«Авгиевы конюшни» приморской дерматовенерологии
В интервью порталу VladMedicina.ru профессор-консультант КККВД, почетный директор ООО «Профессорская клиника Юцковских» Александр Юцковский рассказал, какие первоочередные задачи сегодня стоят перед профильными специалистами и департаментом здравоохранения Приморского края, насколько успешно лечится сифилис, почему важно регулярно проходить диспансеризацию, какие современные методы диагностики и лечения может предложить современная дерматовенерология, и почему необходимо развивать частную медицину.
Ключевая роль диспансеризации
- Александр Дмитриевич, чем является косметология для дерматовенерологии, какое она занимает в ней место?
- Действительно, у нас в стране дерматовенерология с середины 90-х годов прошлого века расширилась новой специальностью – косметологией. С 1995 года начался буквально бум, проявившейся открытием массы косметологических кабинетов, центров и клиник. И сегодня студенты ни о чем, кроме косметологии и слышать не хотят. Государство отдало это направление на откуп частной медицине, руководствуясь принципом «сначала – здоровье, потом – красота». Наверное, это правильно. Последние тенденции таковы, что косметологическая красота перестает быть уделом только женского населения. Все чаще к услугам специалистов по эстетической медицине прибегают мужчины, а мы поднимаем вопрос о необходимости детской косметологии. Мне очень часто задают вопрос: «С какого возраста нужно начинать заниматься своей кожей?». Девочкам – оптимально с 12 лет. И все-таки с позиций государства косметология – всего лишь коммерческое ответвление дерматовенерологии, поэтому именно последняя лежит в области государственного регулирования.
- Насколько важно сегодня вовремя и регулярно проходить обследование у «кожников»?
- Дело в том, что больным с хроническими дерматозами – псориазом, экземами, атопическими дерматитами – мы не можем оказать действенную помощь, только облегчить их состояние. Радикальных методов терапии этих заболеваний сегодня просто нет. В связи с этим мы постоянно внушаем своим пациентам, что они должны быть под регулярным наблюдением врачей. И здесь я хочу подчеркнуть важнейшую роль обязательной и активной диспансеризации населения. Моя многолетняя практика показывает, что наилучшие результаты достигаются, когда человек прикреплен к одному учреждению, к одному постоянному специалисту. Это дает возможность проследить всю историю заболевания, каждый его этап, с целью оптимальных и адекватных методов лечения. Вот недавний пример – пришел 85-летний мужчина без каких-либо медицинских документов на руках, кроме направления. Совершенно непонятно – кто его наблюдал, когда, по какому поводу. Хорошо, что человек был в твердом уме и трезвой памяти – анамнез восстановили, записали со слов.
- Для лечения кожных заболеваний нахождение в стационаре по-прежнему необходимо?
- Сейчас государство начинает занимать более активную позицию в отношении профилактики и лечения кожных заболеваний. Так, в диспансере мы успешно внедряем стационаро замещающие технологии. Какой смысл пациенту мазать мазь в больнице, если он сам может делать это дома? Тем более, в прежние времена дерматологические средства были откровенно зловонными, и смысл оставления больного в стационаре был. В наши же дни современная фармация проблему «пахучести» решила и необходимость «запирать» человека в больничных стенах отпала. Лечение того же псориаза и других хронических кожных заболеваний в активных стадиях можно проводить при помощи низко интенсивного лазерного излучения, светотерапии. Сейчас есть и аппараты эксимерных лазеров. Пациент приходит два раза в неделю в диспансер, его облучают 20-30 минут, он уходит. Не нужно ни ложиться на больничную койку, ни даже использовать мази.
Под знаком «Венеры»
- Изменился ли подход к диагностике и лечению инфекций, передающихся половым путем?
- В данной ситуации меня больше всего настораживает отношении к этим инфекциям. Смесь неприятия, отвращения, стыда. Есть федеральные и краевые программы по борьбе с туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, гриппом, и т.д. Венерические заболевания постоянно обходят стороной. Если у человека, к примеру, сифилис, на него сразу вешают «ярлык», ставят «клеймо». В советское время вокруг этой категории больных была определенная «кольчуга» - они лечились в закрытых стационарах, были под постоянным и неусыпным наблюдением. В 90-х эта кольчуга упала, и до 1998 года наблюдался просто страшный рост заболеваемости сифилисом. Я помню, тогда на одном из заседаний поднимался вопрос – объявлять ли в крае эпидемию сифилиса и гонореи. Слава богу, воздержались, и с того времени, процесс, конечно, стабилизировался. Да, сегодня можно говорить о стабилизации, но уровня развитых стран мы не достигли. Я недавно вернулся с конференции, которая проходила в Финляндии, так там на всю страну зафиксировано всего пять случаев сифилиса, в Приморье каждый год регистрируется более 1000 новых случаев заболевания.
- Проблема в финансировании или легкомыслии граждан?
- И в том, и в другом. Профилактика и лечение венерических заболеваний – это большие бюджетные деньги. На финансирование фонда ОМС мы пока не переходим, и до 2016 года не перейдем точно. И сегодня социальный статус больных сифилисом такой же, какой был при социализме – бомжи, жители отдаленных сел, которые вообще обычно не ходят по врачам. Итог известный. У нас сейчас лежат в стационаре два таких представителя приморской глубинки – мужчина и женщина с сифилисом нервной системы. Он вообще уже не ходит, происходит отслоение сетчатки, зрительный нерв атрофировался. Она пока на ногах, водит его, но скоро и сама сляжет. К сожалению, перспектив у этих людей уже никаких, и что-либо делать поздно. Это последствия запущенной инфекции, вовремя или недостаточно хорошо пролеченной. В 90-е годы была такая реклама «Одна инъекция – и все уходит». Мы предупреждали, что этого делать нельзя, но кто тогда кого-то слушал? И сегодня мы «собираем камни», пожинаем плоды этого легкомысленного отношения.
- Приморский край в плане заболеваемости сифилисом можно назвать неблагополучным регионом?
- В принципе да. Сифилис нервной системы в Приморье идет в рост, повторюсь, ежегодно регистрируется более 1000 новых случаев, растет и врожденный сифилис. В дальневосточном федеральном округе мы по этим показателям находимся где-то в середине. Самое опасное – если «пропустить» этих детей, они отстают в развитии, и являются не столько заразными для окружающих, сколько страдают сами.
Сифилис – древняя болезнь. Я помню конференции и симпозиумы, на которых заявлялось, что мы должны вступить в 21 век, искоренив эту болезнь. Но если смотреть на вещи трезво, то она будет и 23-м, и 24-м столетии. Хотя по статистическим данным заболеваемость снижается. Так, в 2011 году было 1170 зарегистрированных случаев сифилиса, в 2012-м - 1235, 1069 в прошлом году, и по состоянию на 1 ноября 2014 года – 759 случаев. Кроме того, любое инфекционное заболевание требует критериев излеченности. Исчезновение внешних симптомов не означает, что человек здоров. Ему нужно обязательно сдать контрольные анализы, чтобы на 100% быть уверенным, что инфекция побеждена окончательно. Также идет снижение по заразным кожным заболеваниям, в частности, микроспории, в два раза снизилась заболеваемость чесоткой. При этом наблюдается рост вирусного герпеса, папиломавирусной инфекции. Но этот рост вызван, в первую очередь, улучшением диагностики.
Молодой и молчаливый
- Насколько успешно сегодня лечится сифилис?
- При своевременно поставленном диагнозе сифилис лечится прекрасно и без всяких проблем. Причем совсем необязательно в стационаре. Разработаны методики, которые утверждены Минздравом, они включают амбулаторное лечение, когда человек приходит и получает внутривенные или внутримышечные инфекции. В частности, уже 22 года применяется моя авторская методика прямого эндолимфатического лечения сифилиса, которое занимает всего два дня. Этого вполне достаточно, чтобы человек полностью излечился. По применению этого метода уже вышло три мои монографии, где был подведен итог нашей противосифилисной терапии за прошедшие два десятка лет. При своевременно поставленном диагнозе и полученной терапии – полное излечение сифилиса у 95% пациентов.
Сифилис называют безмолвной, молчаливой болезнью, она длительное время открыто себя не проявляет. Проявления могут быть, но обычно их никто не связывает с этим заболеванием. Какие-то незначительные высыпания, раздражения, покраснения, возникновение которых приписывают бытовым причинам. Люди, ведущие беспорядочную половую жизнь, крайне редко приходят к специалисту проверяться. Кстати, современные лабораторные методы позволяют распознать болезнь на ранних этапах, в скрытом инкубационном периоде, увидеть самостоятельно (а значит, не в полной мере) пролеченную инфекцию. Так что мы и неверных супругов можем выводить на «чистую воду» (смеется).
- Есть ли какие-то возрастные тенденции?
- К сожалению, сифилис резко помолодел. Пациенты идут от 0 до 14, от 15 до 17. Происходит серьезный рост, особенно среди девочек и девушек. Причем это именно приобретенный сифилис, полученный иногда в результате полового насилия, иногда – бытовым путем, при тесном контакте больной матери и дочки. Вообще девочки сегодня взрослеют быстрее своих сверстниц в прошлые времена, стремятся познать интимную сторону жизни раньше. Нас очень беспокоит приобретенный сифилис у детей раннего возраста. Это, как правило, воспитанники детских домов, интернатов.
Кроме сифилиса есть еще одно венерическое заболевание – гонорея, но с этим заболеванием больших проблем нет, так как проявляется оно весьма активно: зудом, жжением, симптомы налицо. Вопрос возникает к резистентности гонококка к антибиотикам. Я недавно был на конференции в Амстердаме, где поднималась данная проблема. Специалисты разводят руками и не знают, что делать. Дерматологи сошлись на том, что необходимо применять сложные сочетанные схемы из нескольких антибиотиков. Конечно, определением чувствительности должны заниматься врачи высокой квалификации, имеющие в своем распоряжении современную оборудованную лабораторию. Дело в том, что чувствительность гонококка во всех регионах разная. В начале 90-х мы первые в России показали и доказали, что во Владивостоке вследствие портового статуса города и близости азиатских морских сообщений возбудитель имеет ряд характерных особенностей.
- Александр Дмитриевич, в последнее время появляются сообщения, что не все дерматовенерологические инфекции нужно лечить…
- И это правда. Возьмем хламидиозы, микоплазмозы, уреаплазмозы, которые начали диагностироваться в 60-х годах прошлого века. И здесь опять же очень важен профессионализм больницы, профессионализм врачей, т.к. есть определенные методы, позволяющие определить, паразит это или нет. Потому что некоторые разновидности этих возбудителей являются совершенно естественной и неотъемлемой частью флоры человека, и лечить их не нужно. И только лабораторные методы исследования позволяют определить их титры, также необходимо учитывать сочетание бактерий. А у нас, особенно в частных клиниках, активно пользуются неграмотностью и доверчивостью людей. Мало того, что там лечат абсолютно безобидные бактерии, проблема шире. Ведь любое венерическое заболевание вызывает семейные скандалы, начинается выяснение отношений, поиск виноватых. В результате какие-то «невинные» микоплазмы, уреаплазмы, к супружеской измене отношения не имеющие, могут и до развода довести. К тому же лечение относительно здоровой флоры антибиотиками крайне негативно на нее влияет, провоцирует грибковую инфекцию, с которой тоже надо бороться. Возникает порочный замкнутый круг.
Возвращаясь к квалификации специалистов, скажу – лично я доверяю только лаборантам диспансера. Они с этими бактериями и инфекциями имеют дело каждый день, постоянно проходят обучение и четко понимают – в каком случае назначать лечение, а когда от него лучше воздержаться. Поэтому мы стараемся ограничить безосновательное и бессмысленное лечение. Особенно это касается женщин, потому что их репродуктивное здоровье оставляет желать лучшего.
Проверка на «вшивость»
- Так называемые «болезни подвалов» сейчас актуальны или это проблемы давно минувших дней?
- Грибковые инфекции и паразитарные поражения – чесотка, вшивость – никуда не делись, не остались в прошлом. Не все у нас живут в чистых квартирах, имеют возможность каждый день принимать горячий душ. Та же вшивость может быть на фоне любого другого заболевания, поэтому, к примеру, человека будут лечить от гриппа, а его нужно положить в инфекционное отделение, чтобы изолировать очаг инфекции. Или грибковая инфекция: микроспория – дети очень часто заражаются от бездомных кошек и собак. Трихофития вроде ушла, но стало подниматься сельское хозяйство, и она вернулась. Сейчас каждый год мы регистрируем 5-6 новых случаев этого заболевания. Переносчиками трихофитии является скот, грызуны, но врачи «за давностью лет» забывают об этом, они заочно исключили ее из своей практики, поэтому начинают теряться в диагностике.
Существуют проблемы природно-очагового характера, к примеру, токсокароз. Так, в Хасанском районе переносчиками стали собаки, которые болели этими токсокарами, или попросту, глистами. А заболели рыбаки, которые ловили рыбу, стоя в песке - токсокары проникли под кожу, под ногтевые пластинки. И им, кстати, тоже не смогли сразу поставить правильный диагноз. 27 и 28 ноября будет проходить общество дерматовенерологов, где мы будем заострять внимание специалистов на этих проблемах.
На стыке семи специальностей
- Дерматовенерологи – обособленная, самостоятельная врачебная специальность или, чтобы правильно поставить диагноз и назначить адекватное лечение необходимо взаимодействовать с другими специалистами?
- На этом аспекте я хочу заострить внимание особо - сейчас в дерматовенерологии крайне важен междисциплинарный подход. Чтобы эффективно диагностировать и лечить кожные и венерические заболевания необходимо активное участие со стороны гинекологов, онкологов, хирургов, невропатологов, терапевтов, инфекционистов и урологов. Эти семь специалистов должны работать с нами в одной тесной связке. Здесь очень важен именно комплексный подход, чтобы оказать пациенту качественную помощь. И эту работу мы тоже стараемся активизировать. С гинекологами связка хорошая, а вот с урологами наладить диалог пока не получается. Они говорят, что дерматовенерологические проблемы их не касаются. Понимаете, мужчины не должны умирать от рака предстательной железы, также как и женщины – от рака шейки матки, эти заболевания успешно лечатся. А у нас умирают. И здесь ответственность урологов – далеко не на последнем месте, поэтому я и настаиваю на комплексном подходе.
- Вы приветствуете развитие и усиление роли частной медицины?
- Действительно, в свое время были довольно серьезные гонения на частную медицину, сейчас эта волна негатива немного схлынула. Но я ее ощутил на себе в полной мере. В 1992 году я открыл первую частную клинику, и получил тогда от всех – и от депздрава, и от медуниверситета. Я хочу донести до общественности следующую мысль – по большому не имеет значение, частная это клиника или государственная. Главную роль играет врач-профессионал. Если он специалист высокой квалификации, то в любом случае окажет необходимую помощь и назначит правильное и эффективное лечение. Если это просто стяжатель, он не имеет права носить звание врача, и такой доктор будет зарабатывать на пациентах, вне зависимости от статуса учреждения. Я всегда говорю своим ученикам и коллегам: беспринципно назначать плату за консультацию, если вы не предлагаете ничего нового. Вы не имеете права брать деньги за услугу, которую «за стенкой» оказывают бесплатно. Да, можно взять небольшую плату за сервис – кожаный диван, плоский телевизор и симпатичную обходительную медсестру. Но это только внешний антураж, а пациент приходит за реальной помощью. И должен получит исчерпывающую информацию о методе лечения, альтернативных вариантах терапии и т.д.
- А как определить, хороший врач тебе попадется или нет?
- Не верьте рекламе в непрофильных СМИ, лучше «сарафанного радио» еще ничего не придумали. А вообще, я бы ввел обязательные профкритерии для персонала частных клиник. По моему убеждению, врачами там могут работать только специалисты, как минимум, с 10-летним стажем и соответствующими рекомендациями.
- Как вы относитесь к резонансной реформе здравоохранения, предусматривающей закрытие части государственных больниц и сокращение врачей?
- Конечно, реформа неоднозначная. В Москве медицинское сообщество всерьез озабочено – чиновники планируют уволить 400-500 специалистов. Однако я считаю, что государство заняло верную позицию в целом. Оно просто не потянет тяжелую ношу бюджетного здравоохранения. За рубежом и хосписы, и лечение детей-инвалидов – компетенция частных клиник. Но там государство предоставляет им много налоговых и иных льгот. Платная медицина действительно необходима, и ее нужно у нас активно развивать. При этом над ней должен мощный, но адекватный контроль со стороны надзорных органов с обязательной независимой экспертизой качества оказанных медуслуг. К сожалению, современные законодательные реалии российского здравоохранения прямо устанавливают презумпцию виновности врача. Он должен доказать, что все сделал правильно, вынужден постоянно защищаться. Необходимо изменить данный подход. Поэтому реформа правильная, но крайне болезненная.
- Какими вы видите перспективы для Краевого кожно-венерологического диспансера?
- Не секрет, что в течение четырех лет диспансер был в загоне. Слава богу, что появился новый грамотный администратор, управленец, который пытается все это хозяйство поднять из руин. Это в буквальном смысле «Авгиевы конюшни», которые он сейчас чистит и разгребает. Задача не из легких, требует колоссальных усилий со стороны главврача Андрея Григорьева лично и всего коллектива учреждения. За свою деятельность на поприще дерматологической службы Приморского края и ДВФО мной была создана добротная школа профессионалов дерматовенерологов и косметологов. Они трудятся успешно во многих регионах России и за рубежом. Некоторые из них вошли и в команду профессионалов действующего руководителя КККВД. И потому перспективы службы на настоящее время оптимистичные. Главное, что главный врач сумел создать и сплотить команду профессионалов-единомышленников, которой по силам вывести приморскую дерматовенерологию на качественно новый уровень и в плане диагностики, и в плане лечения этих специфических болезней, многие из которых социально значимые.
Ранее по теме:
14.11.2014 г. Конференция, посвященная Дню врача дерматовенеролога пройдет во Владивостоке
06.11.2014 г. Александр Юцковский: реформа здравоохранения даст импульс развитию частной медицины
11.09.2014 г. Клиника Юцковских открылась после ремонта