СМО как инструмент повышения качества онкопомощи
Борьба с раком в Приморье действительно вышла на новый уровень, и в системе контроля над оказанием специализированной помощи онкобольным ключевым звеном выступают страховые медицинские компании. Так, специалисты филиала «Владивостокский» СК «Спасские ворота-М» с 2019 года проводят медико-экономическую экспертизу 100% случаев выполнения химиотерапии, в том числе с применением дорогостоящих таргетных препаратов. Также постоянно проводится выборочная углубленная экспертиза качества данного метода противоопухолевого лечения. В результате этой колоссальной работы онкологическая помощь в регионе уверенно приближается к мировым стандартам, а профильные медорганизации стараются оказывать ее более упорядоченно, ответственно и эффективно. При этом основная функция страховой организации – не карательно-надзорная, а контролирующая, призванная сделать химиотерапию максимально доступной и качественной для пациентов. Проблемы еще есть, но это неизбежные издержки на местах большого и значимого процесса в русле современных трендов борьбы с ЗНО.
Коллегиальная работа строго по стандартам
Как рассказала корр. портала VladMedicina.ru директор филиала «Владивостокский» страховой компании «Спасские ворота-М» Наталья Петрухина, государством выделяются беспрецедентные средства на современное лечение онкологических заболеваний, в частности, проведение химиотерапии в рамках системы ОМС с использованием высоких технологий и дорогих лекарств нового поколения. И сегодня можно с уверенностью говорить о том, что уровень гарантированной государством профильной помощи часто не уступает аналогичному лечению в зарубежных клиниках. Но есть принципиальное отличие – там за те же схемы терапии потребуют баснословной оплаты, не забывая брать деньги за каждую сопутствующую диагностическую процедуру и элементарный уход, между тем как в местных ЛПУ все этапы дорогого специализированного лечения можно пройти бесплатно. Чтобы оно было действительно эффективным, качественным и соответствующим мировым стандартам, специалисты СМО проводят медико-экономические экспертизы оказания медицинской помощи по профилю «Онкология» с применением противоопухолевой терапии, и сегодня проверяется каждый случай оказания данного вида медицинской помощи. Кстати, такие проверки остались обязательными даже в период пандемии COVID-19.
- Все случаи оказанной медицинской помощи подаются на оплату в виде электронных реестров, мы, конечно, имеем возможность сопоставлять и анализировать, в том числе и в сравнении с предыдущим периодом, и если сравнивать с ситуацией прошлого года, то число проведенных химиотерапий растет в геометрической прогрессии, - обращает внимание Наталья Анатольевна. - Что особенно важно, существенно увеличились объемы высокотехнологичной таргетной терапии, которая проводится тяжелым пациентам, и сегодня даже IV стадия рака – не окончательный приговор. Раньше иногда у приморских онкологов не было достаточного опыта ее применения, вследствие чего они не рисковали ее назначать, предпочитая привычные, более дешевые и простые схемы. Но ситуация кардинально изменилась, и в настоящее время применение таргетной химиотерапии происходит по показаниям, соответственно у больных повышается качество жизни, улучшается самочувствие и у многих после проведенного качественного лечения болезнь отступает, люди продолжают жить, работать, радоваться и любить.
Стоимость одного курса такого лечения иногда обходится государству в несколько сотен тысяч рублей за один случай, но, конечно, по итогам проверок всплывают нюансы на уровне человеческого или технического факторов. В страховой компании ежемесячную медико-экономическую экспертизу проводят специально обученные квалифицированные врачи, которые самым тщательным образом проверяют организационный и лечебный порядок выполнения химиотерапии. Когда мы начали эту работу в прошлом году, то столкнулись с целым рядом проблем. Дело в том, что это очень тонкий метод, требующий строгого соблюдения определенных норм и стандартов, начиная с точного расчеты дозы вводимого препарата, исходя из массы тела пациента. У нас все эти параметры забиты в специальную программу, которая в автоматическом режиме выявляет ошибки и несоответствия. Слишком маленькая доза не поможет, а слишком большая усугубит процесс… Но при этом существует очень много нюансов и дополнительных условий, учитывающих состояние здоровья пациента. Мы тоже учимся, консультируемся у местных коллег и сотрудников нашей большой компании в других регионах, постоянно обмениваемся опытом и новыми знаниями, и иногда даже в спорах с врачами медицинских организаций приходим к общей истине, так как всегда открыты для общения и прислушиваемся к грамотному иному мнению, очень часто обращаемся за высококвалифицированными рекомендациями к коллегам в ГУ ТФОМС .
Качественная помощь в интересах пациента
При проверках особое внимание уделяется соблюдению сроков. Если положено введение лекарства в какой-то конкретный период и через установленные промежутки времени, то иное недопустимо. Еще один принципиальный момент – сама схема терапии, включающая строго определенные препараты, их нельзя заменять более дешевыми аналогами. Для получения положительного эффекта необходимо тщательно соблюдать порядок, сроки введения, количество и дозировки препаратов, и неукоснительно исполнять решения консилиума врачей онкодиспансера. При проведении таких сложных процедур пациенту необходимо ставить порт-системы, которые значительно снижают травматичность процедуры, но, к сожалению, эти рекомендации выполняются не всегда. Каждый из данных нюансов четко и недвусмысленно прописан и утвержден в соответствующих стандартах и клинических рекомендациях, по которым сегодня работают все ведущие клиники планеты.
Это мировая практика, результат коллективного многолетнего труда, опыта и наблюдений врачей-онкологов международного уровня из разных стран. СМО не только выявляют допущенные нарушения, но и проводят разъяснительную работу со специалистами лечебных учреждений, коллегиально принимают общие решения. Работа докторов, оказывающих такую помощь, неоценима, многие из них отличные специалисты, переживающие за своих пациентов и несущие на себе огромные нагрузки. Конечно, ошибки иногда допускаются, но по большей части они случайные, нарушений становится гораздо меньше, реально улучшается дисциплина в проведении процедур.
Но результат зависит не только от специалистов СМО и врачей-онкологов, необходима нацеленность на положительный результат и дисциплину при проведении всех этапов химиотерапии и самих пациентов, эффективное лечение невозможно без общих усилий. Специалисты страховой компании со своей стороны всегда проследят за ходом лечения, чтобы не получилось по принципу: не важно, как – главное сделать, и в случае обращения в компанию обязательно помогут пациентам в сложных или конфликтных ситуациях.
Результат такой общей работы уже виден - сегодня и сроки соблюдаются, и расчет массы тела проводится правильно. Химиотерапия не терпит небрежности, халатности и безответственности, от ее точного соблюдения всех ее этапов зависит жизнь пациента. За каждое выявленное нарушение предусмотрены серьезные штрафные санкции, но все же главной своей целью руководство СМО видит не наказание, а переориентацию медицинских организаций на оказание качественной и доступной онкологической помощи в интересах пациента.
Требуются опытные онкологи
Помимо текущей медико-экономической экспертизы, в филиале «Владивостокский» страховой компании «Спасские ворота-М» определенный процент случаев отдается на углубленную экспертизу качества химиотерапии и вообще случаев лечения онкологических заболеваний. Ее проводят высококвалифицированные приглашенные врачи-онкологи, работа которых оплачивается дополнительно за счет средств страховой компании.
- Экспертов качества в Приморье не хватает, а процент проверок неуклонно растет, и мы с удовольствием приглашаем для этой работы опытных квалифицированных онкологов со стажем не менее 10 лет, при этом за счет СМО проводится специализированное обучение- отмечает заместитель директора по медицинским вопросам Виктория Семигласова. - Конечно, ни для кого не секрет, что в любом профессиональном сообществе, и медицинское не исключение, действуют определенные нормы врачебной этики и внутрикорпоративного этикета. По моему глубокому убеждению, они превратно понимаются некоторыми докторами, которые полагают оценивать своих коллег делом нетактичным и некорректным. Но ведь речь идет о жизни и здоровье наших соотечественников, в числе пациентов онкодиспансера могут в любой момент оказаться наши родные и близкие, от этой участи не застрахован ни один из нас, поэтому я считаю подобное отношение лицемерным и в определенном смысле ханжеским. Тем более по закону врач онкодиспансера не имеет права проверять карту пациента своего же медучреждения, но так как авторитетные маститые специалисты работают именно там, и оттуда же поступает основной объем историй болезни, то получается замкнутый круг. Поэтому наши двери всегда открыты для докторов из других МО и регионов, которые получат возможность дополнительного заработка. Также замечу, что контроль качества медицинской помощи у нас всесторонний и всеобъемлющий, в частности при инспекциях СМО проверяется соответствие летального патологоанатомического диагноза прижизненному, определяется и оценивается объем оказанной помощи, оказанный пациенту до летального исхода, в результате чего можно сделать выводы, все ли было сделано для спасения человека.
Специалисты филиала «Владивостокский» рассказали об еще одной инициативе, направленной на повышение доступности онкологической помощи и своевременное выявление ЗНО на ранних стадиях, прежде всего в первичном звене. В настоящее время в филиале формируется своего рода онкобанк на собственной информационно-методической платформе (программное обеспечение «Ямед», которое хорошо себя показало в работе во всех многочисленных филиалах АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» на территории России ), в котором аккумулируются и анализируются сведения о каждом пациенте, когда-либо обратившемся за профильной помощью и которому поставили код онкологического заболевания. Важно не потерять такого больного, не упустить его из вида – человек по тем или иным причинам может выпасть из поля зрения онкологов, не прийти на повторный прием, не доехать до онкологического диспансера, отправиться на лечение в страны АТР или просто проигнорировать назначения врача. В результате обратная связь безвозвратно теряется. Есть и другой вариант – диагноз может и не подтвердиться, между тем вполне вероятно, что у человека пограничное, предраковое состояние. Поэтому необходимо повышать онконастороженность терапевтов районных поликлиник, обеспечивать четкую преемственность между первичным звеном и онкодиспансером. А одной из мер стимулирования врачей станет денежная премия, которая с начала сентября после запуска диспансеризации будет выплачиваться за каждый случай впервые выявленного ЗНО.
Создание такой схемы статистического наблюдения вызвано еще и тем, что часто пациенты с онкологическим диагнозом объяснимо уходят в себя и с трудом идут на контакт. Здесь нельзя недооценивать роль диспансеризации и диспансерного наблюдения. Но приглашения на них должны быть корректными, адресными и персонифицированными. Данные мероприятия призваны не только определять круг лиц, входящих в группу риска, с их последующим регулярным наблюдением, но и продлять жизнь, улучшать ее качество конкретным пациентам.
Каждой жалобе – особое внимание
Отдельный и масштабный пласт деятельности СМО – работа с жалобами и обращениями граждан. Каждый человек, у которого возникли вопросы к качеству и порядку оказываемой ему медицинской помощи по полису ОМС, может и должен обратиться в свою страховую компанию. В филиале «Владивостокский» СК «Спасские ворота-М» гарантируют – ни одна жалоба не останется без внимания и самого тщательного расследования всех обстоятельств инцидента. Всего же, по словам начальника отдела защиты прав застрахованных лиц Ирины Кельдюшевой, за первое полугодие поступило свыше 1 800 обращений, из них 38 письменных жалоб, в том числе и связанных с онкологией.
- В качестве характерного примера могу привести случай, который произошел с одной из приморских жительниц – у нее в прошлом году очень быстро сгорел от рака супруг, - делится Ирина Константиновна. - Мужчина проходил лечение в онкодиспансере, и когда мы по ее жалобе начали расследование этого случая, то выявили целый ряд серьезных нарушений, цепочку причинно-следственных факторов, которые привели к трагедии и которых можно было избежать. Так, мы провели ретроспективный анализ его истории болезни и выяснили, что он несколько лет назад обращался в поликлинику, жаловался на боли, но врачи отнеслись к ним достаточно равнодушно, не отреагировали должным образом, не назначили дополнительные обследования. Более того – он благополучно прошел диспансеризацию, и по ее результатам оказался здоров, хотя у него в анамнезе с 2015 года были уже признаки заболевания. Тут даже не звоночки – колокола били во всю мощь. Пациент за свои деньги прошел МРТ и его положили в стационар, когда сделать уже ничего было нельзя. Вот такие случае нельзя допускать ни в коем случае, и какое наказание бы не понесли виновные, человека уже не вернешь. И эта несчастная женщина от души нас благодарила, что мы выяснили все эти моменты, она не ожидала, что ее жалоба будет рассмотрена так подробно и досконально. Но это не какой-то единичный пример, мы так работаем по каждому обращению. Все нарушения, просчеты и ошибки строго документируются и направляются в приморский минздрав, территориальный фонд ОМС и региональный Росздравнадзор. При этом в последнее время мы стали очень тесно и эффективно взаимодействовать со следственным комитетом.
В любом случае сегодняшнюю роль СМО в системе оказания онкологической помощи населению трудно переоценить. Медико-экономическая экспертиза проводимых химиотерапий является реальным инструментом повышения их качества и доступности, это не отвлеченная формальная функция, а конкретный раздел работы, объективное и наглядное свидетельство важности этого направления, своего рода линейка, которой можно измерить все необходимые параметры и показатели в каждом отдельном случае. А еще данная деятельность, конечно же, дисциплинирует медорганизации. Это, в конце концов, и работа на имидж региона, повышение его привлекательности в качестве центра въездного медицинского туризма.
Нагрузка на специалистов страховой компании бывает просто колоссальная, многие эксперты, проверяющие карты онкологических больных, работают на предельном уровне нервного напряжения, пропуская чужую боль через себя, особенно при изучении многостраничных томов карт умерших больных. Но и польза здесь очевидная. Поэтому, когда руководитель филиала «Владивостокский» страховой компании «Спасские ворота-М» слышит очередную дискуссию на тему «СМО – лишнее звено в системе здравоохранения», она только грустно улыбается. Здесь нет простора для двойного толкования, поводов, и тем более причин для оправдательных аргументов. Они на поверхности, проверены делом и не нуждаются даже в обсуждении. И ведь экспертизы и отработка жалоб – лишь капля в море, одна из многочисленных функциональных обязанностей коллектива страховой компании, неизменно стоящего на страже защиты прав и интересов застрахованных граждан.
Чтобы получить консультацию страхового представителя АО «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский», необходимо позвонить по круглосуточному бесплатному номеру контакт-центра АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» 273-00-50 или в отдел по защите прав застрахованных по тел. 226-55-52. Кроме того, можно направить письменное обращение по адресу sv-m-v@mail.ru или задать вопрос страховому представителю на сайте.
Адрес компании: 690091. Владивосток. ул. Пологая 66.