Сводя к минимуму риск младенческой смертности

Доступность и качество оказываемой населению медицинской помощи – фундамент, на котором должно держаться здравоохранение любого региона, область приложения совместных усилий руководителей медучреждений, врачей и чиновников. Это основные механизмы реализации конституционного права гражданина на охрану здоровья и получение медпомощи. В ГБУЗ «Приморский краевой перинатальный центр» данные понятия – не теоретические основы деятельности, а принципиальные и практические критерии, которыми руководствуется каждый специалист ЛПУ в своей ежедневной работе.

Необходимо понимать, что перинатальный центр является учреждением здравоохранения третьего уровня, т. е. высшего уровня в системе родовспоможения. Основная специализация ПКПЦ – это роды высокого перинатального риска: преждевременные, роды при многоплодии, других осложнениях беременности, а также – выхаживание недоношенных малышей, в том числе с экстремально низкой массой тела (менее 1 000 гр. при рождении).

 

 

- В СМИ довольно давно, активно и широко дискутируется вопрос о качестве и доступности оказания медицинской помощи. Это ключевые и взаимосвязанные понятия, основа основ здравоохранения – без доступности не будет качества, без качества – доступности. Доступность включает в себя  в т.ч. своевременность оказания медицинской помощи. Именно поэтому в Приморском крае по каждому медицинскому профилю (акушерство и гинекология, неонатология и т. д.) разработаны и утверждены листы маршрутизации пациентов. Наш центр специализируется на оказании помощи при родах высокого перинатального риска, как правило, это преждевременные роды на сроках беременности от 22 до 34 недель, - рассказал корр. портала VladMedicina.ru заместитель главного врача ГБУЗ «Приморский краевой перинатальный центр» Дмитрий Пилипушка.

 

Такие новорожденные наиболее уязвимы в плане младенческой смертности и последующей детской заболеваемости, инвалидизации. Поэтому маршрутизация будущих мам, которым угрожают преждевременные роды, нацелена на безотлагательную доставку их в профильное медучреждение. Решение о необходимости перевода беременной в перинатальный центр принимает врач акушер-гинеколог на месте, если необходима консультация, он без проблем связывается с нами, мы обсуждаем сложившуюся ситуацию, принимаем совместное решение о транспортировке беременной в ПКПЦ. В случае особой экстренности доставка пациентки осуществляется силами вертолетов санавиации. Количество случаев использования воздушной «скорой» с каждым годом увеличивается.

В центре, в зависимости от клинической ситуации, степени перинатального риска мы стараемся либо пролонгировать беременность до жизнеспособности плода, либо принимаем решение о необходимости родоразрешения. В этом случае ребенок попадает в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, где созданы все необходимые условия для успешного выхаживания таких малюток.

 

 

Как подчеркивает Дмитрий Валентинович, одна из основный задач коллектива центра – это снижение младенческой смертности в Приморском крае, которая осуществляется в том числе за счет транспортировки беременных группы высокого перинатального риска «на себя», в ПКПЦ. Снижение младенческой смертности - это главная цель, поставленная перед подобными учреждениями на уровне правительства и Минздрава РФ.

 

Необходимо отметить, что за три года работы перинатального центра достигнуты действительно существенные и вызывающие особую гордость результаты. Так, после ввода в эксплуатацию перинатального центра к 2016 году показатель младенческой смертности Приморье снизился в два раза – с 12 до 6,2 промиллей. На сегодняшний день он варьирует между 5,8 и 6,2 промиллями.

 

В настоящее время перед здравоохранением края стоит задача довести процент преждевременно родоразрешенных в перинатальном центре женщин до 75-80% от общего количества преждевременных родов в крае. Крайне важно, чтобы преждевременные роды, особенно до 34 недель беременности, осуществлялись именно в перинатальном центре, где качество оказания акушерской и неонатологической помощи соответствует мировым стандартам и, следовательно, прогноз для жизни и здоровья недоношенного ребенка будет выше. Транспортировка уже рожденного раньше времени малыша в краевой центр, какой бы бережной она не была, значительно снижает шансы на его выживание. Рационально выстроенная маршрутизация призвана обеспечить госпитализацию пациента в учреждение родовспоможения того уровня, которому соответствуют факторы акушерского риска конкретного пациента.

 

 

- Отлаженная маршрутизация – это только первый этап на пути снижения младенческой заболеваемости и смертности, мы также возлагаем большие надежды на программу мониторинга беременных в Приморском крае, - акцентирует зам. главного врача. - Регион у нас обширный, сопоставимый с небольшим европейским государством по территории, но не по качеству дорог, отдаленных районов много, задействовать вертолеты возможно не в каждом случае, поэтому транспортировка может занимать несколько часов. А течение преждевременных родов зачастую происходит очень быстро. При этом роженицу должны успеть доставить в наш центр до момента родоразрешения, чтобы начать оказывать медицинскую помощь недоношенному новорожденному с первых минут после рождения.

Это, прежде всего, вопрос о своевременности перевода пациентки с угрожающими или начавшимися преждевременными родами в наш центр. Необходимость в этом определяется качеством выявления таких факторов  на местах. Для раннего выявления женщин группы высокого перинатального риска в крае с декабря 2017 года реализуется региональный проект сплошного акушерского мониторинга беременных, который станет информационной средой взаимоодействия перинатального центра с медицинскими учреждениями Приморья, работающими в сфере родовспоможения и осуществляющими наблюдение за беременными женщинами. Эта программа предусматривает поэтапное вовлечение в проект всех ЛПУ края, работающих по профилю «акушерство и гинекология», начиная с организаций здравоохранения первичного звена (женские консультации, ФАПы) до учреждений родовспоможения. Координатором системы дистанционного мониторинга является перинатальный центр. Программа позволит в режиме реального времени оказывать консультативную помощь учреждениям края, взаимодействовать с медицинскими организациями по вопросам перевода пациенток, дистанционно осуществлять динамический контроль над качеством ведения беременных на местах.

 

Суть проекта заключается в том, что медицинская информация по каждой женщине, ожидающей рождения ребенка, вносится в компьютерную программу «Мониторинг беременных», начиная с первой явки в женскую консультацию для постановки на диспансерный учет вплоть до родоразрешения. Информация по каждой беременной женщине онлайн аккумулируется в центре дистанционного акушерского мониторинга перинатального центра в виде общего банка медицинского электронного документооборота. Программа автоматически на основании заложенных в нее стандартных принципов акушерской угрозометрии выявляет беременных группы высокого и среднего рисков по акушерским осложнениям. Врач перинатального центра, являющийся куратором III (высшего) уровня, анализирует факторы риска у беременных, следит за соблюдением стандартов и порядков оказания медицинской помощи беременным на местах. При необходимости интерактивно дает рекомендации, поручения врачам на местах, в том числе управляет потоками госпитализации пациенток в центр.

 

Другими словами, программа как раз позволит на ранних этапах выявить рожениц группы высокого риска и своевременно их госпитализировать в перинатальный центр. Естественно, в этом случае шансы на выживаемость ребенка будут значительно выше – как я уже говорил, условия для выхаживания детей с низкой и экстремально низкой массой тела у нас оптимальные.

Конечным ожидаемым результатом всех вышесказанных мероприятий должно быть дальнейшее снижение показателей материнской и младенческой смертности на территории Приморского края.

 

В настоящее время обучение работе с программой прошли акушеры-гинекологи учреждений родовспоможения края, стартовала опытная эксплуатация системы, с декабря 2017 года начнется поэтапное включение региональных ЛПУ в рабочую эксплуатацию, и с начала 2018 года система «Мониторинг беременных Приморья» должна выйти на рабочие обороты.

 

- Существует также достаточное количество женщин с угрозами по преждевременным родам или другим акушерским осложнениям, которым на данный момент не требуется круглосуточная стационарная помощь. Например, это пациентки с недостаточностью шейки матки – много рожавшие, с многоплодной беременностью, с предлежанием плаценты и др. Проживать они могут в самых отдаленных районах края, а квалифицированная медицинская помощь этой категории женщин может потребоваться незамедлительно. И здесь речь, конечно, идет уже не о часах, а о минутах. Для них целесообразно наблюдение где-то поблизости от перинатального центра. В этих целях приказом департамента здравоохранения с 1 сентября 2016 года в роддомах №1 и №4 организованы койки сестринского ухода. Женщины там находятся под наблюдением специалистов, в случае необходимости им оказывается квалифицированная медицинская помощь, а при наступлении родов они оперативно доставляются в перинатальный центр, - поясняет Дмитрий Пилипушка. – Гораздо быстрее и проще доставить роженицу в черте города, чем, к примеру, везти ее из Яковлевского района.

 

Представлены основные, имеющиеся на данный момент в наших руках, рычаги повышения доступности и качества оказания медицинской помощи будущим приморским мамам в стационаре перинатального центра. Несколько слов необходимо добавить про доступность и качество оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе. Не секрет, что основными бедами работы поликлиник и женских консультаций являются очереди у регистратуры, невозможность дозвониться, трудности при записи на прием к врачу. Есть ли выход. Выход есть, и он, как водится, там, где вход. По порядку.

 

Напомню, в крае принят проект «Развитие информационных технологий в здравоохранении Приморского края на 2017-2021 г.г.». Он включает в себя, помимо программы мониторинга беременных, создание сервиса дистанционной записи к врачу на базе единого регионального call-центра. В свою очередь, до конца 2018 года все женские консультации будут оснащены инфоматами и программой единой регистратуры. Благодаря данным нововведениям, женщина сможет записаться на прием к нужному специалисту в любом звене в удобные для нее день и время, причем без очередей. Это, несомненно, сделает амбулаторную помощь еще более доступной и качественной.

 

Помимо этого, исключительно с целью повышения доступности и своевременности оказания медицинской помощи в женской консультации, главным врачом центра Татьяной Курлеевой инициированы следующие организационные мероприятия:

1. Повышение эффективности работы регистратуры за счет создания call-центра, запись пациентов только через WEB-регистратуру.

Сюда же относится консультации пациентов за день до приема, чтобы выяснить цель визита. Выясненный заранее повод обращения позволит оптимизировать маршрутизацию пациента: в доврачебный кабинет, к дежурному врачу, просто выписать справку или взять направление и т. д. К функционалу работы регистратуры также можно отнести организацию поста или кабинета централизованной выписки медицинских документов. Имеется в виду рутинная работа по выдаче справок, направлений на обследование, льготных рецептов, внесения данных в обменные карты, вплоть до внесения данных результатов обследования беременных в информационную систему «Мониторинг беременных». Это существенно сэкономит время врачей.

2. Организация работы доврачебного кабинета.

 

Не секрет, что сегодня большую часть времени приема врача занимают медицинские услуги, не требующие врачебной квалификации. Например, различные измерения, документарная работа, направления на исследования и др. Поэтому длительность врачебного приема увеличена, а эффективность снижена. Суть нововведения в том, что квалифицированный средний медицинский персонал должен выводиться за рамки приема врача. Все пациенты после записи через WEB-регистратуру (или по телефону, при личном обращении) сразу будут направляться в доврачебный кабинет, в том числе с целью первичной сортировки в зависимости от повода обращения. Совсем небольшая часть людей с острыми состояниями, их, как правило, не более 5%, должны направляться к дежурному врачу. С остальными пациентами, не нуждающимися в приеме доктора в день обращения, будет работать только акушерка доврачебного кабинета.

 

Например, акушерка доврачебного кабинета при взятии беременной на диспансерный учет (перед посещением врача) может собрать первичный анамнез, провести основные измерения (артериальное давление, рост, вес, размеры таза), оформить индивидуальную карту пациентки, выписать направления на исследования и консультации специалистов согласно стандарту. И только после этого беременная направляется на прием к специалисту. В этом случае врач сразу будет иметь более целостную картину состояния здоровья женщины. На приеме гинекологических пациентов акушерка доврачебного кабинета может взять влагалищные мазки на атипические клетки и флору, выписать направления на УЗИ молочных желез или органов малого таза, маммографию, флюорографию. После получения результатов исследований и внесения их в карту пациентка идет на прием к врачу.

 

Доктор, имея комплексную картину с учетом данных доврачебного кабинета и уже имеющихся результатов обследования, сможет сразу назначить лечение. Колоссальная экономия врачебного времени. Доктор сможет заниматься непосредственно своей основной работой – лечебной. Кратность визита к специалисту одного пациента должна сократиться, а «пропускная способность» врача - увеличиться. Соответственно, повысится доступность медицинской помощи.

3. Организация приема дежурного врача необходима, чтобы «забрать на себя» категории пациентов, нуждающихся во врачебном осмотре непосредственно при обращении.

 

Это, прежде всего, экстренные пациенты, льготные категории граждан, люди, выписанные из стационаров на долечивание, женщины с нежелательной беременностью. Таких пациентов, как правило, не более 5% от общего потока, поэтому дежурный врач при наличии свободного времени может принимать в день обращения других пациентов, помогая тем самым другим врачам.

 

Такие «мелочи», как удобная навигация по учреждению, достаточное количество сидячих мест, наличие мониторов с информационными роликами в холлах для ожидания, также имеют большое значение для комфорта пациентов.

 

Существенно отметить, что выше перечисленные – это именно организационные мероприятия, то есть не требующие дополнительного вложения средств. Их итогом должно стать повышение удовлетворенности женского населения оказываемой медицинской услугой, повышение комфорта при посещении учреждения. В этом весь смысл задуманного.

 

В настоящее время проводится работа по повышению профессиональной компетенции среднего медицинского персонала, включая обучение алгоритмам общения с пациентами с целью выработки готовности вести самостоятельный прием и консультирование.

 

Кстати, инициативу приморских властей о необходимости регулярных встреч руководителей организаций здравоохранения с населением, которую недавно озвучил вице-губернатор края Павел Серебряков, первой подхватила руководитель ГБУЗ «ПКПЦ» Татьяна Курлеева.

 

- Наша новая просветительская программа «Час с главным врачом» направлена на информирование о деятельности перинатального центра, повышение доступности и качества медицинской помощи, - отметила Татьяна Юрьевна. – Хотя заведующие отделениями и я лично регулярно проводим встречи с населением. Участники таких мероприятий могут задать все интересующие их вопросы и получить на них исчерпывающие ответы. Подобные встречи мы планируем проводить регулярно с учетом пожеланий наших любимых пациенток. Также каждый желающий может также задать нам интересующие вопросы через раздел «Вопрос-Ответ» на нашем сайте.

 

Первый «Час с главным врачом» прошел 10 ноября 2017 г. и перерос почти в двухчасовую беседу. Собравшиеся смогли узнать, как осуществляется госпитализация в перинатальный центр, какие для этого необходимы документы, а также об оказываемой медицинской помощи женщинам и детям, семьям, планирующим появление малышей, проводимых скринингах и лабораторных исследованиях, работе женской консультации, детской поликлинике и многом другом.

 

- Встреча прошла в формате живого общения, - делится главный врач. - Конференц-зал был полон, и дискуссия получилась действительно интересной, информативной и насыщенной. По своему опыту знаю, что беременную женщину после 30-ти недель не интересует ничего, кроме заботы об успешных родах и мыслей о будущем малыше.

 

Татьяна Курлеева два часа подробно и обстоятельно отвечала на вопросы будущих мам, которых интересовало буквально все – что нужно брать на роды, как попасть в перинатальный центр, как правильно питаться, и т.д., вплоть до акушерской тактики ведения и родоразрешения в конкретных случаях. Самый злободневный вопрос – почему иногда трудно лечь в ЛПУ на дородовую госпитализацию?

 

- Пользуясь случаем, объясню еще раз – мы являемся учреждением третьего уровня, которое специализируется на оказании медицинской помощи беременным женщинам, входящим в группу повышенного риска по акушерским или перинатальным осложнениям, - поясняет Татьяна Юрьевна. - Отделение патологии беременности у нас рассчитано на 60 коек и, как правило, всегда заполнено. Если мы на дородовую госпитализацию будем принимать беременных с нормально протекающей беременностью, то квалифицированную медицинскую помощь просто не получат те, кто в ней действительно нуждается. Наш центр создавался для пациенток с преждевременными родами, акушерскими осложнениями, а также для выхаживания недоношенных детей. Хотя при экстренной госпитализации на роды со схватками, мы не отказываем никому, что прописано в программе госгарантий.

 

За три года с момента открытия перинатального центра во Владивостоке здесь принято более 8,5 тысяч родов, 15% из них - преждевременные. 1 500 маленьких пациентов, рожденных в ПКПЦ, прошли через отделение детской реанимации, из них – 1 350 недоношенные дети (90%). При помощи современных технологий в центре лечатся преждевременно рожденные малыши с поражениями центральной нервной системы, мышечным гипертонусом, синдромом угнетения.

 

Врачи перинатального центра успешно принимают роды с конфликтными беременностями, с патологическими изменениями со стороны плода и соматическими заболеваниями со стороны матери. В структуру ЛПУ попадают женщины в высокой степени риска – количество операций кесарева сечения достигает почти 40%. 

 

На днях работа Приморского краевого перинатального центра получила высокое признание на всероссийском уровне. Женская консультация медицинского учреждения во Владивостоке признана лучшей в стране по критерию сохранения беременности у женщин, обратившихся за направлением на аборт. Диплом конкурса «Святость материнства» главному врачу ПКПЦ Татьяне Курлеевой торжественно вручили в Москве24 ноября 2017 г.