Интимная сфера туберкулеза

В ГБУЗ «Приморский краевой противотуберкулезный диспансер» прошло очередное, но от этого не менее значимое и знаменательное событие – День фтизиатра. В первую очередь, профильные специалисты, приехавшие в медицинское учреждение со всего края,с большим интересом и вниманием выслушали доклад врача- уролога  отделения №7 для больных внелегочными формами туберкулёза Александра Гаврилова. Фтизиоуролог рассказал о внелегочных формах туберкулеза (ВТБ), сделав акцент на мочеполовую сферу человека, также подверженную губительному влиянию палочки Коха. Портал VladMedicina выражает уверенность, что выступление эксперта будет интересно не только узким специалистам и врачам общей лечебной сети, но и рядовому населению, которое в своем большинстве пребывает в уверенности, что туберкулез интимной сферы не касается. Но это, оказывается, не так.

Золушка до встречи с принцем

- По мере работы в диспансере, накопления опыта, все больше понимаю, насколько туберкулез – сложное и непредсказуемое заболевание, - отметил в начале своего выступления Александр Гаврилов. – И, конечно, начинаешь осознавать, что определенная часть воспалительных процессов, не поддающихся стандартной терапии, с которыми приходилось и приходится сталкиваться, может быть туберкулёзной природы. Мы подняли эту тему в надежде на то, что наши фтизиатры донесут наши мысли и чаяния до врачей общей лечебной сети. Трудно объять необъятное, но я постараюсь напомнить о масштабах проблемы, и рассказать о перспективах раннего выявления больных мочеполовым туберкулезом. И такой туберкулез не является чьей-то выдумкой, это факт. К сожалению, врачи общей практики потеряли фтизиатрическую настороженность, что неизбежно приводит к поздней диагностике, и соответственно, позднему началу терапии.

Фтизиоуролог констатировал, что среди пациентов с запущенными деструктивными формами, 75% полностью теряют трудоспособность.  Это, безусловно, делает актуальным именно раннее выявление заболевания. Больных с длительным урологическим анамнезом в обязательном порядке следует подвергать рутинному фтизиоурологическому обследованию.

- До сих пор каждый день от туберкулеза разных локализаций и его  осложнений на нашей планете умирает пять тысяч человек, - напомнил Александр Альбертович. – Ни холера, ни ВИЧ, ни птичий грипп не настолько губительны для взрослого человека, как туберкулез. Можно вспомнить огромное  количество великих людей,  королей, писателей…Кардинал Ришелье, Чехов, Добролюбов, Белинский… Список можно продолжать долго, и все они умерли от туберкулеза разных локализаций.

А на Дальнем Востоке заболеваемость туберкулезом любой локализации выше, чем в целом по стране. В 2009 году показатель был в 2 раза больше общероссийских значений. Сделано много, но в 2013 году мы снова оказались «впереди» всех. На долю внелегочного туберкулеза приходится примерно 3-4 человека на 100 тыс. населения. Вроде немного, наша роль в эпидситуации достаточно скромна (учитывая, что общая заболеваемость примерно 120 человек на 100 тыс.). Отсюда, и отношение к нему – как к Золушке, причём до встречи с принцем… Но за всем стоят люди, обойти стороной не получится.

Кстати, отмечается такая закономерность,- если в какой-то территории есть подготовленный специалист внелегочного профиля, выявляемость им резко возрастает. Здесь очевидна проблема в недостаточной квалификации или в нехватке кадров «фтизиатров-внелегочников», что ведет к снижению выявляемости таких больных.

Если продолжить на примере нашего диспансера, у нас несколько лет не было гинеколога, поэтому неудивительно,  что за это время резко упала выявляемость туберкулеза женских гениталий.

Что касается клинической структуры внелегочного туберкулеза, то здесь по всем регионам страны налицо общая тенденция увеличения частоты заболеваемости и удельного веса костно-суставного туберкулеза. Он стал опережать мочеполовой туберкулез, который ранее всегда  лидировал. Затем идет туберкулез лимфоузлов, глаз, центральной нервной системы. При этом представленные показатели не отражают истинной картины заболеваемости ВТБ. Мы видим лишь вершину айсберга,- большая подводная часть его - это неучтённые формы.

Болезнь благополучных

По показателям смертности от туберкулёза вообще Приморский край находится, опять же, на верхних строчках, в 2013 году – 25 человек на 100 тыс. населения. Для сравнения: в целом по РФ – 11 человек, в ДФО – 25.


Необходимые пояснения специалист дал и по поводу патогенеза заболевания, подчеркнув, что туберкулез –хроническое инфекционное заболевание организма, изначально полиорганное. А внелегочный туберкулез - местное проявление этого заболевания. Хотя патогенез ВТБ изучен не до конца.

Среди путей заражения можно выделить следующие: воздушно-капельный, алиментарный, ятрогенный (описаны случаи возникновения классического туберкулёзного цистита после введения больным с опухолью мочевого пузыря вакцины БЦЖ), плацентарный (внутриутробное заражение плода) и половой. И совсем уникальный случай, описанный в литературе – возникновение туберкулезной гранулемы на месте укуса комара.

Варианты развития первичного периода туберкулезной инфекции также могут быть различными. К счастью, основной - это бесследное рассасывание очагов. Затем идут частичное рассасывание с рубцеванием, инкапсуляция туберкулезных очагов с сохранением в поражённых тканях персистирования МБТ (от 2 до 20 лет без проявления), либо прогрессирование процесса и возникновение первичного туберкулеза как такового.

- В целом риск заболеть туберкулезом у первично инфицированного человека составляет около 8% в первые два года после заражения, - уточнил Александр Гаврилов. – В последующем этот риск постепенно снижается. И 90% инфицированных больных остаются клинически здоровыми. Обращает внимание тот факт, что внелегочными формами туберкулеза в основном страдают социально благополучные люди. Возьмем туберкулез мочеполовой сферы. Попадая в организм человека, палочка Коха начинает циркулировать в крови до тех пор, пока не найдет наиболее слабый орган. У так называемых асоциальных слоев, это, в первую очередь, легкие (собственно входные ворота для инфекции). У социально адаптированных людей (в силу определенных обстоятельств) - таким органом является мочеполовая система.

Три эпохи туберкулеза

Мочеполовой туберкулез, так же, как и туберкулёз вообще, – полиморфен, изменчив, и его течение зависит от многих факторов. Вообще, всю историю туберкулеза можно разделить на три периода. До применения антибиотиков, начало их применения и эра лекарственной устойчивости.

- Что касается мочеполовой формы, что мы имели раньше, и что сейчас – это, по сути, две разные болезни, - поясняет Александр Альбертович. - До того, как появились антибиотики, палочка чувствовала себя совершенно вольготно. Попав в организм человека, она его «поедала», сколько хотела. Антон Павлович Чехов – живой тому пример. Несчастный человек, у него был генерализованный туберкулез.

С болезнью боролись, создавая специальные санатории в определенных климатических зонах больше с целью изоляции таких больных. В целом больных больше боялись, чем старались им помочь. Среди фтизиоурологов того времени бытовало выражение: «Видишь точку – убирай почку». Под точкой понималась минимальная деструкция почечного сосочка. Подобная агрессивная тактика была абсолютно оправданной из-за агрессивного течения заболевания и отсутствия противотуберкулезных препаратов.

Напомним, в 1944 году американский биохимик Зельман Ваксман изобрел первый противотуберкулезный антибиотик, за что, кстати, получил Нобелевскую премию.

По мере становления фтизиатрической службы в нашей стране – а она в СССР была непревзойденно лучшей в мире – и появления специфически направленных антибиотиков, произошел патоморфоз и уротуберкулеза. 

- Клиника стала «стертой», течение болезни – практически бессимптомным, - обращает внимание заведующий урогенитальным отделением. - При этом появилась возможность органосохраняющих пластических операций.

В это же время профессор уролог Вильгельм Грунд пишет знаменитую книгу, в которой сделал упор на сходство симптоматики уротуберкулёза и мочекаменной болезни, пиелонефрита, опухоли почки и пр. Он также отметил, что  туберкулез мочеполовой сферы протекает либо под маской других урологических заболеваний, либо вообще бессимптомно. И здесь мы опять говорим о поздней диагностике в связи с недостаточной настороженностью врачей общей лечебной сети.

Что касается третьего периода в истории туберкулёзной болезни – периода лекарственной устойчивости - то патоморфоз здесь свой. Клиническая картина и варианты течения болезни обусловлены тем, что, к сожалению, появились новые свойства возбудителя, микобактерия была вынуждена и научилась защищаться. А защищается она двумя путями – персистенцией и резистенцией.

Как только условия жизни микобактерии туберкулеза как-то нарушаются, ей или очень жарко, или очень холодно, палочка мгновенно перестает размножаться и замирает. Т.е. впадает в стадию персистенции, становится устойчивой к действию антибиотиков и антител. Размножается спорадически, следовательно, иммунитет перестает ее распознавать. И однажды, при неблагоприятных обстоятельствах, эта палочка пробуждается, и из состояния персистенции переходит в более агрессивную фазу.

А организм уже привык, что она существует безвредно и миролюбиво, поддерживает минимальный запас антител, и вдруг происходит взрыв. Организм просто не успевает среагировать, количество вырабатываемых им антител оказывается недостаточным. Заболевание может вылиться в локальные формы, а может и затихнуть, если иммунитет, спохватившись, ответит достаточной выработкой антител.

Второй путь защиты микобактерии – лекарственная устойчивость (МЛУ). Это моно- полирезистентность. Кстати, Всемирная организация здравоохранения уже начала приучать общественное сознание к мысли, что совсем скоро планета столкнется с тотальной (абсолютной, экстремальной) лекарственной устойчивостью.

Излечиться, но не выздороветь

- И нам ничего не останется делать, как опять изолировать и прятать больных, - признает Александр Гаврилов. - Лекарственная устойчивость ведет к более частым рецидивам и неблагоприятным результатам лечения. А формируем ее мы с вами. В основе МЛУ лежит процесс искусственной мутации – необратимого изменения генома МБТ под воздействием факторов внешней среды и химических препаратов. Данная мутация наследуются последующими  поколениями.

 Врачи общей лечебной сети формируют устойчивость при нерациональном применении антибактериальной терапии. Такие специалисты легко назначают недообследованному больному антибиотики резерва, беззастенчиво назначаются аминогликозиды - канамицин, амикацин, рифампицин, которые являются препаратами для лечения туберкулёза. И зачастую это даже не ошибка врачей. Они почему-то уверены, что если больному становится легче, то это хорошо. Но болезнь просто «затушевывается», размножение микобактерий замедляется.

Таким образом, диагностика происходит с опозданием на пять и более лет. Такие больные продолжают находиться на учете в общей лечебной сети, а мы получаем запущенные формы с потерей функции органов человека, его трудоспособности, а нередко – и жизни.

Подводя итог данному аспекту, фтизиоуролог акцентирует, что на сегодняшний день фтизиатрическая служба сталкивается с туберкулёзной болезнью, которая по развитию, клиническому течению и морфологической картине разительно отличается от туберкулёза прошлого.

- Сегодня, если мы говорим о мочеполовом туберкулезе, важно для запоминания, что сначала поражается почка, - говорит Александр Альбертович. - Лишь позже – мочеточник и мочевой пузырь. Изолированного поражения последних не бывает без поражения почки. Это лишний раз свидетельствует, что, прежде всего, страдает именно почка.

Характерным для туберкулёза также является то, что заживление процесса всегда происходит через рубцевание. Такой исход в целом благоприятен, однако при мочеполовом туберкулезе мы имеем шанс получить так называемое желательное рубцевание в нежелательном месте, что будет препятствовать  нормальному оттоку мочи, семенной жидкости, секретов половых желез при формировании рубцовых сужений в мочеточнике, выводных протоках половых органов. Как результат – прогрессирующее снижение функции органа, а то и его анатомическая гибель.

- Излечить туберкулез можно, но выздоровление, как правило, не наступает, - делает довольно парадоксальный вывод эксперт. – Это разные вещи. Другими словами, активной фазы заболевания уже может не быть, а пациент остается глубоким инвалидом из-за последствий, таких как посттуберкулезный пиелонефрит, рубцовое сморщивание мочевого пузыря, хроническая почечная недостаточность, и т.д. Поэтому наша задача – распознать нефротуберкулез желательно на ранней стадии, когда возможно излечение без серьезных остаточных явлений. При этом мы рассчитываем на помощь врачей общей лечебной сети, преимущественно урологов и гинекологов.

Классификаций туберкулеза мочеполовой системы по разным критериям (по локализации, по форме, по степени деструкции, по фазе воспаления) очень много. Среди форм полового туберкулёза, например, у мужчин выделяют туберкулёзный эпидидимит,  туберкулёзный орхоэпидидимит, туберкулёз предстательной железы, туберкулёз семенных пузырьков, и даже туберкулёз полового члена.

Возьмем для примера туберкулез придатков яичка (эпидидимит). Симптомы: боль в области мошонки и промежности, увеличение органов мошонки, покраснение и отек кожи мошонки, дизурия. При острой форме (преимущественной у молодых)  заболевание практически не отличается от неспецифического острого эпидидимита.При хронической форме характеризуется медленным, вялым течением. Заболевание начинается незаметно для больного, увеличением в размерах придатка яичка без болевого синдрома.

Шесть «китов» диагностики

Диагностика мочеполовоготуберкулеза включает туберкулинодиагностику (реакция Манту, диаскинтест), клинико-лабораторную диагностику (ПЦР в РВ, бактериоскопия), микробиологическую диагностику (bactec, посев на твердые питательные среды), радиологические методы  (обзорная и экскреторная урография; ретроградная  пиелоуретерография, компьютерная томография), морфологические исследования, терапию exjuvantibus I и II типа(пробное лечение) и провокационные пробы.

- При этом будет не лишним уточнить, что получает широкое распространение биопсия простаты, которая показана  при инфильтративном туберкулезе, - акцентирует Александр Гаврилов. - Данный вид исследования подтверждает диагноз в случае обнаружения специфических патоморфологических признаков или активного параспецифического воспаления при наличии других данных, свидетельствующих за туберкулез.

Клиническая картина течения мочеполового туберкулёза не имеет каких-то специфичных только для него, так называемых патогномоничных признаков и отличается полиморфизмом. Не имеется параллелизма между степенью поражения органа и общим состоянием больных и их жалобами. Пациент даже с выраженным деструктивным туберкулёзным процессом в том или ином органе мочеполовой системы может удовлетворительно себя чувствовать и годами мириться с жалобами.

По сути, для деструктивных форм нефротуберкулеза характерна одна субъективная жалоба – постоянная тупая ноющая боль в области поясницы. Среднестатистически это обычно  женщина средних лет, держащаяся руками за поясницу. Чаще всего такая боль возникает вследствие увеличения объема почки и растяжения фиброзной ткани.

Важно помнить, что туберкулез мочеполовой системы по-прежнему возможен без субъективных проявлений.

Обобщая всё вышесказанное, становится понятным, что диагностикавнелегочных форм туберкулёза ( например, мочеполового) довольно трудоёмкий процесс. Поэтому мы не требуем от врачей общей лечебной сети выявлять туберкулёз, а просим хотя-бы вовремя его заподозрить и направить пациента к специалисту.

К XI съезду РОУ

- Существует резолюция к XI съезду Российского общества урологов, где сказано, что туберкулезу мочеполовой системы следует уделять особое внимание в связи с изменением клинической картины заболевания и свойств возбудителя, что затрудняет своевременную диагностику и адекватную терапию, - подчеркнул Александр Гаврилов. - Съезд рекомендует рассматривать любой случай активного воспаления органов МПС как воспаление потенциально туберкулезной этиологии, и проводить соответствующую диагностику (исследование осадка мочи, секрета простаты и эякулята на МБТ). А также воздержаться от назначения  антибактериальных препаратов, влияющих на рост микобактерии туберкулеза, до выполнения соответствующих исследований.

Никогда нельзя забывать о группах риска по мочеполовому туберкулёзу. Это хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хронический цистит, приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия неясной этиологии, аномалия развития почек и мочевых путей, хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно 2-х сторонний процесс, свищевые формы, хронический простатит, атипичные формы пояснично-крестцового радикулита, дизурические расстройства неясной этиологии.

И последнее –  возможности современной медицины позволяют диагностировать любые формы туберкулёза. Важно только, чтобы потенциальный пациент своевременно попал на приём к специалисту.

Ранее по теме:

09.10.2015 г. Генетические особенности штаммов Mycobacterium tuberculosis

08.10.2015 г. Рентгенология как важное звено современной фтизиатрии 

14.08.2015 г. Многопрофильный диспансер курортного типа

20.06.2015 г. Наталья Полякова: Врачи находят у нас свое призвание, а пациенты – вторую семью  

24.04.2015 г. Фтизиатрической службе Приморья есть, куда стремиться (ФОТО)

31.03.2015 г. Питание больных туберкулезом в Приморье переводят на аутсорсинг

13.03.2015 г. В Приморском тубдиспансере ситуацию с питанием взяли под контроль

16.02.2015 г. Приморским фтизиатрам предписано оптимизировать социальную работу с пациентами

14.02.2015 г. Смертность от туберкулеза в России планируется снизить в десять раз

13.02.2015 г. Во Владивостоке начала свою работу всероссийская научно-практическая конференция по фтизиатрии

05.02.2015 г. Ведущие российские фтизиатры соберутся во Владивостоке

27.01.2015 г. Победившие страх

14.01.2015 г. Отделение дневного стационара Приморского тубдиспансера увеличено на 30 коек