Валерий Посвалюк: «Не дайте превратить себя в клиента»
Врач-офтальмолог «Приморского центра микрохирургии глаза» (Владивосток, ул. Борисенко, 100е) Валерий Посвалюк в ходе интернет-конференции «Новое качество зрения и жизни» на портале «Владмедицина» подробно осветил технологию лазерной коррекции зрения. Помимо этого Валерий Дмитриевич рассказал, почему врачи-офтальмологи носят очки и почему за хорошим зрением необязательно выезжать в другие регионы и другие страны.
- Правда ли, что лазерная коррекция зрения совершенно безопасна и ее можно проводить практически любому человеку без исключения. И есть ли у операции противопоказания?
- Эксимерлазерная коррекция предназначена для людей с нарушениями зрения, которые устали использовать очки и контактные линзы или по каким-то причинам не могут это делать. Также встречается профессиональная необходимость в лазерной коррекции: у военных, железнодорожников, работающих на высоте, спортсменов.
Эти операции нельзя делать детям до 18 лет, потому что до этого возраста глазное яблоко еще продолжает развиваться. Второе важное условие - чтобы у пациента была стабильная рефракция (острота зрения) в течение последних 1,5-2 лет. Абсолютным противопоказанием для лазерной коррекции является прогрессирующая близорукость. В этом случае результат операции будет временный.
Противопоказанием для лазерной коррекции могут служить и глазные заболевания (глаукома, катаракта, острые и хронические воспалительные заболевания, кератоконус, дистрофия роговицы), а так же патология сетчатки. Негативно отражается на роговице глаза и долгое ношение контактных линз. В этом случае нужно провести реабилитационные мероприятия, подготовив глаза к будущей операции. Окончательное решение о возможности проведения лазерной коррекции зрения может принимать только врач после всесторонней диагностики зрения.
- Чем отличаются друг от друга методы лазерной коррекции? Какой из них предпочтительнее?
- К двум основным методам эксимерлазерной коррекции относятся ФРК (фоторефракционная кератэктомия) и ЛАСИК (лазерный интрастромальный кератомелез). Остальные - РЭИК, ЛАСЭК, Эпи-ЛАСИК, супер ЛАСИК - только разновидности этих методов.
Учитывая ритм современной жизни, большинство пациентов выбирают ЛАСИК. В отличие от ФРК зрительные функции после операции этим методом восстанавливаются очень быстро, а реабилитационный период - короткий и безболезненный. Но если есть противопоказания для проведения операции по методу ЛАСИК, достойной альтернативой является операция по методике ФРК. Но в любом случае выбор технологии проведения операции осуществляется только после всестороннего офтальмологического обследования.
- Какие процедуры обязательно должно включать в себя специальное офтальмологическое обследование перед операцией?
- Их достаточно много, но все вместе они займут не больше двух часов. Авторефрактометрия - первое исследование, благодаря которому можно определить степень нарушения зрения.
Следующий этап - визометрия (определение остроты зрения) на аппарате фороптер. Проверяет(ЮТ) остроту зрения правого, левого, затем обоих глаз вместе без коррекции и с оптимальной оптической коррекцией. Затем измеряют внутриглазное давление с помощью пневмотонометра, или по методике Маклакова.
Далее делается кератотопография. С ее помощью врач получает топографическую карту роговицы пациента. Это информативное и абсолютно необходимое исследование. Без него делать эксимерлазерную коррекцию нельзя. Все, что требуется при этом от пациента - в течение пары секунд смотреть в окуляры прибора. Если роговица слишком крутая или, наоборот, слишком плоская, то метод ЛАСИК такому человеку не подходит. Нетипичный рельеф роговицы может быть как врожденным, так и приобретенным - например, после долгого ношения жестких контактных линз. В таком случае человеку достаточно снять линзы и в течение двух месяцев роговица примет свою естественную форму.
Затем проводится УЗИ глазного яблока. Пациент ложится на кушетку, в оба глаза закапывают обезболивающие капли и на поверхность роговицы устанавливается ультразвуковой датчик. С помощью эхобиометрии измеряют длину передне-задней оси глазного яблока, глубину передней камеры, толщину хрусталика. Далее проводится пахиметрия - измерение толщины роговицы. От ее результатов зависит выбор метода коррекции. Если толщина роговицы глаза пациента менее 500 микрон, то метод ЛАСИК ему категорически не подходит ввиду опасности возникновения серьезных послеоперационных осложнений. В таких случаях пациенту рекомендуют второй, не менее эффективный способ лазерной коррекции - ФРК.
Далее пациенту обязательно закапывают капли для расширения зрачков. Проводят авторефрактометрию, в условиях расширенных зрачков. Комплекс обсследований завершается осмотром офтальмохирурга и включает в себя две важных процедуры - биомикроскопию (проверяется состояние переднего отрезка и оптических сред глазного яблока) и офтальмоскопию (детальный осмотр центральных и периферических отделов сетчатки). Только весь комплекс этих исследований может поведать врачу об истинном состоянии органа зрения пациента.
- Какой суммой необходимо располагать, чтобы сделать лазерную коррекцию зрения и предварительную диагностику?
Стоимость диагностического обследования составит: 4500 руб.; стоимость рефракционной операции на один глаз зависит от выбранной технологии и составит: по технологии ФРК - 20000 руб., по технологии ЛАСИК - 25000 руб. И очень важно, что хотелось бы отметить - принимая решение о проведении операции по лазерной коррекции зрения - определяющим должно быть не низкая цена и наличие скидок - мы же не сапоги на один сезон выбираем), а опыт врача, соответствующее оборудование и репутация клиники.
- Как проходит процедура лазерной коррекции?
- Сама процедура занимает в среднем 15-20 минут (оперируют оба глаза). ФРК, как и ЛАСИК, делается под местной анестезией. Перед процедурой пациенту закапывают антибактериальные капли, слабым раствором йода обрабатывается кожа его век и лица (потом эта «краска» будет смыта и человек пойдет домой с нормальным цветом лица). Лицо пациента накрывается стерильной салфеткой с двумя круглыми отверстиями для глаз.
На один глаз (который будет оперироваться), закапав в него обезболивающие капли, накладывается векорасширитель (он не позволит моргать). Далее просят фиксировать взгляд на зеленом огоньке.
При ФРК лучом лазера частично удаляется эпителий и «выпариваются» поверхностные слои в центральной части роговицы, из-за чего изменяется кривизна роговицы и улучшается зрение. Время его воздействия зависит от степени нарушения зрения. Далее в глаз закапывают антибактериальные и противовоспалительные капли и накладывают контактные линзы (в некоторых клиниках - асептическую повязку).
При ЛАСИК «испаряются» не поверхностные слои роговицы, а более глубокие. При этом сначала отделяется и отгибается в виде клапана тончайший наружный слой роговицы с помощью автоматического микрокератома, а лишь затем формируется «корригирующая линза», изменяется профиль роговицы, а клапан помещается на свое место.
После операции ФРК пациенту придется в течение последующих трех дней пережить так называемый роговичный синдром. Его симптомы: боль, резь, сильное слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела в глазу. Облегчить эти ощущения помогут анальгетики (но не более 3-4 таблеток в сутки). Первые 4 дня необходимо 4 раза в день закапывать в глаза препараты, способствующие предотвращению возникновения инфекции и быстрому восстановлению эпителия роговицы. Примерно с 4-го дня после операции с целью сохранения прозрачности роговицы в течение двух- трех месяцев закапывают местные стероидные препараты по убывающей схеме. Острота зрения вдаль после ФРК восстанавливается, до расчетной, в течение 1 месяца.
После операции ЛАСИК практически отсутствует болевой синдром, зрительные функции восстанавливаются достаточно быстро, период послеоперационной реабилитации короткий.
- Нужен ли после операции сопровождающий, чтобы доставить пациента домой?
- Желательно, в день операции прибыть в Центр с сопровождающим, тем, кто вас отвезет домой.
- Есть ли какой-то восстановительный период после коррекции и сколько он длится?
- Восстановительный период есть после любой операции, в том числе и после рефракционной, и зависит не только от типа проведенного рефракционного вмешательства (ЛАСИК, ФРК), но и от исходного состояния глаза. При ЛАСИК это период в среднем составляет до 1 месяца, при ФРК до 3-х месяцев. Время зрительной реабилитации пациента после ЛАСИК значительно короче, чем после ФРК. Это является результатом нескольких факторов, которые взаимно дополняют друг друга в течение всего периода. Один из них - это реакция иммунной системы (ИС) глаза. Во время операции ЛАСИК глаз подвергается хирургическому и лазерному воздействию, но, не смотря на это, реакция ИС выражена менее, чем при операции методом ФРК. Избыточная реакция ИС при ФРК зачастую приводит к формированию различного рода помутнений, которые могут возникать в периоды до полугода после операции и снижать послеоперационный эффект. Риск развития такого рода осложнения не высокий, но его возникновение потребует дополнительного лечения и соответственно более долгой реабилитации.
- Скажите, после операций по технологии ФРК и ЛАСИК есть ли гарантия в том, что пациенту через некоторое время придется снова обращаться к услугам врачей за аналогичными услугами? Как в этом случае ведет себя врач - проговаривает ли он пациенту такую возможность?
- Пациент имеет право получить от врача полную и достоверную информацию. В обязательном порядке, во время консультации, на этапе отбора и подготовки пациента к операции, мы информируем каждого о показаниях, противопоказаниях, о самой операции, а так же о возможных осложнениях! Наш большой практический опыт позволяет быть предельно объективными в данных вопросах и не давать пациенту несбыточных обещаний.
Как я понимаю, речь идет о таких ситуациях, когда после проведения рефракционной операции может возвратиться миопия (гиперметропия, астигматизм)? Ответ не может быть однозначным никогда. Эффект операции может долгое время быть стабильным при условиях: адекватной реакции глаза на проведенное оперативное лечение (любое заболевание организма в раннем послеоперационном периоде может ослабить эффект до 1,0 -1,5 диоптрий), исключить чрезмерную зрительную нагрузку, которая может привести к перестройке зрительного аппарата, либо формированию ложной миопии (лечению поддается медикаментозно), либо растяжению фиброзной оболочки глаза и появлению истинной осевой миопии (в таком случае выписывают только очки и решение вопроса о возможности проведения повторной рефракционной операции не ранее чем через 3 года), необходимо исключить беременность в течение 6 месяцев. В редких случаях происходит регресс эффекта по причине изменения структуры самой роговицы. Этот эффект в последнее время стал изучаться во многих клиниках мира. До операции врач с пациентом должен в обязательно обговаривать эти возможные ситуации. В том числе и возрастные изменения оптического аппарата глаза.
- А есть ли вариант, что обещанный эффект хорошего зрения чуть ли не до конца жизни не сработает?
- Если после рефракционной операции произошел регресс миопии необходимо выяснить причину этого регресса. Вариантов может быть три. Первый - увеличение толщины ткани роговицы в области операции. При ФРК такая ситуация возможна и зрение можно улучшить после предварительного обследования и проведения повторной операции при отсутствии других противопоказаний со стороны глаз и организма в целом. Второй вариант - увеличение длины глаза. В данной ситуации необходимо динамическое наблюдение в течение 2-3 лет, если не было склеропластики необходимо ее сделать. И третья причина - сочетание двух первых факторов: подсадка эффекта за счет усиления оптических свойств роговицы и удлинения передне-задней оси глаза. При отсутствии роста миопии в течение 2-3 лет и предварительной подготовки возможно решение проблемы путем повторной операции. Очень редко после операции ФРК в оптической зоне роговицы возникают помутнения, которые приводят не только к регрессу миопии, но и ухудшению качества зрения, т.е. снижению зрения в очках. Эта ситуация очень сложна. Для практического решения необходимо тщательное обследование. В нашем центре для этого есть все необходимое.
- Есть ли какие-либо ограничения в послеоперационном периоде?
- В течении месяца после операции не рекомендуется посещение бань, саун и бассейнов, ограничить физические и зрительные нагрузок. Рекомендуемая диета в период закапывания раствора дексаметазона: исключить употребление алкоголя, ограничить количество острой и соленой пищи, а так же газированных напитков.
- Выдаете ли вы после операции больничный лист?
- Мы выдаем больничный лист со дня наступления нетрудоспособности, т.е. в день операции. Продолжительность нахождения на больничном зависит от времени зрительной реабилитации, в среднем 2-4 недели.
- Насколько часто меняется технология лазерной коррекции? Как быстро могут устареть те же технологии ФРК и ЛАСИК? Или новое не всегда лучшая альтернатива старому?
- В 1988-м я с группой молодых врачей в Москве осваивали методику ножевой рефракционной хирургии, применяя очень острые кератотомические ножи. В течение 12 лет, получая неплохие результаты, мы думали о том, что методика очень прогрессивна и совершенствованию ее не будет предела. Появление эксимерных лазеров полностью изменило наш подход к решению оптических задач. Это совсем другие физические явления, как по воздействию на ткани глаза, так по ответной реакции, которые требуют всестороннего изучения до сих пор. В мире появился другой тип лазерного воздействия - фемтосекундный. Возможностей у данных лазеров еще больше чем у эксимеров. Единственный их недостаток в дороговизне. В будущем наверняка появится что то новое, но опытный врач может применить и старые методики (более дешевые и менее опасные для глаза пациента, с физической точки зрения) для достижения желаемого результата.
- Лазерная коррекция делается только при близорукости?
- При гиперметропии она тоже эффективна, но только до +6,0 диоптрий.
- При какой максимальной миопии можно делать операцию? Есть ли ограничения при большом минусе?
- Все зависит от толщины роговицы, чем толще роговица, тем больше минусов можно убрать - здесь все индивидуально. Непосредственно сама эксимерлазерная система позволяет коррегировать близорукость до - 14 диоптрий. В случае, когда у пациента высокая степень миопии, и выявлены противопоказания для проведения лазерной коррекции зрения - мы можем предложить коррекцию высокой степени миопии (свыше -16 диоптрий) с помощью имплантации в переднюю камеру факичной линзы AcrySof® CachetTM компании Alcon.
Ограничения в послеоперационном периоде у людей с миопией высокой степени остаются такие- же как и до операции. Несмотря на улучшение зрения у человека размеры глаза остаются прежние, поэтому необходимо исключить тяжелые физические нагрузки, прыжки, резкие наклоны, падения, удары по голове, перегревание на солнце, баня, сауна, алкоголь, табак, обострение хронических заболеваний и т.д., то есть все, что может привести к ухудшению общего здоровья и соответственно глаза.
- Существует ли оптимальный возраст для проведения лазерной коррекции зрения?
- Оптимальный возраст для операции составляет от 18 до 40 лет при миопии, при гиперметропии до 55 лет, при условии отсутствия патологии внутриглазных сред и заболевания человека.
- Можно ли рожать после лазерной коррекции зрения или лучше сделать операцию после родов?
- Рожать можно как до операции, так и после. Важно - рефракционная операция не рекомендуется за 6 месяцев до планируемой беременности и может проводиться не ранее, чем через 6 месяцев после прекращения кормления грудью, так как изменения гормонального фона влияет на процессы заживления операционного поля. Сама рефракционная операция не влияет на протекание беременности и не влияет и на способ родоразрешения. Если со стороны сетчатки нет патологических изменений, рожать можно естественным образом при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем.
- Как часто надо посещать офтальмолога и следить за зрением?
- При наличии миопии окулиста необходимо посещать 1 раз в год. Для определения возможности проведения рефракционной операции необходимо знать условия её проведения. Каждый глаз уникален по своему строению и оптической топографии. Поэтому при наличии желания сделать операцию необходимо пройти полное обследование глаз, по времени займет около 2-х часов.
- Ряд ваших врачей ходят в очках. Почему ваши специалисты не делают операцию? Попали в группу с противопоказаниями?
- Прежде всего, любая рефракционная операция делается по желанию пациента. Если человек не хочет делать операцию, его никто не заставит лечь на операционный стол. Так же существуют определенные показания и противопоказания к проведению рефракционных операций. А очки у врачей (в группе «счастливчиков» директор, главный врач Центра и я) - это признак пресбиопических изменений, ухудшения зрения вблизи и как следствие плюсовые очки. И буквально 6 марта 2012 года нами была проведена операция по технологии ФРК с целью исправления близорукости одному из наших сотрудников.
- Насколько вы уступаете зарубежным клиникам?
- Только в течение последней недели марта в нашем Центре побывали представители двух европейских и одной компании из США, а так же коллеги из клиник России (Иркутск, Красноярск) - их впечатления о Центре, нашей работе и результатах - только самые благоприятные. То, что они увидели во Владивостоке, они не всегда видят у себя "дома".
Действительно, сегодня достаточно большое количество пациентов выезжают на лечение за границу, в том числе и в Южную Корею за оказанием медицинской помощи. Я бы не стал утверждать, что именно Корея является мировым лидером по объемам и качеству офтальмологии, здесь признанными лидерами, бесспорно, являются США, ряд стран Европы и как бы это не оказалось странным - Россия. Применительно к Владивостоку и тем конкурентным преимуществам, которыми могут воспользоваться жители Владивостока по российским ценам - во-первых, это уровень и современность диагностического и операционного оборудования, которыми сегодня располагает наш центр, во вторых, буду несколько не скромным, то количество, проведенным лично мною и моими коллегами, рефракционных операций, в третьих - пациент уезжая в Корею на лечение, в основном, ориентируется на рекламу и мнение достаточно не большого количества пациентов, лично там побывавших - а мы рядом, и как мне кажется, то мнение которое сложит пациент в результате личного общения с доктором, глядя ему в глаза, в полной мере отразятся на информированности пациента перед проведением любой медицинской манипуляции, для принятия взвешенного решения, и, как правило, после любого медицинского вмешательства, всегда есть период наблюдения, важный в плане выявления возможных осложнений в послеоперационном периоде. В конечном итоге - выбор всегда остается только за пациентом. И главное не дайте превратить себя в клиента.
Сайт "Приморского центра микрохиругии глаза"
Имеются противопоказания. Необходима консультация врача.
Ранее по теме
От авторефрактометрии до офтальмоскопии
Новый метод лечения глаукомы успешно освоен и внедрен приморскими офтальмологами
Лазерная коррекция зрения: Показания и противопоказания
В «Приморском центре микрохирургии глаза» проведена уникальная операция
Новая установка превзошла все ожидания врачей «Приморского центра микрохирургии глаза»