Подобрать ключи к душе каждого ребенка

Если оглянуться на последние пять лет и объективно и беспристрастно оценить произошедшие изменения в одной из самых закрытых областей здравоохранения – детской психиатрии, то можно с уверенностью констатировать, что профильная служба в Приморском крае совершила гигантский прорыв вперед. Причем в разных аспектах – от открытия новых значимых отделений и омоложения коллектива до кардинального перелома в общественном сознании в отношении к ней как к карательно-репрессивному органу. Какие ключевые события произошли в плане оптимизации и совершенствования специализированной помощи маленьким пациентам с самыми разными душевными недугами, в интервью порталу VladMedicina.ru рассказала главный врач ГБУЗ «Краевая клиническая детская психиатрическая больница» Анастасия Горохова.

 

 

 

- С 2014 года значительно омолодился кадровый состав нашей больницы – пришли четыре врача-ординатора и пять новых детских клинических психологов. На сегодняшний день 50% докторов имеют высшую и первую квалификационную категорию, таким образом, высокопрофессиональная помощь оказывается именно в разделе детской психиатрии. Я уже неоднократно обращала внимание, что такой специальности официально не существует, при этом во всех приказах Минздрава РФ прописаны должности детского психиатра с соответствующими требованиями – у специалиста должна быть дополнительная профессиональная подготовка в разрезе детской психиатрии. В 2017 году у нас прошел обширный обучающий цикл по психиатрии раннего возраста, на котором присутствовало более 40 врачей со всего Приморья. Это была выездная учеба Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования в составе четырех профессоров под руководством главного детского психотерапевта Минздрава, д.м.н. Юрия Шевченко.

 

Данный цикл дал мощный импульс для понимания того, насколько рано можно распознать проблемы у ребенка. Мы всегда говорим – когда знаешь, куда смотреть, понимаешь, что можешь увидеть. Все наши специалисты в дополнение к обязательному сертификату по психиатрии имеют второй сертификат – по судебной психиатрии, психотерапии. Конечно, определенный дефицит кадров, как и в любом медучреждении, присутствует, но взаимозаменяемость позволяет обеспечивать стабильность и преемственность лечебного процесса. Мы гордимся, что в последние пять лет кадровый состав у нас стабилен, есть другая проблема – грядущие декретные отпуска, но это трудность приятная, временная и решаемая.

 

- Все эти годы больница перевыполняет плановые объемы госзадания, и это при том, что мы сократили койко-день за счет усиления внестационарных видов помощи, с начала этого года произошло перераспределение коечного фонда в сторону расширения дневного стационара, где сегодня 30 из 75 общего количества коек. Маленькие пациенты получают помощь, максимально приближенную и адаптированную под их нужды и потребности, снижающие симптом госпитализации - по типу детского сада. И такой формат работы полностью себя оправдывает. 96-97% всех поступающих за год больных являются первичными. В 2016 году впервые в жизни  переступивших порог стационара было 18%, в 2017-м – 54%, в 2018 г. – 36,6% маленьких пациентов. 

 

 

- В первую очередь она свидетельствует, что за последние пять лет произошел слом стигмации детской психиатрической службы. Такие факторы, как узнаваемость больницы, безопасность нахождения в ней заняли свое место в общественном сознании, социум действительно изменил свое отношение к службе, осознал важность стоящих перед ней задач. Уровень тревоги значительно снизился, уходит в прошлое укоренившееся в советское время представление, что поставить ребенка на психиатрический учет – значит, сломать ему жизнь и лишить каких-либо перспектив. Когда мы говорим о 96% первичных больных за год, а половина из них поступает вообще впервые в жизни – это показатель определенного доверия к качеству оказываемой здесь профильной помощи и к самому факту пребывания детишек в стационаре.

 

 

 

- К сожалению, она является недостаточно реконструируемой, со стороны органов власти укреплению материально-технической базы уделяется неоправданно мало внимания. Этот актуальный вопрос неоднократно поднимался на разных уровнях, и, конечно, мы ждем изменения ситуации к лучшему в текущем и будущем годах. При этом наша больница – единственная за Уралом подобного профиля, к нам приезжают семьи с детьми с Камчатки, Сахалина, Амурской области. Мы разработали перспективную программу развития, которую представляли в Российской академии народного хозяйства и государственной службы при президенте РФ. Там перечислены основания и механизмы для перехода больницы в статус межрегионального детского центра психического здоровья. У нас есть для этого все возможности, кроме собственно помещений.

 

 

- В 2013 году у нас появилось диспансерное отделение, в котором объединились психиатрическое и психотерапевтическое отделения. Сейчас это полноценная амбулаторная служба, оказывающая комплексную лечебно-диагностическую помощь пациентам от рождения до 18 лет, активно участвующую в профилактических осмотрах детей. Следом открылось амбулаторное медико-реабилитационное отделение с акцентом на психиатрию раннего возраста, где профильную помощь получают детки от 1,8 до семи лет, и в половине случаев удается успеть восстановить их до и для учебы в школе. Мы корректируем задержки развития и зачастую «мнимые» расстройства аутистического спектра и другие заболевания, скрывающиеся за симптоматикой РАС. Здесь работают три специалиста – клинический психолог, логопед-дефектолог и олигофренопедагог, которые прошли обучение в ведущих институтах России по дефектологии и клинической психологии. Также заключен договор с ГБОУ ППиМСП «Коррекция», куда наши пациенты после курса лечения уходят на два месяца для прохождения специального коррекционного курса занятий.

 

В целях увеличения объемов внестационарной помощи был организован уже упомянутый мной дневной стационар. Здесь в течение дня малыши проходят физиотерапевтические процедуры, обучаются в игровой форме в сенсорных комнатах, ранообразные формы нейрокоррекции и арттерапии, с ними работают дефектологи, логопеды, психологи. Это маленькие пациенты с аутистическими расстройствами, задержками психоречевого развития, детскими формами шизофрении. И в декабре 2015 году по распоряжению департамента здравоохранения администрации Приморского края мы открыли кризисно-адаптационный центр «Мир ребёнка» с подключением федеральной линии детского телефона доверия. Работа этого подразделения оказалась очень востребована обществом, и не только детьми и родителями, но и учителями, и всеми профессионалами системы профилактики неблагополучия детства. Таким образом, обогатив структуру больницы четырьмя новыми подразделениями, мы можем оказывать весь спектр профильной помощи детям, начиная с самого нежного возраста.

 

 

- Это очень интенсивно развивающееся и востребованное отделение – за последние годы, в основном за счет спонсорских средств, туда приобретено новое оборудование, в частности, уникальный дидактический реабилитационный комплекс - так называемый ящик Петри, игровые материалы. Все три специалиста отделения – клинический психолог, олигофренопедагог и логопед-дефектолог –в прошлом году прошли обучение на кафедре Института коррекционной педагогики у доктора психологических наук, профессора Ольги Никольской по адаптированным программам психокоррекции и педагогической коррекции детей с ментальными нарушениями различной степени тяжести. Таким образом, коррекция проводится на уровне ведущих российских школ с использованием комплексного подхода. Сюда приходят детки не только с серьезными речевыми задержками, но и выявленными на ранней стадии расстройствами аутистического спектра, различными формами задержки психического развития. Крайне важно, что мы начинаем заниматься этими проблемами, когда еще есть запас пластичности мозга, когда зоны роста находятся только в процессе формирования. До 30% детей, которые получают раннюю специализированную помощь, мы выводим в норму к семи годам. Это очень хороший показатель.

 

- Дело в том, что, к большому сожалению, ушла в прошлое комплексная подготовка специалистов, когда мы назывались врачами-психоневрологами. Подготовки такого уровня по детской психиатрии для неврологов сейчас нет. А у них «оседает» до 50% родительских страхов. И если детки с этими нарушениями попадают нам в семилетнем возрасте, то сделать можно очень немного. И когда встает вопрос социализации и требуется справка в школу, то отправляют за ней к психиатру, хотя ребенка все эти годы вели как раз неврологи. В этом плане мы проводим большую просветительскую работу с врачами-интернистами и родителями, которые должны понять, что своими страхами они закрывают будущее для ребенка. Объясняем, что чем раньше малыш попадет к необходимому специалисту, тем выше у него шансы на успешную социализацию.

 

При этом мы не ставим ребенка на психиатрический учет, у него не возникает в дальнейшем проблем с получением водительских прав, поступлением в учебное заведение и реализацией иных гражданских прав. Если ребенок восстановился, психиатрическая служба никаких данных во внешнюю среду не предоставляет – карательной психиатрии как таковой сегодня не существует, она канула в небытие вместе с Советским Союзом. Все наши подразделения расположены в приспособленных зданиях, а уровень помощи такой, что запись к нам идет на два месяца вперед. Пройдя через частные клиники, каких-то отдельных специалистов, родители четко осознают эффективность комплексного подхода к решению проблем с ребенком. И результаты радуют и их, и, конечно, нас.

 

 

- Более чем, это крайне тяжелый и кропотливый труд, специалисты по пять часов проводят в прямом смысле на полу, используя различные методики психокоррекционной работы с детьми. А найти и наладить контакт с ребенком, у которого расстройство аутистического спектра и который даже на маму не реагирует – весьма непростая задача, причем связанная не только с серьезной психологической, но и физической нагрузкой. Дети в своих крайних проявлениях очень сильны физически, и удержать их, обеспечить безопасное пространство действительно бывает тяжело. Это именно специфика работы амбулаторного медико-реабилитационного отделения. Здесь регистрируется свыше трех тысяч посещений ежегодно, при этом почти 90% детей ходят на комплексные занятия.  

 

 

- Данная структура уже получила широкую известность, особенно в системе образования. Мы используем единый системный подход в классификации обращений, причем на федеральную линию 8-800-2000-122 и на местный номер 8 (423) 207-70-75 звонков поступает не меньше, чем на телефон социально-реабилитационного центра для несовершеннолетних «Парус надежды». Хотя так исторически сложилось, что мы являемся третьей линией по подключению к федеральному номеру – сначала идет как раз «Парус надежды», потом коррекционная школа №2, и только затем наш «Мир ребенка». Но все обращения, которые касаются суицидальных настроений, попыток и поведения, работы с законченными случаями самоубийств на территории Приморского края, проходят по линии нашего центра. Мы наладили плотное межведомственное взаимодействие со всеми структурами профилактики, в том числе и с Следственным комитетом. Наши специалисты не оставляют детей и на допросах по сексуальному и физическому насилию в семьях.

 

 

- До половины всех обращений за последний год исходили непосредственно от детей и родителей, остальная часть ранжировалась между направлениями от нашего диспансера, от школ, комиссий и инспекторов по делам несовершеннолетних. Это говорит о том, что центр набрал информационную мощь, он по-настоящему актуален и востребован. Мы не можем участвовать в социальных рекламах и заявлять о себе какими-то дополнительными средствами, кроме как самой эффективной работой.

 

Мы скрупулезно разбираемся в постсуицидальных ситуациях, в частности, работаем с классом, где уже произошла трагедия. У нас значительно увеличилось число очных консультаций – до 40% анонимных звонков на телефон доверия наши специалисты переводят в категорию именных, их них минимум 30% обратившихся приходят на личный прием. Это очень высокий процент по среднероссийским меркам, как правило, в крупных городах их не больше 18%.

 

 

- Конечно, все они прошли специализированное обучение правилам работы консультантами детского телефона доверия, а врачи-психотерапевты дополнительно проучились в Национальном медицинском исследовательском центре психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского по проблемам суицидологи и организации службы при чрезвычайных ситуациях. Когда-то я была награждена грамотой городской администрации «За участие в разоружении бандобразования на территории г. Владивостока». Так что опыт работы с толпой и крупными техногенными катастрофами тоже имеется!

 

До 300 телефонных обращений поступает от родителей и учителей, с которыми также необходимо установить доверительный контакт, специалисты вынуждены отвечать на звонки психически больных взрослых, работают с «зависающими» звонками, при необходимости перенаправляя их в ту или иную профильную службу. Но в любом случае консультативную помощь получает каждый. Всего же за прошлый год поступило 6 312 звонков, из них 876 – от детей, при этом свыше тысячи - очных обращений подростков, находящихся в кризисном состоянии. Родители приводят к нам детей, перенесших сексуальное насилие, буллинг – травлю в школе. В этих ситуациях телефон доверия – как всероссийский, так и краевой – является важнейшей, но только частью работы кризисно-адаптационного центра, который оказывает комплексную экстренную и кризисную психологическую, психиатрическую и медико-социальную помощь детям.

 

 

- Конечно, мы выступали на форумах, посвященных детским проблемам, в Санкт-Петербурге и Москве, и к нашему опыту проявляют искренний и неподдельный интерес, коллеги перенимают уже апробированные нами методики и принципы межведомственного взаимодействия. Также мы проводим лекционные занятия для обширной аудитории педагогических работников, и после них было несколько случаев, когда детям спасли жизнь фактически, учителя смогли распознать и блокировать неблагоприятные факторы, в том числе давление через интернет посредством призывов к суициду. Но я не могу сказать, что это доминантная тенденция. Через нашу службу только за один январь прошло четыре ребенка с попытками самоубийства, причем у них не прослеживалось интернет-зависимости и угроз от соцсетей. Ребенок в силу особенностей детской психологии склонен брать ответственность за проблемы родителей на себя, и это всегда очень опасно. Наша основная группа – дети из внешне благополучных и обеспеченных семей. И все мы являемся заложниками определенной и не всегда правильной культуры воспитания и социальных требований.

 

Когда, к примеру, ребенок падает, ударяется и начинает плакать, проигрывает соревнование – его тут же успокаивают и утешают. Т.е. мы не учим ребенка самостоятельно справляться с кризисом, а пытаемся нивелировать неудачи, снизить эмоциональную напряженность. Нужно обсуждать и разговаривать, воспитывать в детях способность принимать ситуацию такой, какая она есть. В кризисном консультировании есть понятие системы катастроф – мы можем пережить все, кроме собственной смерти. Адекватные отрицательные эмоции должны быть, мы не можем без них полноценно жить, а родители не дают ребенку плакать, расстраиваться, подумать и осмыслить ситуацию. Самый распространенный ответ детей, которые наносят себе повреждения: «Чтобы почувствовать себя живым…». Они за счет физической боли вытесняют эмоциональные страдания, не знают, что делать с негативными чувствами, у них нет соответствующего наработанного навыка. В психотерапии используют серию специальных упражнений для трансформации, перенаправления отрицательной энергии в созидательное русло.

 

 

 

- Их проводит диспансерное отделение в соответствии со всеми приказами Минздрава РФ, и туда в обязательном порядке включен осмотр детским врачом-психиатром. В прошлые периоды мы смотрели детишек с года жизни, в 2018 г. порядок изменился, и сейчас профосмотры проводятся с двухлетнего возраста. Но главное, что при этом специалист может выявлять отклонения на ранних стадиях, это большое благо. Всего же в диспансерное отделение каждый год поступает порядка 30 тысяч обращений, из них с профилактическими целями до 50%. У нас проходят группы здоровья, нейрокоррекционные занятия с разными возрастными группами, ведется тренинговая работа с родителями и детьми. Вся работа проводится с применением современных методик - от арт-терапии, метафорических карт, классической песочной терапии, телесной психотерапии до нашего ноу-хау - нейрогравитационной терапии (в обиходе «люльки»). Также используется денас-терапия, томатис-терапия, работают мануальный терапевт, физиотерапевт, врачи функциональной диагностики.

 

В прошлом году нам подарили целую батарею стандартизированных тестов в бумажном и компьютерном вариантах, поэтому мы на качественно новом уровне проводим  тестирование на профессиональную направленность, психологический, эмоциональный и когнитивный уровень развития ребёнка. И наши заключения легитимны на всей территории России.

 

 

- Примерно треть взрослых, у которых возникают проблемы в семье, с деторождением, страхи, психосоматические расстройства - в детстве пережили насилие, в том числе сексуальное. Впервые мы эту тему подняли еще в детской туберкулезной больнице вместе с профессором Людмилой Николаевной Мотановой, которая всегда  понимала психосоматическую природу туберкулёза и особенности течения заболевания от природы ребёнка, и ее тогдашним руководителем Вячеславом Глушко - именно они отрыли целый пласт работы для меня. И полученный в 1999 году грант дал оценку этой работе в разрезе профилактики и лечения детского туберкулеза. Вещи, казалось бы, на первый взгляд, напрямую между собой не связанные. Но стрессовые ситуации настолько ослабляют иммунитет, что заболевание в первую очередь атакует именно таких детей. И мы не всегда понимаем, что с ними произошло на самом деле, что выступило в роли спускового механизма. На тот момент специализированной психологической помощи маленьким пациентам вообще не оказывалось. Наверно, это был первый грант по этой теме в системе здравоохранения. И много лет я не теряла надежды сделать данную работу системной. Поэтому когда я смотрю в глаза маленького испуганного ребенка, перенесшего сексуальное насилие, я прекрасно понимаю, что от того, насколько я сумею ему помочь, зависит, засохнет его родовая ветка, или все-таки она сможет плодоносить в будущем. Это колоссальная ответственность.

 

 

- Однозначно, и очень часто наши коллеги – педиатры, иммунологи-аллергологи удивляются: как только к лечению подключается детский психиатр, дела идут на поправку. Специалист начинает работать с вызреванием нейронных структур, с нейрогуморальной составляющей иммунитета, и в результате уходит бронхиальная астма, псориаз. У длительно и часто болеющих детей после серии консультативных приемов у психотерапевта и, как казалось бы, непрофильного лечения патологии отступают. Когда мы проводили эту работу в тубдиспансере, фтизиатры отмечали объективное снижение времени нахождения ребенка на койке, сокращения лечения плевритов. А соответствующий приказ Минздрава России пришел только спустя девять лет после доказанных успешных результатов данной работы, которая, в частности, обосновала и подтвердила психосоматический характер туберкулеза.

 

К нам поступает много детей, испытывающих сложности с учебой и имеющих в анамнезе диагноз «бронхиальная астма». Это взаимосвязанные проблемы. Вот свежий пример – ребенок-астматик после психотерапии в марте к октябрю прошел мимо всех поллинозов и выровнялся по успеваемости. Когда мы видим очень тучных или очень худых детей – это тоже из области психосоматики. Именно в детской психиатрии лежат основы понимания многих заболеваний, которые мы лечим. 

 

 

- Обязательно – никакие манипуляции с ребенком не принесут плодов без работы с родителями. Только содружество врача и мамы, основанное на взаимопонимании и доверии, может создать для малыша то поле, в котором он сможет оптимально двигаться с оптимальной для себя скоростью. И, конечно, все переживания родителей пропускаются нашими докторами через себя, неопределенность будущего является самым тяжелым грузом для детских психиатров. И когда специалист видит под своим профессиональным углом то, чего не могут видеть мамы и папы, понимает, что у ребенка нет благоприятного прогноза и перспектив выздоровления, это по-настоящему страшно…. Я не знаю больше такой специальности…

 

Но есть и безусловные плюсы. Работа наших специалистов в составе городской и краевой медико-психолого-педагогической комиссий позволяет определять не только учебный маршрут для детей, но и уровень эмансипации ребенка, степень его опережающего развития. Так, мы можем рекомендовать его к началу обучения в более раннем возрасте. Комиссия также может снять с ребенка заболевание, перевести его из коррекционной школы в обычную. Как сказала нам одна из воспитанниц такого учебного заведения: «У меня всего лишь чуть длиннее путь…». Каждый подобный случай – это победа. Коллектива, специалистов, родителей, и самого ребенка. В более глобальном смысле – победа любви. Этих детей нужно любить. И они нас учат любить!     

 

 

- На сегодняшний день есть проект «Стратегия развития системы охраны психического здоровья в РФ на 2019-2025 г.». По данным ВОЗ, в мире свыше 450 млн человек страдают теми или иными психическими расстройствами, а к 2020 году они войдут в пятерку заболеваний, ведущих к полной или частичной потере трудоспособности. Сегодня об этом говорят в открытую, и сколько бы мы ни пытались спрятать голову в песок, мы будем вынуждены следовать принципу «Не существует здоровья без психического здоровья». Это глоссарий основных терминов ВОЗ. В России в амбулаторно-поликлинические учреждения психиатрической службы обращаются более 4 млн человек ежегодно, из них 55% - лица от 20 до 59 лет.

 

По детям точная статистика в масштабах страны, к сожалению, весьма условна (вы помните сколько «застревает» у неврологов и психологов до поры до времени), но самая высокая обращаемость – у молодых людей 18-19 лет, и понятно, что все они выходят из детской службы. Т.е. к моменту,когда человек должен социализироваться и сам себя обеспечивать, на поверхность выходит та самая пресловутая стигмация психиатрии, вследствие которой ребенок не получает своевременную помощь.

 

По данным Минздрава РФ за последние несколько лет расстройства аутистического спектра в первичной заболеваемости выросли на 42,4%. Депрессивное, невротическое или психическое заболевание наблюдается у каждого третьего россиянина. От трех до шести процентов жителей нуждаются в постоянной и систематической психиатрической помощи. При этом кадровый состав профильных специалистов существенно поредел, квалифицированных детских психиатров в системе бюджетного здравоохранения осталось не более 1 400. Это действительно штучный товар, поэтому мы их бережем и ценим.

 

 

- Это единственная специальность, которая вбирает в себя множество различных направлений, находится на стыке социальных, образовательных, антикризисных и медицинских  дисциплин. Однако даже в медицинской среде функции детской психиатрии пытаются «заузить», свести их к общей психиатрии – шизофрении, психозам, задержкам психического развития, и т.д. У нас есть органический фон, обусловленный такими факторами, как экология, здоровье родителей, достижения здравоохранения, которые закладываются еще на уровне перинатальной матрицы в качестве определенных  проблем. Перинатальная психология давно вышла на уровень образовательных программ институтов, но целое поколение врачей не получало данную информацию в стенах учебных заведений.

 

Но мы должны внимательно отслеживать, насколько окружающая среда благоприятна для гармоничного развития личности ребенка. Деятельность нашей больницы включает разные направления - медико-реабилитационное, медико-социальное, суицидологическое. Это психо- и физиотерапия, музыкальная ритмика, занятия с нейропсихологом, в гончарной мастерской и театральной студии, песочная и арт-терапия, взаимодействие с представителями различных религиозных конфессий. Я долгое время работаю с детьми, и вижу, что они каждые пять-семь лет – они рождаются эмоционально другие, смотрят на мир под иным углом. Поэтому только комплексный и разносторонний подход позволяет говорить об успехах нашей работы, важно подобрать ключи к душе каждого ребенка.