Трезво жить не запретишь
Заведующий отделением социально-медицинской реабилитации Краевого наркологического диспансера Валерий Ковалев не является сторонником либеральных методов в лечении зависимости, исповедует в своем учреждении политику ответственного поведения, при этом стараясь избегать клише, ярлыков и однобоких подходов.
Планерка в отделении начинается ровно в девять утра. Особое внимание – соблюдению «никотинового» режима, о котором речь пойдет ниже. Курение разрешается шесть раз в день в определенное время. Отчет дежурной смены, хозяйственной службы…
Подводят итоги прошедших суток – как сдали текущие зачеты по стадиям заболевания, итогам лечения, насколько успешно пациенты справляются с написанием дневника «Анализ чувств». Также на планерке дают оценку новичкам и их поведению. Ответственные сотрудники отделения докладывают обстановку по конфликтным ситуациям, выполненным нормам работы на разных участках. Кому – замечание, кому – благодарность.
Быт и бытие
Валерий Ковалев использует в своем отделении ведущий метод психотерапии - бихейвиоральную (поведенческую) терапию, что в переводе на обыденный язык означает обучение жизни и принятию больным собственных решений в соответствии с реалиями жизни. А ещё проще -«кнута и пряника», но врачу нравится больше ее смягченный вариант – санкций и вознаграждений.
- Самый главный и успешный мотиватор на лечение –«товарищ с погонами», - любит повторять заведующий отделением. – Я - сторонник ответственного поведения, или системы санкций и вознаграждений. Но и наказание, и поощрение – в разумных пределах, в зависимости от личности человека, его характера, мировоззрения. Не люблю клише и ярлыков.
Кстати, по «весу» благодарности явно «тяжелее» замечаний. Последние, в основном – за явное нарушения заранее оговорённых правил пребывания на программе: самовольная отлучка, пренебрежение распорядком дня, обман и т.д.. А хвалят за хорошую работу, добросовестность. Так, только за один день копилка поощрений пополнилась благодарностью от детско-юношеской спортивной школы, благодарностью за наставничество.
Экскурсия по отделению впечатляет – тренажерный зал, библиотека, комната отдыха, опрятная столовая, «швейная», зал для релаксации с современной теле - видеоаппаратурой, процедурный кабинет со SPA-капсулой, аппаратом «электросон», массажной кроватью Nuga-best. На улице – футбольное поле, цветочные клумбы и парники со свежей зеленью. Жилые комнаты напоминают номера в санатории – чистые, ухоженные, с цветами и бытовой техникой. У многих на тумбочках книги, у кого-то над кроватью – иконы. Ничего лишнего, при этом все есть. Одним словом, уютный налаженный быт людей, видно, что объединенных какой-то общей идеей, одной задачей. По субботам идут психотерапевтические киносеансы, с 21 до 22 в палатах звучит классическая музыка, русская и авторская песня.
Отделение социально-медицинской реабилитации можно смело назвать социально-трудовой коммуной со своей кассой взаимопомощи. Порядок здесь обеспечивает правление пациентов, где есть председатель, завпрод (он получает и выдает продукты, составляет график дежурств на кухне), культорг, организующий спортивные и культурные мероприятия.
Суть реабилитации
Кстати, в отделении нет разделения на нарко и алкозависимых. Отделение полностью открытое, никаких охранников и запоров, можно уйти в любой момент, а вот поступить – это уже сложнее. Обязателен труд и самообслуживание: моем, стираем, варим – все по кругу, независимо от мастерства и опыта.
- Они, наркоманы-алкоголики, «мигрируют», меняют психоактивные вещества, поэтому смысла их разделять специалисты не видят, - объясняет Валерий Иванович. – Главное – пациенты живут в сообществе, где есть свои правила, традиции и трансакции, рычаги воздействия. Они могут быть приятными, а могут – и не очень. Это наше требование – научись жить в реальном мире, а не в своей «сказочной» стране. Многие привыкли «куражиться» в семье, манипулировать другими, шантажировать родных. Здесь это не проходит.
Нулевой этап реабилитационной программы – так называемый карантин: медицинское, психологическое и социальное обследование, изучение правил (Устава), работа с психотерапевтами, начальные занятия. Выполнив все требования, переходят на первый этап, затем - на второй. От способности усвоить, выполнить требования этапа зависит длительность пребывания на каждом из них. Это как в вузе – сдал зачетные нормативы, добро пожаловать на следующий курс. В среднем пациенты находятся в стационаре три месяца, затем «диплом» - выписка. Но есть и те, кто остается на так называемый «стаб-этап», или этап социальной реабилитации.
- Это путь для определенной категории людей, можно сказать, для избранных, - поясняет Валерий Иванович. – Десоциализированных, не имеющих жилья, нуждающихся в восстановлении утраченных документов, приобретении минимальной одежды, зарабатывания денег. Кто-то ждет пароход в рейс. Даже если есть жилье и семья, человек должен вернуться к ней действительно изменившимся, ему должны поверить. И данный этап предъявляет к пациенту более высокие требования. К примеру, полный отказ от курения.
Продолжительность этого этапа шесть и более месяцев. Пациенты здесь живут на полном самообеспечении, работая на сторонних предприятиях. Но при этом выполняют и обязательную нагрузку – дежурят на кухне, в отделении в выходные дни.
Своих не бросают
Как подчеркивает Валерий Ковалев, еще одно преимущество реабилитационной программы – дальнейшее наблюдение пациента после выписки. Основная часть больных проходит трёхмесячный курс терапии и покидает отделение, получая в дальнейшем бесплатную психологическую и социальную поддержку, амбулаторно. На них заполняется амбулаторная карта, они посещают психотерапевтические сеансы. Если дома конфликт или другие неприятности, могут прийти переночевать и даже задержаться на несколько дней. Своих пациентов здесь не бросают.
При этом за дополнительную нагрузку по поддержке и реабилитации сотрудники отделения не получают ни копейки. Приезжали москвичи и неоднократно спрашивали: «Валерий Иванович, а зачем тебе все это надо?».
- На то есть несколько причин, - обычно отвечает он. – Но главная - когда пациент после выписки приходит на занятия, он демонстрирует свою трезвость, является живым примером для остальных. Что также очень важно для меня лично, это не только повышает мою профессиональную самооценку, но вносит позитив в мой общий настрой, повышает эмоциональный фон. Все-таки большинство-то пациентов не выздоравливает и даже не может добиться длительной ремиссии. А когда приходят здоровые и трезвые, я понимаю, что работаю не зря, это предохранительный клапан против эмоционального выгорания.
Люди и судьбы
На вопрос о запомнившихся, интересных пациентах Валерий Иванович на несколько секунд задумывается:
- Лечилась у нас некая Ольга, выгнали ее за нарушение режима, проще говоря – за пьянку. Ее лишили родительских прав, но через какое-то время снова пришла, сама. Пролечилась, осталась на должности социального работника. Нашла здесь разведенного мужчину, и они не просто сожительствовали, а зарегистрировали законный брак. По суду восстановилась в родительских правах, родили второго ребенка. Сейчас у нее все замечательно, живет и работает в Артеме.
Или Ирина, была самой настоящей бродяжкой. Молодая женщина попала в наше отделение на ул.Гоголя с алкогольным психозом. Предложили пройти социальную реабилитацию у нас, и нее тоже было два захода. Первый раз пролечилась, вышла, устроилась работать на Шаморе, кажется, посудницей в какое-то кафе. И в первый же день пригласила наших же пациентов это дело отпраздновать. Понятно, пили они там и гуляли всю ночь. Ее тут же оттуда выгнали, она еще помоталась по рынкам, потом пришла к нам, пролечилась во второй раз. Тоже осталась. Ее мать долго не пускала на порог, не верила излечению, заявляла, что дочери у неё нет. Пациентка очень переживала, жаловалась, что мама ее не может простить и не верит, что она уже долго не пьет. Я сказал: «Ира, не спеши, укрепись в своей трезвости, приоденься, придешь к маме с цветами». Так она вставила зубы, нарядилась – сейчас просто красавица! Вышла замуж, восстановила отношения с матерью.
Была Валентина, тоже бродяжничала, пришла, прошла курс лечения, сначала работала у нас, потом устроилась поварихой в кафе и все меня подкармливала разными вкусностями. Такая была трудолюбивая! Тогда у нас находилось 60 пациентов, а Валя одна на кухне. И картошки на всех начистит, и сварит первое со вторым, и посуду помоет. Сегодня двое на тридцать человек не всегда успевают. "Пахала" на двух или трех работах, очень хотела заработать на жилье. И сумела! Сначала купила полдома в Артеме, потом где-то еще, сейчас живет в собственном доме в селе Кронштадтка Спасского района. Валентина - яркий пример того, что любой может выбиться в люди, если будет очень этого хотеть.
Конечно, попадались и яркие личности среди мужского контингента. Гарик, выходец из южной республики СССР. С тяжелой наркотической и алкогольной зависимостью и с целым букетом всевозможных осложнений. Документы свои сжег по пьянке. Никто не мог подтвердить его личность – семь кругов ада тогда прошли. Через суды, запросы, письма, обращения. В настоящее время человек уже в очень длительной ремиссии, у нас есть все его телефоны, созваниваемся, встречаемся, общаемся.
Как-то мой сосед по лестничной площадке обратился – помоги, сослуживец совсем спился, по канавам валяется. Пролечили, он уехал в Севастополь к сестре и как раз навестил Владивосток после памятного референдума о присоединении Севастополя к России. Конечно, мы на него накинулись, всем хотелось получить информацию из первых рук, было очень интересно, как все это происходило. Он рассказал, что все очень спокойно прошло, они даже казарм не покидали, да и вообще посторонних российских военных не видели. И люди голосовали действительно дружно за Россию, и не под дулами автоматов, как писала иностранная пресса. Отлегло от сердца…
Из пациентов в специалисты
Кстати, каждый пятый сотрудник отделения социально-медицинской реабилитации – его бывший пациент. Елена Демиденко работает здесь шестой год социальным работником.
- История у меня рядовая, обычная, - рассказывает Елена Анатольевна. - Трудная жизненная ситуация, непростые семейные обстоятельства. Начала выпивать, в какой-то момент поняла, что это зашло слишком далеко. Начала рушиться семья, я не могла смотреть в глаза детям. Поняла, что надо как-то выбираться из этой трясины. Приехала подруга, которая была знакома с Валерием Ивановичем, привезла меня сюда, на Успенского. У зависимого человека два пути – либо выплыть и жить дальше, либо утонуть. А мотивационный «крючок» каждый для себя находит сам. Для кого-то это семья и дети, для кого-то - работа или значимое хобби. В первую очередь, человек сам должен выбрать трезвую жизнь, а мы здесь помогаем ему закрепиться и укрепиться в этом стремлении, «зацементировать» его.
В качестве пациента девять месяцев проходила здесь реабилитацию, осталась на «стаб-этап», была председателем правления, потом культорганизатором. Я осталась здесь работать, и это мое осознанное решение. Дополнительно отучилась, получила диплом специалиста по социальной работе. Я сама была пациентом и знаю, насколько в процессе реабилитация важна социальная составляющая. Многие поступают без документов, лишаются квартир, от них отворачиваются родственники. Приходят в буквальном смысле голые. Со второго этапа реабилитации начинается восстановление документов. При этом есть возможность заработать денег на съемное жилье. Весь день работают, ночуют у нас – как в гостинице или общежитии. А для кого-то – и как дома. Кроме того, помогаем всем близлежащим общеобразовательным школам, музыкальной школе, поликлинике. Это шефство, общественная нагрузка - уборка территории, побелка, покраска.
Пациенты у нас постоянно заняты - трудотерапия, походы, посещения музеев, участие в различных городских и краевых мероприятиях, демонстрациях.
Плюсы ЛТП
По мнению Валерия Ковалева, честный и добросовестный труд – залог успешного выздоровления.
- В пух и прах разгромленная ранее система ЛТП имела очевидные плюсы, - считает Валерий Иванович. - Она позволяла если не добиться длительной ремиссии, то реально продлить жизнь. И часть пациентов излечивалась. ЛТП являлись инструментом побуждения пациента к лечению. Во Владивостоке было 420 коек, и на них еще существовала очередь! Система побуждения угрозой отправки в ЛТП привлекала к лечению ещё не опустившихся людей, позволяла своевременно привлечь к лечению ещё не спившихся людей, а в ЛТП попадали в большинстве своём тяжёлые алкоголики. Естественно, высокой результативности от лечения таких больных ожидать трудно. Но были излечившиеся. Главное: реальная угроза попадания в ЛТП побуждала добровольно обращаться за медицинской помощью. В настоящее время суды стали назначать лечение гражданам, совершившим незначительное наркологическое преступление, как альтернативу лишению свободы. Но и здесь не продумано, формально. Если при системе ЛТП ставилась задача пройти лечение и жить трезво, то сейчас достаточно пройти лечение, предъявить правоохранителям об этом справку и всё, ты свободен, можешь пить-колоться, ведь ты решение суда выполнил!
Не могу не коснуться заодно антиалкогольной политики 1985-1987 годов. В 1985 году вышел Указ, именуемый "сухим", который назвать "сухим" можно только с позиции закоренелого алкоголика или лжеца, или просто молодого человека, не знающего ничего об этой проблеме. Сами посудите: на каждого взрослого, включая больных, престарелых, выделялось ежемесячно по 2 талона на водку или вино. Дополнительно выделялись квоты на свадьбы-похороны. В ресторанах алкоголь разрешался, правда, не более 250 мл. на человека, что вполне достаточно для неалкоголика. На мой взгляд, это не только не "сухой", но даже не "полусухой". Перегибы были, как они бывают в любом деле, но не фатальные. Но главная ложь противников этих ограничений в том, что они не упоминают того факта, что ежегодно до этого растущая смертность населения и снижающаяся рождаемость лишь только в 1986 и 1987 году имела позитивную динамику. А ведь именно здоровье людей, а не вырубленные виноградники являются наивысшей ценностью. Затем пошел отказ от этой политики, и всё вернулось на круги своя.
Сегодня же к нам поступают деградированные, десоциализированные личности, у них нет социального прикрытия, которое раньше обеспечивало государство. Половина из них работает на устных договорах. Поэтому в наше время больным выздоравливать намного сложнее, и результативность ниже, чем была при советской власти. Кто сегодня в обществе занимается решением наркологических проблем? Мы – наркологи, немного - социальные службы, немного - Церковь, немного - общественные некоммерческие реабилитационные центры и органы госнаркоконтроля (в части поимки правонарушителей с наркотиками). Это капля в море, общественная система не работает, фактически нет работы участковых полицейских. Государство пустило эту работу на самотёк.
Валерий Ковалев говорит, что контингент лечится очень разный, сюда попадают люди со всех ступеней социальной лестницы – алкоголь не щадит никого.
- При коммунистах, помню, был у меня командир дивизии, лечилась жена директора Дальневосточного морского пароходства, ходили в пациентах и священники, бывшие значительные политические фигуры, - отмечает врач-нарколог. – Но все-таки большая часть изначально – простые граждане, частично - из маргинальных слоев. Но здесь нужно соотнести их долю в общем населении. Вообще, двоякая получается ситуация. По моим собственным наблюдениям, чем выше у людей уровень образования, тем больше среди них процент обращений за наркологической помощью. Они и сами более самокритичны, и у них более критично настроенное окружение. Все-таки процесс обучения (если диплом не куплен), накладывает высокий уровень ответственности и обязательности. Поэтому, конечно, очень важно, пока человек не опустился, вовремя мотивировать его на лечение.
Кстати, отдельный блок нашей реабилитационной программы – формирование или восстановление ранее утраченных навыков здорового образа жизни, хобби, увлечений. У нас есть компьютерный класс, библиотека, спортивная база, аудио-видео аппаратура, мы ходим в походы, в том числе, зимой на лыжах. Я с юности увлекаюсь спортивным туризмом, спортивным ориентированием и до сих пор сам хожу, путешествую.
Табачок врозь
А восемь лет назад в отделении началась реализация программы противодействия табачной зависимости. Причем, главная причина - не очевидный вред курения для легких, сосудов и других органов, а как необходимая составляющая программы наркологического выздоровления. "Курение – это вид сильной наркологической зависимости, на которую обычно закрывают глаза, - подчеркивает Валерий Иванович. – Может быть, мы излишне строги и ортодоксально настроены, но это действительно так. Если меня работяга спрашивает, как бросить пить, ему отвечаю: «А ты сможешь бросить курить?». Он недоумевает - причем здесь сигареты? А зависимость – она и есть зависимость. И мы начали с ней бороться, учитывая, что 95% всех поступающих пациентов являются курильщиками. Были разные подходы и методы – в частности, категорические запреты, но если в отношении наркозависимых есть приказ №500, запрещающий им курение, то к алкозависимым мы до 2013 года его применять мы не имели права.
Для решения любой проблемы нужна команда, ставящая и решающая задачи. В первую очередь, это необходимость единого мнения в самом коллективе. Идею поддержали и начали с себя - у нас было девять курящих сотрудников, шестеро постепенно отказалось от табака, продолжают курить трое, причем все они - бывшие пациенты. Кроме морального стимулировали использовали и материальное – премии бросившим курить в 5000 рублей. Но если закурил снова, будь добр, верни. Отдаешь же всегда свои, это стало очень хорошим стимулом и «крючком», особенно для женщин".
Что касается борьбы с курением пациентов, то здесь также бихейвиоральная психотерапия - система санкций и поощрений, но последних больше. В отделении есть примерно 15 преференций для некурящих. К примеру, они могут спать на первом ярусе, избавлены от обязанности мыть туалеты, более свободные правила увольнений и т.д.. Конечно, кто-то пытается обмануть, слукавить, но за это неизбежно наступят санкции, которые заключаются в снятии баллов.
- Закурил – признайся в этом честно, ничего тебе не будет, просто перейдешь в разряд курящих со всеми вытекающими, - подчеркивает нарколог. - А обманул, куришь втихаря, баллы снимаются за ложь, обман. Баллы – это деньги. В увольнение "за красивые глазки" не пустят, а если ты имеешь 18 баллов, то пожалуйста, на полтора суток домой. А баллы можно заработать за работу в личное время, за проявленную инициативу и оказанную помощь, за хороший доклад, за экономию электроэнергии и т.д. Кстати, бросить курить – обязательное условие для тех, кто решил остаться на этапе социальной реабилитации. Закурил на данном этапе – готовься к выписке, оказанного доверия не оправдал. Да, кто-то скажет, что все упрощено, формализовано, но ведь работает!
Проблема личного выбора
По мнению Валерия Ивановича, пациент должен сам встать в ситуацию личного выбора.
- Если я вижу, что ко мне идет мама, а сзади плетется взрослый человек с обреченным видом, то могу с 90-процентной уверенностью утверждать, что здесь он надолго не задержится, - приводит своё наблюдение Валерий Ковалев. – Будет говорить, что наша помощь ему не нужна, что он сам бросит, и т.д.. А если человек целенаправленно идет к нам сам, один, да еще с большой сумкой – то скорее всего останется. Это его решение, его личный выбор. И, кстати, при системе ЛТП у пациента существовала альтернатива, ему говорили: «Или ты пойдешь лечиться добровольно, или мы тебя повезем». И перед ним стояла задача - не формально пройти курс лечения, а научиться жить в трезвости. И выйдя, он никуда не денется – на него заведена карточка, он должен регулярно отмечаться. Если не будет ходить, милиция придет сама.
Когда человек приходит и говорит: «Хочу жить в трезвости», это уже половина успеха. Я обычно спрашиваю новичка – какой ты видишь свою будущую жизнь, какое место в ней будет занимать алкоголь? Поэтому, повторюсь, перед пациентом не стоит задача пройти курс лечения, ему нужно сразу настроиться на дальнейшую жизнь в трезвости, без алкоголя или наркотиков. А суды как раз сегодня постановляют больному только пройти курс лечения. Подчеркиваю: не получение выздоровления, а получение справки о прохождении лечения. Они исполняют решения суда, получают справку, а что дальше? Дальше продолжается их прежняя больная жизнь. Следовательно, закон не работает, он исполняется формально. Как ни крути, все упирается в политику государства.
«Спайс» - не «айс»!
Валерий Ковалев также отмечает опасность распространения синтетических курительных смесей - так называемых спайсов:
- Статистики по ним никакой нет, появились они относительно недавно, но одно могу сказать определенно – результативность лечения зависимости от употребления «спайсов» ниже, так как сила влечения к ним более выражена в сравнении с традиционными опиумными наркотиками. Опасность еще в том, что последствия от их употребления отстрочены и не очевидны. К примеру, с тем же героином все ясно – дорогой, достать трудно, производить тяжело, вызывает сильную ломку, любой его оборот влечет наступление уголовной ответственности. «Спайсы» - более коварный и изощренный враг. Запретили их совсем недавно, при этом постоянно синтезируются новые модификации, сильной физической ломки от них нет, они доступны по цене, их легко получить. Всем этим пользуются. А ведь они вызывают крайне тяжелые психические расстройства, плюс зависимость от них – сумасшедшая, человек просто не может удержаться. Это как бред, галлюцинация, которая всегда с тобой, и сам ты от нее не отделаешься.
И вот какую мысль еще хотел бы донести - родители должны нести ответственность за своих детей, а не делегировать ее вовне, пеняя на бездействие государства, сложившуюся ситуацию, школу, неблагополучное окружения и т.д.. Зависимость начинается с упущений в семье. К половому созреванию ребенок уже хорошо должен понимать "что такое хорошо, а что такое плохо". Если не научили – это вина, в первую очередь, родителей. С 10 лет - табак, с 15 лет – гашиш, с двадцати – тяжелые наркотики, и виноваты в этом все вокруг, кроме самих родителей? Так не бывает…
Ранее по теме:
29.06.2015 г. Иерархия ценностей Валерия Ковалева
22.04.2015 г. В краевом наркодиспансере умело справляются с наплывом водителей