она может быть неприятной, но вполне терпимой. При эндоскопическом исследовании это достигается путем применения седативных (успокаивающих) препаратов. Используется как поверхностная седация - обследуемый находится в сознании, но он спокоен и расслаблен, рвотный рефлекс снижен, его состояние сходно с легким алкогольным опьянением, так и глубокая седация - человек во время осмотра находится в состоянии медикаментозного сна. В настоящее время она применяется в Европе и США в 80-90% эндоскопических осмотров.

Государство нам выделяет на одну гастроскопию 40 минут, у нас в среднем столько и уходит. То есть основной упор и акцент делается на качество.

Japanesestyleendoscopу

- Порой люди не понимают, почему у нас формируются очереди, и по записи нужно так долго ждать, - акцентирует Михаил Юрьевич. -Так именно потому, что мы хотим смотреть так, как положено, а не в стиле «3 минуты и следующий.». Наше кредо – внимательный пристальный осмотр, основанный на современных принципах, которые можно объединить одним понятием – Japanesestyleendoscopу (эндоскопия японского стиля). Основная цель – выявить ранний рак и предраковые состояния ЖКТ.

Еще одна проблема эндоскопии – ее инвазивность. Кстати, один аппарат стоит как новый «Лэнд Крузер», и он не может быть одноразовым. Иногда пациенты спрашивают: «А вы можете использовать одноразовые аппараты?». Мы отвечаем: «Пожалуйста, только в этом случае процедура будет стоить 30-40 тысяч евро. Мы вам его подарим, а себе купим следующий…». Поэтому эти аппараты должны четко и правильно стерилизоваться. Мы обязаны обеспечить максимальную инфекционную безопасность, свести риски заражения к минимуму. В природе и жизни не существует абсолютного нуля, и если вам обещают 100-процентный результат или дают 100-процентную гарантию, то риск инфицирования должен быть ниже 0,01%. Обработка используемого оборудования должна соответствовать общемировым принципам и критериям. Кстати, приказ Минздрава по этому поводу даже более жесткий по сравнению с западными стандартами.

По словам врача, аппараты в обязательном порядке обрабатываются после каждой процедуры, в том числе проходят этап машинной очистки. Этим занимается моющая машина, очень похожая на стиральную. В ней заложена определенная программа, и пока она работает, вытащить аппарат раньше технически не представляется возможным. Опять же, как и белье из стиральной машинки, пока она стирает. И промываются они очень тщательно, вплоть до мельчайших каналов. Причем водой, спиртом, а также специальными дезинфицирующими растворами и ферментами, чтобы бесследно удалить любые остатки биологического материала.

Таким образом, риск заражения в железнодорожной больнице при эндоскопическом исследовании не выше, чем в любой современной клинике развитых стран. Этот уровень здесь обеспечен.

Скрининг: скоростной и дешёвый

Как отмечает Михаил Агапов, немаловажным аспектом своевременного выявления предраковых состояний и рака на ранних стадиях органов ЖКТ является скрининг.

- К сожалению, большинство тяжелых онкологических заболеваний на ранних стадиях клинически никак не проявляется, - признает Михаил Юрьевич. - Человек, как правило, несколько лет спокойно живет с опухолью, она ведет себя тихо. А вот когда она уже себя клинически проявляет, то,как правило, это уже достаточно далеко зашедшее заболевание. Скрининг как раз направлен на выявление заболевания, которое симптомами себя не обнаруживает. Возьмем скрининг рака толстой кишки. В экономически развитых странах он проводится популяционно. То есть все жители, достигшие определенного возраста, проходят тот или иной вариант скрининга. Конечно, можно и в России всем людям от 50-ти лет делать колоноскопию. Но тогда просто не хватит специалистов, мы не справимся с таким объемом, не говоря о цене такого скрининга.

Поэтому есть более простые и экономичные его способы, один из которых мы взяли на вооружение в нашей больнице. Это метод определения количества трансферрина и гемоглобина иммунохимическим способом (IFODT) с использованием аппарата NS-Plus японского производства.Он является первичным и скоростным скрининговым методом, не требующим тяжелой подготовки и больших финансовых и временных  затрат. Когда люди уже с положительным тестом идут на колоноскопию, шанс увидеть и распознать патологию в этом случае значительно выше.

Чтобы было понятно – либо тысяча людей пройдет через инвазивную и дорогостоящую процедуру колоноскопии, либо десять, которым она действительно необходима, и которые уже прошли через иммунохимический скрининг. Кстати, его скоростные характеристики – 300 тестов в час. Стоимость данного скрининга  более чем в три раза дешевле стандартной колоноскопии. Учитывая скорость прохождения и тот факт, что ее нужно делать один в раз в год и только людям старше 40-50 лет, есть возможность охватить необходимую группу населения всего Приморья в предельно сжатые сроки.

- Мне абсолютно непонятна позиция департамента здравоохранения, который не желает идти нам навстречу и внедрять в крае этот действительно экономичный и эффективный метод, позволяющий сэкономить миллионы рублей и добиться хороших показателей раннего выявления онкологических заболеваний, - недоумевает Михаил Агапов. - Пусть хотя бы пока в виде эксперимента и не в масштабах всего города, а в нашей железнодорожной поликлинике для прикрепленного населения. Это был бы большой прогресс и конкретный пример реализации Указов Президента, направленных на улучшения ситуации в российском здравоохранении.

Возможности лечения

Стоит отметить, что профильное отделение железнодорожной больницы занимается не только ранней диагностикой рака и предраковых патологий, но и внедряет эндоскопические методы их лечения.

- У нас выполняется полипэктомия и резекция слизистой, но это, в принципе,распространенные процедуры, а вот диссекциюв подслизистом слоемы делаем практически единственные в Дальневосточном регионе до Иркутска, - указывает Михаил Юрьевич. - Это возможность удаления раннего рака желудка и толстой кишки единым блоком, одним куском, вне зависимости от его размера. Технически это одна из самых сложных на сегодняшний день эндоскопических манипуляций. Она позволяет избавить пациента от злокачественной опухоли и предраковой патологии без проведения крупной хирургической операции. Мы шли к внедрению диссекции в подслизистом слое несколько лет и сегодня входим в пятерку российских клиник с наибольшим опытом проведения этих эндоскопических вмешательств, и, наверно, в десятку европейских.

Отдельно Михаил Агапов обращает внимание на проблему опухолей поджелудочной железы. Это заболевание с крайне негативным прогнозом по пятилетней выживаемости. Если брать в целом Дальний Восток, то в Приморье и Хабаровском крае – наибольший опыт по выполнению эндоскопической ультрасонографии с тонкоигольной пункцией. Эти методы позволяют взять через стенку желудка кусочек ткани поджелудочной железы, чтобы понять, с чем мы имеем дело. Это малоинвазивные методы, которые проводятся через рот и без всяких хирургических разрезов. Они очень актуальны для проведения химиотерапии больным с подозрением на онкологию, при обнаружении кистозных опухолей, когда встает вопрос – нужна ли человеку операция или нет.

Ни квоты единой

Кстати, эндоскопист также подвергает конструктивной и аргументированной критике ситуацию с квотами на высокотехнологичную медицинскую помощь.

- Я не хочу хвалить «свою» больницу, но есть вещи, которые мы объективно в настоящий момент делаем лучше и большем объеме, чем в других клиниках Приморья и Хабаровского края,- отмечает Михаил Агапов. – В частности, это лечение раннего рака, диссекция в подслизистом слое, эндоскопическая ультрасонография с тонкоигольной пункцией. Сегодня много говорится о государственно-частном партнёрстве, а государство в нас партнера до сих пор видеть не хочет. При этом, по сути, мы являемся как раз госклиникой, ведь контрольный пакет акций РЖД принадлежит государству. А у нас нет ни одной квоты на лечение раннего рака. А люди идут к нам – не потому что мы такие хорошие, а потому, что у нас они могут получить помощь подобного профиля.

Конечно, они могут поехать в Корею, но для сравнения – у нас диссекция стоит 50 тыс. рублей, там - $10 тыс. И в том же Санкт-Петербурге государство легко предоставляет и оплачивает квоты по этим видам ВМП. Почему не дают нам – непонятно. Не знаю, что здесь мешает – либо какие-то местнические финансовые интересы, либо полное непонимание проблемы или что-то еще. Я не верю, что, если железнодорожнаябольница получит, например, 20 квот на лечение раннего рака в год и вылечит бесплатно 20 российских граждан и выполнит, тем самым, указание Президента, то она кому-то помешает, или от этого кто-то обеднеет. Мы умеем и хотим лечить людей по полису ОМС, но перед нами закрывают двери и квоты давать не желают.

По принципу «Разделяй и врачуй»

Во всем мире есть понятие разделения труда. И чтобы делать что-то хорошо, нужно делать это постоянно.

Во Владивостоке и Приморском крае есть много блестящих врачей-эндоскопистов – в медцентре ДВФУ, ДВОМЦ, Краевой клинической больнице, онкодиспансере и многих других. Но все же весь мировой опыт подсказывает, что для достижения оптимального результата необходима специализация.

- Если, например, во Владивостоке все больницы в совокупности будут проводить две диссекции в год, мы никогда не научимся делать их на достойном уровне, результат будет отвратительным, - убежден специалист. - У нас в городе много прекрасных врачей, но каждый должен заниматься тем направлением, которое ему наиболее интересно, в котором он на голову выше остальных.

Кстати, именно по такому принципу построена работа в отделении эндоскопии Отделенческой клинической больницы на ст. Владивосток ОАО «РЖД».

- Мы стараемся, чтобы каждый сотрудник имел определенную специализацию при взаимозаменяемости, - озвучивает принцип работы отделения Михаил Юрьевич. – К примеру, заведующий ОЭ Евгений Рыжков занимается ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ). Это его конёк. Эндоскопист Александр Барсуков – дока вдвухбалонной эндоскопии. И наше отделение – практически единственное в городе, где можно не только обследоваться, но пройти биопсию, получить какую-либо лечебную манипуляцию в тонкой кишке. Я отвечаю за диссекцию в подслизистом слое и частично, совместно с коллегой Екатериной Двойниковой, - за эндоскопическую ультрасонографию.

Таким образом, мы стремимся, с одной стороны, к максимально широкому охвату всеми видами эндоскопических процедур, с другой – к закреплению за каждым специалистом своего персонализированного участка, на котором он является несомненным и признанным лидером. Для проведения всех озвученных выше эндоскопических процедур нужны желание и коллектив, который может и готов это делать. У нас есть и то, и другое.

Ранее по теме

08.05.2015 г. Новая скрининговая программа экономит миллионы

08.05.2015 г. Петр Нидзельский пройдет под знаменами "Бессмертного полка"

17.04.2015 г.Приморье открыло счет в сверхскоростном скрининге 

08.04.2015 г. Предотвратить инфаркт и инсульт поможет даже ходьба (ФОТО)

07.04.2015 г. Добро пожаловать на «Вокзал здоровья»!

05.02.2015 г. Татьяна Слепнёва: Спасибо, жизнь, за всё!

17.12.2014 г.    Игорь Вольных: Пациенты не получают высокотехнологичную медпомощь по вине ФОМС

03.12.2014 г. Голодные до дела и знаний

22.10.2014 г. Избавиться от лишних килограммов по-честному и надолго