СМО откажутся от слабых ЛПУ
6657
Страховым медицинским компаниям в России планируют разрешить отказываться от работы в рамках ОМС с клиниками, которые оказывают некачественные медуслуги. Определять качество помощи в конкретных медучреждениях предлагается по рейтингу, который должны будут составлять сами же страховщики, пишет «Доктор Питер».
Банк России опубликовал на своем сайте консультативный доклад «Предложения по развитию медицинского страхования в РФ». В нем высказаны идеи по регулированию работы страховых медицинских организаций (СМО), которые ЦБ предлагает обсудить профессиональному и экспертному сообществу. Сообщается, что комментарии и ответы на вопросы, а также предложения и замечания необходимо направлять в Банк России до 17 ноября.
Одно из предложений регулятора касается возможности медицинских страховщиков влиять на работу медучреждений, и в конечном итоге - расторгать с ними договоры на оказание и оплату медпомощи из средств системы ОМС.
В докладе говорится, что страховщики в системе ОМС наделены функциями по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, её оплаты и рассмотрению жалоб застрахованных. Но при этом они не могут выбирать или отказываться от сотрудничества с клиниками, и соответственно влиять на качество медицинских услуг, что возможно в системе ДМС. В Банке России считают, что вариантом решения проблемы может стать система рейтингования организаций здравоохранения - в дополнение к уже существующей независимой оценке качества медицинских услуг пациентами.
Новый рейтинг должен будет основываться на оценке качества, сделанной медстраховщиками, - в частности, учитывать такие параметры, как отсутствие нарушений и недостатков при оказании медпомощи, квалификация специалистов, техническая оснащенность клиник, обоснованные жалобы, анализ сведений об эффективности применения мер воздействия в отношении медорганизации. При этом, как отмечают в Банке России, мнение застрахованных об эффективности оказанной медпомощи тоже должно учитываться при составлении рейтинга - сбор и обработку отзывов пациентов предлагается поручить страховым компаниям.
- Публичная система рейтингования, учитывающая вышеназванные критерии, станет инструментом оценки медицинской организации и позволит застрахованным осознанно выбирать ЛПУ, исходя из объективных параметров качества оказываемых медуслуг и иных показателей, а также будет способствовать выявлению в медицинской организации на ранней стадии проблем, требующих применения мер со стороны уполномоченного органа в сфере здравоохранения, - отмечается в докладе ЦБ.
Если поликлиника или больница не пройдет «рейтингование» и окажется ниже определенной позиции, в банке предлагают разрешить СМО расторгать с ними договоры. Предоставление такого права, по мнению регулятора, позволит медстраховщикам существенно влиять на работу лечебных учреждений «в случаях исчерпания иных мер воздействия ... и отсутствия положительных изменений качества медицинской помощи».
В Банке России даже предусмотрели вариант, когда СМО придется расторгнуть договор с единственной медорганизацией в регионе.
- В качестве одного из вариантов обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи возможно установить, что в случае расторжения договора между СМО и единственной медицинской организацией в регионе оплата медицинских услуг будет осуществляться непосредственно Территориальному фонду обязательного медицинского страхования в порядке, аналогичном порядку осуществления ТФОМС прав и обязанностей СМО при ее отсутствии в регионе. Подобный подход позволит не допустить снижения уровня доступности медицинской помощи и послужит сигналом о необходимости применения мер со стороны уполномоченного органа в сфере здравоохранения по повышению качества услуг, оказываемых медицинской организацией, - сказано в докладе.
Есть в нем и другие предложения по развитию системы медицинского страхования. Так, предлагается изменить порядок допуска страховщиков на рынок ОМС - с уведомительного на разрешительный. Это станет возможным благодаря установлению специальных критериев, которым надо будет соответствовать, - к примеру, наличие минимального количества врачей-экспертов, опыт работы в сфере медицинского страхования, наличие современной IT-инфраструктуры, а также call-центра, обеспечивающего круглосуточную поддержку застрахованных.
Авторы документа анализируют также необходимость создания единой информационной системы, позволяющей вести учет оказанной медицинской помощи, источников ее оплаты, вопросы установления структуры (доли) расходов на ведение дела, получаемых СМО от ТФОМС, а также контроля над их использованием.