Менеджеры здоровья в системе ОМС

Как показывает практика, наши жители недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не знают своих прав, не умеют пользоваться возможностями, которые дают эти права, не знают куда обращаться, если они нарушаются.В 2016 году в системе ОМС произошли изменения в работе с застрахованными лицами. В русле концепции формирования пациентоориентированной системы здравоохранения запущен общенациональный проект по созданию института страховых представителей. 

Разобраться, кто такие страховые представители, поможет, в частности, информационный видеоролик, подготовленный Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.Согласно реализуемой концепции в СМО также создана трехуровневая система страховых поверенных для реализации эффективного механизма обеспечения прав граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи.

Грамотная защита на всех уровнях

Как поясняет директор филиала «Владивостокский» Страховой группы «Спасские ворота-М» Наталья Петрухина, страховые представители первого уровня – сотрудники контакт-центра - начали свою работу с июля 2016 года. Они по устным обращениям граждан предоставляют информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера. Страховые представители первого уровня обеспечивают информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, проводят телефонные опросы граждан и уточняют, насколько своевременно медицинская организация исполняет мероприятия по привлечению населения к прохождению диспансеризации и медосмотров. Они также выясняют причины отказов от них и опрашивают застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи в ЛПУ.

Страховые представители второго уровня – сотрудники СМО - подключились к работе с января 2017 года. Их функционал заключается в привлечении застрахованных жителей к прохождению профилактических мероприятий, организации информирования граждан об их проведении, ведении учета и мониторинге результатов. Эти специалисты работают с непосредственными обращениями застрахованных лиц, в том числе с жалобами.

Страховые представители третьего уровня - эксперты качества медицинской помощи страховой медицинской организации - включились в проект с января 2018 года. Их деятельность направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при оказании медпомощи. Они организуют проведение тематических опросов, мониторинг своевременности и соблюдения профильности госпитализации граждан в плановом порядке. Страховой представитель третьего уровня также ведет информационную работу о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях формирования у застрахованных лиц приверженности к здоровому образу жизни и сохранению здоровья.

- Страховые представители всех уровней призваны эффективно решать проблемы застрахованных лиц, - обращает внимание руководитель СМО. - В первую очередь за счет того, что они обладают комплексом знаний о том, как права пациентов должны реализовываться. Человек о своих пациентских правах имеет очень общие представления, поэтому они часто нарушаются, навязываются платные медицинские услуги, не назначаются и не проводятся необходимые диагностические обследования, создаются очереди в поликлиниках или увеличивается время ожидания вызова врачей скорой медицинской помощи, и т.д. 

Именно страховой представитель может аргументировано, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения и находить оптимальное, отвечающее интересам гражданина решение. За каждым застрахованным жителем закрепляется свой страховой представитель, найти его можно непосредственно в офисе страховой компании или позвонив по номерам телефонов, указанным на полисе ОМС. Непосредственно пообщаться со специалистом можно также в определенные часы в самих лечебных учреждениях.

Памятка для застрахованных

В каких случаях необходимо обращаться к своему страховому представителю?

Это следует делать обязательно, если:

• отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

• предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и расходные материалы, необходимые для лечения, а также какие-либо медицинские услуги, диагностические исследования и анализы.
  

• при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом.

• у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала, порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Какие вопросы больше всего волнуют тех, кто обращается за помощью к страховым представителям?

Наиболее часто застрахованные задают вопросы по следующим темам:

• о качестве медицинской помощи;

• об услугах, входящих в программу государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи;

• о правомерности взимания денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС;

• об организации работы медицинских организаций;

• о выборе лечебного учреждения;

• о правомерности отказа пациенту в оказании медицинской помощи по программе ОМС.

Каким образом можно получить консультацию страхового представителя АО «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский»?

Все очень просто. Достаточно позвонить по круглосуточному бесплатному номеру контакт-центра АО Страховая Группа Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» 

8 (423) 273-00-50 или в отдел по защите прав застрахованных по тел. 8 (423) 226-55-52. 

Кроме того, можно оставить письменное обращение или задать вопрос страховому представителю по адресу:sv-m-v@mail.ru. 

Адрес компании: 690091. Владивосток. ул. Пологая 66.