Ваш универсальный помощник и гид в системе ОМС

Далеко не каждый человек, пришедший в поликлинику, осведомлен, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания, порядке получения медпомощи или о своих правах в сфере обязательного медицинского страхования. Многим недостает знаний законодательной базы и нормативных актов о том, каким образом можно их защитить в системе ОМС. Поэтому каждый застрахованный гражданин, у которого есть вопросы о разных аспектах бесплатного медицинского обслуживания, может обратиться к страховым представителям. Институт страховых представителей появился в сфере ОМС в июле 2016 года. 

О показателях его работы и роли в системе оказания медицинской помощи, в интервью порталу VladMedicina.ru рассказала директор филиала «Владивостокский» Страховой группы «Спасские ворота-М» Наталья Петрухина.

- Наталья Анатольевна, для чего нужны страховые представители и какова их роль в системе ОМС?

- Страховые представители – это специалисты страховой компании, обладающие необходимыми знаниями в сфере законодательства для защиты прав застрахованного. Они эффективно взаимодействуют с пациентами, оказывают им правовую поддержку, инициируют и организуют экспертизы качества оказанной медицинской помощи. В перечень обязанностей страхового представителя входит консультирование и помощь в выборе лечебного учреждения, врача, контроль качества медицинской помощи, оказанной в рамках системы ОМС, все вопросы по диспансеризации. Кроме того, страховой представитель на основании письменного заявления человека решает вопрос по возврату денежных средств, если ему противозаконно оказали платную услугу в медучреждении. 

Также специалисты напоминают о прохождении профилактических мероприятий и диспансеризации. То есть страховой представитель - это универсальный помощник того, кто получает медицинскую помощь по полису ОМС.

- Насколько эффективна работа страховых представителей в вашей компании?

- Страховые представители проводят рассмотрение письменных обращений по вопросам качества оказанной медицинской помощи, а также обеспечивают индивидуальное информирование и сопровождение застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации. При обращении гражданина проводят анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и при необходимости помогут в организации оказания медицинской помощи. В частности, все застрахованные с выявленными онкологическими заболеваниями находятся на постоянном индивидуальном сопровождении в страховой компании. 

Стоит отметить, что страховые представители компании «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» - это высококлассные врачи-эксперты высшей категории, кандидаты и доктора медицинских наук, имеющие огромный опыт работы в ЛПУ Приморского края. В настоящее время в компании на сопровождении находятся застрахованные, которые в течение года практически ежедневно получают консультативную и практическую помощь от наших специалистов.

- Можете привести какие-то конкретные примеры?

- Например, пациент Б. возраст 72 года, обратился в страховую медицинскую организацию с жалобами на неудовлетворительное самочувствие после проведенной операции на сердце и просьбой об организации консультации специалистов. Наши представители организовали и провели пять экспертиз качества оказания медицинской помощи, организовали ему консультации врачей - специалистов в медицинском центре федерального уровня - ДВФУ. Представитель нашей компании лично сопровождал пациента и присутствовал на всех консультациях в МЦ. В настоящее время застрахованный гражданин регулярно получает в СМО информационно-консультативную поддержку. 

Также хочу обратить внимание, что работа страхового представителя становится наиболее эффективной, когда в одной компании застрахованы все члены семьи. Тогда он приобретает статус семейного представителя и осуществляет защиту прав всех членов семьи – как взрослых, так и детей.

- В каких случаях необходимо обращаться к своему страховому представителю?

- Это следует делать обязательно, если вам отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации, предлагают оплатить (когда оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и расходные материалы, необходимые для лечения, а также какие-либо медицинские услуги, диагностические исследования и анализы. Также страховой представитель станет незаменимым и грамотным помощником при ознакомлении с медицинской документацией, если у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом. Кроме того, такие специалисты окажут правовую и организационную поддержку в случае возникновения у гражданина претензий к действиям медицинского и иного персонала по поводу порядка и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

 - Как вы оцениваете работу страховых представителей в системе ОМС?

 - На мой взгляд, введение страховых представителей стало одним из ключевых каналов обращения застрахованных граждан за защитой своих прав в системе ОМС. В нашей компании работает отдел по защите прав застрахованных. За 9 месяцев 2019 года общее количество обращений в «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» составило более 2,5 тысяч. При этом большинство обращений поступило в устной форме – через страховых представителей в медицинских организациях и офисах компании, а также посредством звонков в контакт-центр. Еще 66 обращений поступило в письменной форме – через официальный сайт компании и заявления застрахованных. По каждому обращению представители проводят проверку, включая экспертизу качества оказания медицинской помощи. 

При выявлении дефектов страховая компания применяет к ЛПУ финансовые санкции. При этом число обращений увеличилось по сравнению с аналогичным периодом прошлого года – такой показатель свидетельствует, что с введением страховых представителей граждане стали более активно обращаться в СМК для защиты своих прав, это отражает эффективность взаимодействия компании с застрахованными.

- Какие вопросы больше всего волнуют тех, кто обращается за помощью к страховым представителям?

- Их спектр достаточно широкий, люди хотят знать о качестве медицинской помощи, услугах, входящих в программу государственных гарантий, правомерности взимания денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по ОМС. Также их интересуют вопросы, связанные с организацией работы лечебных учреждений, выбором ЛПУ, правомерностью отказа пациенту в оказании медицинской помощи в рамках ОМС.

- Каким образом можно получить консультацию страхового представителя АО «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский»?

- Все очень просто. Достаточно позвонить по круглосуточному бесплатному номеру контакт-центра АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» 273-00-50 или в отдел по защите прав застрахованных по тел. 226-55-52. Кроме того, можно направить письменное обращение по адресу sv-m-v@mail.ru или задать вопрос страховому представителю на сайте. 

Адрес компании: 690091. Владивосток. ул. Пологая 66.