Когда главное – оправдать доверие людей
К счастью, в сознании людей уже произошел принципиальный системный перелом, и они перестали воспринимать СМО как просто пункт выдачи медицинских полисов. Сегодня страховые организации превратились в эффективный и действующий инструмент повышения доступности и качества медпомощи. За этим стоит колоссальная многоуровневая работа страховых представителей, требующая от них полной самоотдачи, высочайшей квалификации, максимальной ответственности и искреннего участия в судьбе пациентов. И уже десятки тысяч приморских жителей на собственном опыте убедились, что любое обращение в филиал «Владивостокский» страховой компании «Спасские ворота-М» гарантирует обратную связь и благополучное решение возникшей проблемы. Это главное в работе администрации и специалистов СМО, которые всегда стоят на страже интересов застрахованных лиц, доверившим им самое дорогое – заботу о своем здоровье.
Специалисты с «боевым» прошлым
Как подчеркивает директор филиала «Владивостокский» страховой компании «Спасские ворота-М» Наталья Петрухина, основная функция СМО сегодня – грамотное информирование и полноценное сопровождение граждан при оказании им медицинской помощи в системе госгарантий. А уровень специалистов, на плечи которых ложится ее непосредственное выполнение, во всех смыслах высокий и достойный. Это не просто грамотные квалифицированные врачи, а неравнодушные люди, делающих свою работу с душой и на совесть.
- Все наши страховые представители третьего уровня – доктора с серьезным опытом и регалиями, - обращает внимание Наталья Анатольевна. – Это уровень главных врачей ЛПУ и заместителей по медицинской части, прошедших дополнительную подготовку по психологии. И работают они не ради галочки в отчете, а искренне хотят помочь любому обратившемуся за защитой своих прав человеку, решить его проблему всеми доступными способами. Мы не случайно приглашаем в свой штат специалистов подобного ранга и с таким богатым «боевым» прошлым – у них есть личные связи и серьезные возможности, чтобы справиться с поставленной задачей максимально быстро и успешно. Они способны одним звонком решить вопрос, на который при других обстоятельствах было бы потрачено несколько дней. Таким образом, все жалобы и обращения обрабатываются у нас оперативно, без бюрократических проволочек.
По словам начальника отдела защиты прав застрахованных лиц Ирины Кельдюшевой, если за 2019 г. в СМО поступило 2 979 устных и письменных обращений, то только за 9 месяцев текущего года их было уже 5 593. Соответственно, прирост составил 53%. Конечно, на увеличение потока жалоб прогнозируемо повлияла ситуация с пандемией новой коронавирусной инфекции, но прежде всего данные цифры наглядно свидетельствуют о том, что люди все больше доверяют страховым организациям, видят в них реальный механизм решения возникающих при лечении в стационарах и поликлиниках проблем.
Рука помощи от СМО
- Мы сопровождаем своих застрахованных на всех этапах оказания им медицинской помощи, - рассказала корр. портала VladMedicina.ru Ирина Константиновна. – Приведу один из недавних характерных примеров: к нам обратился пожилой мужчина, который был несогласен с тактикой лечения в одной из больниц. Он просил о консультации в медучреждении более высокого уровня, и мы обеспечили прием у профильных специалистов в медцентре ДВФУ, провели все необходимые экспертизы. Желание людей проконсультироваться в федеральных учреждениях понятно, и это большой труд – договориться с ними, обеспечить все организационные моменты. Другая история - обратилась лежачая женщина, которой в поликлинике долго не могли поставить диагноз. Мы договорились, чтобы все нужные анализы, включая ЭКГ, ей сделали на дому, а затем госпитализировали в больницу, и держим ситуацию под контролем, отслеживаем ее состояние. Это и называется полноценным сопровождением застрахованных, когда поверенный берет на себя ответственность за здоровье пациента на всех этапах диагностики и лечения. У нас не было ситуации, когда мы в случае нарушения права граждан на бесплатную и качественную медицинскую помощь, кому-то не помогли. Телефоны у нас не умолкают, звонки с утра до вечера, не поднимая головы, принимают несколько специалистов, все данные абонента записываются, каждое обращение фиксируется и досконально разбирается.
Эксперт страховой компании уточняет, что из общего числа обращений 5 523 подавались в устной форме. Одна из самых частых причин – ситуация с COVID-19, которая продемонстрировала очевидный кадровый дефицит, в некоторых случаях доходящий до катастрофичных значений. На врачей ложится огромная нагрузка, к примеру, в одной из медицинских организаций первичного звена Владивостока остался один терапевт на всю поликлинику, а в другой - 260 ковидных больных обслуживают всего три доктора. В такой критической ситуации закономерно, что пациенты жалуются на задержки осмотров и недостаток внимания со стороны персонала.
- Мы в каждом случае связываемся напрямую с администрацией ЛПУ, прежде всего, с начмедами, - отмечает Ирина Кельдюшева. – Им всем спасибо и низкий поклон – они реагируют мгновенно, выдают всю информацию о пациенте, направляют к нему докторов. Но еще раз повторю – это происходит не по вине врачей, а по причине их отсутствия, на оставшихся специалистов падает непомерное бремя, и они работают на грани человеческих возможностей. Еще одна распространенная причина для жалоб – люди не могут записаться на прием или вызвать врача на дом. Дело в том, что операторы единого call-центра, на который завязано все первичное звено Владивостока, находятся в Самаре. Один наш застрахованный неоднократно вызывал доктора – ему каждый раз подтверждали услугу, но никто не приходил. Я даже сама звонила туда, вызывала врача для нашего заболевшего сотрудника, сообщила, что звонок от специалиста страховой компании, оставила контактные данные и вызвала врача на дом сотруднику – и снова с нулевым результатом. И когда я вышла на заместителя главного врача этой поликлиники, оказалось, что никто никаких обращений им из call-центра не передавал. По каким причинам, мне неизвестно, но факт остается фактом, и это серьезная проблема, которую необходимо решать на более высоком уровне.
Достаточно много обращений поступает от пациентов, которые столкнулись с невозможностью пройти МРТ. Сегодня трудности с данным видом исследования действительно есть, возникли большие задержки, мы активно и плодотворно работаем с фондом ОМС, чтобы выделить необходимые объемы частным клиникам. Бывают жалобы и по поводу необоснованного взимания платы за услуги, входящие в территориальную программу госгарантий. Могу привести случай, когда к нам обратилась мама ребенка, которому врач предварительно диагностировал кишечную инфекцию, при этот она заплатила за консультацию. Полис у них был, правда сфотографированный на телефон, но это не является препятствием. В результате мы добились возврата денег, администрация МО написала объяснительную. Такая же проблема время от времени возникает с проведением УЗИ, но, к счастью, подобные случаи довольно редки, эта порочная практика уходит в прошлое. Также все меньше жалоб поступает в связи с нарушением норм этики и деонтологии – персонал лечебных учреждений объективно стал более вежливым и приветливым.
На страже качества медпомощи
Что касается письменных обращений, то с начала года их поступило 70, из них 51 жалоба, причем 30% - обоснованных. Большинство связано с неудовлетворенностью населения качеством оказываемой медицинской помощи. Вот очередной показательный пример – женщина жаловалась на кашель и боли в грудной клетке. Ей три года подряд делали флюорографию, которая не показывала никакой патологии, а когда она перешла в другую поликлинику, то первая же рентгенограмма выявила рак легких уже в запущенной стадии. Пациентку дообследовали и в течении короткого периода удалили легкое, она оформила инвалидность. Специалисты филиала «Владивостокский» страховой компании «Спасские ворота-М» провели ряд экспертиз и совещаний, в том числе в самом лечебном учреждении, получили объяснительные от врачей, т.е. ошибка была доказана и задокументирована, но утраченное здоровье женщине уже не вернешь.
- До сих пор не все жители знают, что у них есть возможность пожаловаться, позвонить в свою страховую компанию и попросить о помощи, - говорит Наталья Петрухина. – В частности, есть установленные сроки ожидания госпитализации в стационар, которые далеко не всегда соблюдаются. Также при проверках мы регулярно сталкиваемся с несоблюдением времени нахождения на койке. Возьмем довольно часто встречающийся пример – госпитализацию при инсульте. Согласно мировым клиническим рекомендациям, срок пребывания в стационаре не может быть меньше двух недель, даже если пациент чувствует себя хорошо – ему требуется динамическое наблюдение, на 14-й день делается КТ головного мозга, чтобы избежать серьезных осложнений. А наших пациентов иногда спокойно выписывают на седьмой день, причем оплата ЛПУ идет за полный пролеченный случай – в клинико-статистических группах предусмотрено 30-дневное пребывание на койке, и деньги поступают за весь этот период. Но суды здесь, как правило, на нашей стороне.
Если не будет такого инструмента контроля, как СМО, это приведет к фатальным катастрофичным последствиям для здоровья и жизни людей. У нас масштабный раздел работы занимают экспертизы качества, и когда говорят, что мы зарабатываем на них огромные деньги, мне становится смешно и грустно. Вот один только факт: за 2019 год по всем экспертизам у нас было сформировано на ведение дел 2 млн рублей собственных средств, а на оплату труда экспертов мы потратили больше 6 млн. Все наши специалисты прекрасно понимают растерянность и напряжение застрахованного, столкнувшегося с проблемой, мы никогда не обрываем разговор, в каком бы эмоциональном состоянии не находился человек на другом конце провода. Хотя есть профессиональные жалобщики, которым важна сама возможность испортить настроение специалистам и добиться каких-то санкций. У нас была женщина, которая несколько лет писала жалобы, что ей незаконно удалили 38 (!) зубов. Мы все заинтересованы в том, чтобы обращение не дошло до суда, осталось на этапе устного заявления. Это существенно сокращает срок решения проблемы, позволяет избежать бюрократических проволочек, снижает нагрузку на нас и медицинские организации.
В любом случае выданный приморскими жителями кредит доверия в филиале «Владивостокский» страховой компании «Спасские ворота-М» оправдывают в полной мере. И лучшее тому подтверждение – сотни благодарностей от признательных пациентов, которые получили здесь реальную помощь. Главное, что все больше жителей Приморья пользуются этим эффективным инструментом защиты и восстановления своих пациентских прав, а СМО становится для них ответственным проводником и лоцманом в сфере страховой медицины. Причем на таком уровне профессиональных компетенций и взаимодействия с лечебными учреждениями, что речь идет уже о системном подходе к улучшению качества и доступности медицинской помощи.