Передовой эшелон Приморья в диагностике и лечении почечных патологий
«Тысячекоечная» больница Владивостока уже много лет является госпиталем скорой помощи и уникальным звеном приморского здравоохранения, представляющим собой особый сплав глубоких знаний, богатого опыта, передовых идей, добрых традиций и новаторских подходов. Отделение нефрологии ВКБ №2 - его достойная неотъемлемая часть, жизненно важная служба, которая занимается качественной диагностикой и современным лечением широкого спектра заболеваний почек, включая проведение перитонеального и гемодиализа при хронической почечной недостаточности. Этот парный орган мочевыделительной системы человека является мощным природным фильтром, который очищает кровь от токсинов и продуктов метаболизма, поддерживает баланс воды и электролитов. Поэтому здоровье почек – важное условие для полноценного и правильного функционирования всех систем организма, залог долгой продуктивной жизни и хорошего ежедневного самочувствия.
Какие скрытые механизмы запускают развитие хронической почечной недостаточности, что в этом случае предлагают квалифицированные опытные специалисты, насколько грамотно организована маршрутизация и как не довести себя до диализа, в интервью порталу VladMedicina.ru рассказала заведующая отделением нефрологии КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница №2» и главный внештатный нефролог приморского минздрава Татьяна Кабанцева.
Повышенный креатинин как источник всех бед
- Татьяна Анатольевна, какие проблемы решаются в отделении нефрологии?
- В нашем отделении, которое давно работает в статусе полноценного нефрологического центра, мы занимаемся консервативным лечением заболеваний почек, проводим перитонеальный и гемодиализ, также есть амбулаторный прием врача-нефролога по полису ОМС по направлению от терапевта поликлиники и платное консультирование. Если врач первичного звена решил, что у пациента есть какая-то проблема с почками, то он при наличии показаний даст номерное направление на консультацию к нашему специалисту и сможет сразу записать на прием к нефрологу КГАУЗ «ВКБ №2» через региональный электронный сервис дистанционной записи. Также записаться на прием можно по телефону отделения. Что касается почечных нарушений, которые мы корректируем, то это прежде всего патологический мочевой осадок - белок и альбумин. Также поступает достаточно много пациентов, у которых развивается острая или хроническая почечная недостаточность. Если уровень креатинина в крови 400 микромоль на литр и выше, то они записываются на консультацию нефролога без очереди, и, как правило, после этого больного экстренно госпитализируют в стационар, ему требуется срочная специализированная помощь, т.е. диализная терапия. Направляют к нам пациентов врачи из поликлиник по месту жительства – терапевты, урологи, эндокринологи, кардиологи и другие специалисты.
- Если человек в принципе готов записаться на платный прием к нефрологу, как он может узнать о необходимости этого шага и наличии показаний?
- Чаще всего - от врачей, у которых наблюдался ранее. При этом почечная недостаточность может развиться необязательно вследствие заболеваний самих почек. По статистике две трети пациентов на диализе имеют в анамнезе сахарный диабет и неконтролируемую артериальную гипертензию, которые осложнились почечной недостаточностью. Люди могут узнать об этой проблеме при сдаче анализов, плановом медосмотре на предприятии и прохождении диспансеризации. Про креатинин в отличие от ситуации 15-летней давности сегодня знают все доктора первичного звена, я периодически читаю лекции в поликлиниках Владивостока и Артема, чтобы повысить их осведомленность в данном вопросе и настороженность в плане раннего выявления патологии. Дело в том, что повышенный креатинин усугубляет сердечно-сосудистые проблемы и ухудшает течение абсолютно всех заболеваний.
При острой почечной недостаточности мы оказываем пациентам экстренную помощь, в том числе срочно переводим их из районов края, в случае с хронической формой болезнь тихо и незаметно разрушает почки, которые постепенно сморщиваются. Если погибает более 50% клубочков органа, уровень креатинина начинает стремительно повышаться, и мы направляем пациента на диализ, когда в живых остается менее 10% этих «фильтров». Организм уже просто не справляется и шлаки из него вместе с мочой не выводятся. Случается и так, что длительное время креатинин был повышен незначительно, а потом без видимых причин резко увеличился на 50% и более, и это тоже наши пациенты. Кроме того, к нам регулярно поступают беременные женщины с протеинурией и другими почечными синдромами. Таким образом, по большому счету человек узнает, что ему необходима консультация нашего специалиста после сдачи анализа мочи и крови и при наличии ряда сопутствующих заболеваний.
- Сколько дней в неделю выделяется на амбулаторный прием и большая ли очередь?
- Амбулаторно-поликлинический прием ведут два нефролога в течении пяти часов ежедневно, за исключением выходных и праздничных дней. В эти дни можно получить грамотную компетентную консультацию специалистов, но только по предварительной записи. При этом по линии платных услуг ожидания нет в принципе, а по полису ОМС очередь, как правило, не превышает двух недель. Экстренных больных мы тоже принимаем по записи, но сделать это можно в тот же или на следующий день - утром позвонили, и уже в районе обеда или утром следующего дня приняли. Речь идет о людях с креатинином больше 400, тех, у кого произошел резкий скачок этого показателя, беременных, пациентах после трансплантации и призывниках. Последняя категория идет у нас без очереди, мы не имеем права им отказывать. Я говорю о ситуациях, когда у молодых людей есть нефрологические проблемы, способные выступить противопоказаниями к военной службе. Все это прописано в приказе о маршрутизации приморского минздрава. А очереди на госпитализацию удается избежать как раз за счет грамотно организованного амбулаторного консультативного приема, в ходе которого врач-нефролог оптимально распределяет потоки пациентов в зависимости от требуемого лечения - консервативного в стационаре либо в домашних условиях, оперативного или диализного.
Почему и кому на диализе жить хорошо
- Какой у вас коечный фонд и насколько своевременно пациенты попадают на диализное лечение?
- В отделении нефрологии 58 круглосуточных коек плюс дневной стационар, где пациенты как раз и получают перитонеальный и гемодиализ. Мы постоянно и на всех уровнях пропагандируем очевидный постулат, что диализную терапию необходимо начинать вовремя, т.е. тогда, когда человек еще самостоятельно ходит и приемлемо себя чувствует. Между тем зачастую людей привозят в очень тяжелом состоянии сразу в реанимацию. Поэтому если житель той или иной территории Приморья страдает сахарным диабетом или гипертонической болезнью, у него в 90% случаев проверяют уровень креатинина, и в случае превышения нормы терапевт поликлиники должен направить такого пациента в наше нефрологическое отделение на консультацию. А специалист уже определит показания к диализу и при необходимости оформит его в стационар для проведения процедуры. Когда повышенный креатинин выявляется впервые, нужно обязательно разобраться в причинах данного патологического процесса. Это может быть реакция на определенные продукты и лекарства, следствие какого-либо заболевания, и т.д. Вот недавний пример - прислали направление из поликлиники, где указано, что у 81-летнего пациента острый гломерулонефрит и хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, хотя эти два диагноза в принципе не совмещаются. В результате выяснили, что мочевой пузырь раздулся до пупка, урологи поставили катетер, вывели всю мочу и избавили пожилого человека от страданий, вся симптоматика ушла.
- Как совмещается работа государственных и частных диализных центров, по какому критерию люди направляются в то или иное профильное медучреждение?
- Дело в том, что до 2016 года у нас не было свободных диализных мест, мы занимали третью позицию с конца среди всех российских регионов, а сегодня по доступности этой помощи уверенно находимся в середине списка. Часто людям для того, чтобы продолжать жить, необходимо было даже уезжать из родного Приморья и прописываться в других субъектах РФ, в частности, Хабаровском крае. По этой причине край покинули достаточно много местных жителей. В 2016-м нам дали зеленый свет, и с тех пор в разных городах Приморского края начали открываться диализные центры, работающие в системе ОМС на принципах государственно-частного партнерства. Семь месяцев назад начал работать амбулаторный центр гемодиализа во Владивостокской поликлинике №6. Отделение амбулаторного гемодиализа на Черемуховой, 32 укомплектовано современным новейшим оборудованием производства Японии и всеми необходимыми расходными материалами, что обеспечивает высокое качество проведения процедуры и ее эффективность.
Это позволяет жителям города Владивостока и Приморского края с хронической почечной недостаточностью получить по полису ОМС бесплатную диализную помощь на амбулаторном этапе. В результате сегодня диализных коек хватает практически на всех нуждающихся в такой терапии, хотя проблема своевременного выявления жителей с хронической почечной недостаточностью остается, и, к огромному сожалению, часть больных просто не успевает получить эту жизнеспасающую процедуру. Более того - если диализного центра на территории проживания пациента нет, то ему за счет средств краевого бюджета компенсируется съем квартиры там, где такой центр функционирует.
- Бывает, что пациенты сами отказываются от диализной терапии?
- Это вторая основная причина смертности от хронической почечной недостаточности - как бы дико это не звучало, люди действительно порой по собственной воле отказываются от диализа. Я сама слышала, как они говорили - лучше я умру, чем соглашусь на данный вид лечения. Это на самом деле очень серьезная проблема, схожая с той, когда пациенты ни в какую не соглашаются на химиотерапию при онкологических заболеваниях и ищут альтернативные методы исцеления. Я никогда не забуду еще молодую женщину, 40-летнюю учительницу с гемоглобином 28 и креатинином 1,5 тысячи, которая в таком состоянии работала и даже больничный не брала. Здоровому человеку сложно представить, какая в этом случае слабость, и как тяжело элементарно ходить. А буквально сегодня отделение нефрологии покидает 45-летний мужчина, который написал отказ от заместительной почечной терапии. Поэтому хочу обратиться ко всем, кому она показана: в диализных центрах представлена отличная современная аппаратура, в достаточном количестве поступают расходные материалы.
Если человек своевременно получает диализную терапию, вы ни за что не догадаетесь, что у него критичные проблемы с почками - он активен, хорошо выглядит, успешно работает, растит детей и в принципе может позволить все, что желает, но, конечно, в разумных пределах. Да, у таких пациентов есть I группа инвалидности, у них довольно жесткая диета, расписанный прием медикаментов, однако они живут насыщенной и комфортной полноценной жизнью. А если человека привозят из реанимации в тяжелейшем состоянии с зашкаливающими цифрами креатинина в 2,5 тыс., его будет трудно компенсировать и привести в нормальное состояние. Если мы в конце концов уговариваем отказников на процедуру, то после месяца-двух диализной терапии они от души благодарят и признают, что жизнь открылась перед ними своей яркой солнечной стороной, снова стала удивлять и радовать. Молодые люди возвращаются к забытым и заброшенным увлечениям, влюбляются, создают семьи, пожилые опять начинают ездить на дачу и с удовольствием копаются в земле, занимаются с внуками.
Кстати, в США и Европе пациент, единожды написавший отказ от диализа и потом передумавший, следующую процедуру сможет пройти только за большие деньги. К нам же таких отказников привозят по несколько раз ночью на скорой помощи, и все это, конечно, бесплатно. Также обращу внимание, что на диализе благополучно живут даже не годы - десятилетия, до глубокой и заслуженной старости. У нас сейчас есть пациенты, которые получают эту процедуру уже более 30 лет! При этом качество расходных материалов и оборудования в то время и сейчас даже сравнивать некорректно.
В тесной связке с урологами
- У пациента есть возможность выбора - перитонеальный или гемодиализ? И чем отличаются эти два вида заместительной почечной терапии?
- Да, пациент может выбрать один из видов процедуры, при этом есть отдельные противопоказания. К примеру, если человек перенес операцию на животе, у него был перитонит, то на перитонеальный диализ мы его не возьмем. Он также противопоказан при любой серьезной урологической патологии инфекционного характера. А если отсутствуют сосудистые доступы, то забыть придется о гемодиализе. Что касается отличий, то перитонеальный диализ – это когда вместо фильтра используется брюшина, в которую заранее имплантирован катетер. Через него пациент самостоятельно в домашних условиях очищает кровь при помощи заранее подготовленного нами раствора. А гемодиализ представляет собой процедуру очищения организма с помощью специального фильтра, через который прогоняется кровь. При этом несмотря на наличие трубки в животе, перитонеальный диализ в последнее время все чаще выбирают молодые мужчины, т.к. в данном случае они могут благополучно работать, только на ночь подключая аппарат, а весь день - в их безраздельном распоряжении. При гемодиализе же необходимо три раза в неделю приезжать в дневной стационар, что трудно осуществимо, когда предусмотрена полная занятость. И это действительно очень непростая процедура, которая предполагает кардинальное изменение ритма жизни и рабочего графика. При этом наша задача как нефрологов - не взять пациента на тот или иной вид диализа, а поставить точный диагноз и сделать все возможное, чтобы заместительная почечная терапия началась как можно позже. Для этого применяются современные схемы медикаментозного лечения, в нашем арсенале есть препараты нового поколения, обеспечивающие высокое качество жизни без диализа.
- Медикаментозная терапия для жителей Приморья бесплатная?
- В основной своей массе да, одну часть препаратов они получают в диализных центрах, другую - по линии ДЛО. Если человек консервативно лечится в нашем круглосуточном стационаре, то лекарственная терапия будет проводиться на безвозмездной основе в рамках системы госгарантий. В некоторых амбулаторных диализных центрах, например во Владивостокской поликлинике №6 пациентам предлагаются дополнительные сервисные услуги: горячее питание после окончания процедуры диализа, доставка в диализный центр и обратно к месту жительства на автотранспорте поликлиники. От человека требуется только внутреннее, осознанное и твердое решение принять необходимость лечения и начать его как можно раньше, чтобы жить дальше полноценной жизнью, радовать себя, своих родных и близких. И сегодня таких пациентов больше половины.
- Вы взаимодействуете с коллегами из других служб внутри медучреждения?
- Обязательно, и прежде всего - с урологической службой. Если больному после консультации у нефролога требуется урологическая помощь, у него диагностируется гидронефроз или хроническая задержка мочи, он сразу направляется к профильному специалисту «тысячекоечной» больницы. Мы работаем с коллегами в тесной связке и это обоюдный процесс - когда они понимают, что больному показана диализная терапия, то за дело оперативно берутся врачи нефрологического отделения. Иногда мы забираем пациентов из других отделений, например, хирургии, как это происходит в настоящий момент: человек попал туда с желудочно-кишечным кровотечением, но у него еще и хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии. Острую проблему купировали, и сейчас мы его переводим в нефрологический центр. Таким же путем пациент может попасть к нам из любого другого стационара Владивостока и Приморья.
Передовые технологии и доброе слово
- В Приморье с прошлого года начали проводить пересадку почки - каким образом происходит взаимодействие с региональным центром трансплантации и органного донорства «первой» краевой больницы?
- Если есть показания к пересадке почки, то мы указываем, кроме рекомендаций по лечению и наблюдению, что требуется консультация трансплантолога. Пациенты обращаются в краевую консультативную поликлинику с направлением из поликлиники по месту жительства. Там их осматривает врач-трансплантолог, назначает обследование и ставит в лист ожидания операции. Дата постановки в этом случае не имеет никакого отношения к порядковой очередности - прежде всего важна совместимость клеток донора и реципиента. Для этого проводится HLA-типирование, в противном случае возникают серьезные риски и осложнения вплоть до фатальных. Сегодня в регистре гемодиализных пациентов региона находится свыше 400 человек, из них не менее трети нуждается в трансплантации.
- Можете дать какие-то рекомендации людям с почечными патологиями, которые позволят не довести ситуацию до диализной терапии?
- Они общеизвестны - соблюдать диету, режим работы и полноценного отдыха, умеренную физическую активность, регулярно консультироваться у нефролога, своевременно проходить углубленную диспансеризацию и сдавать анализы. Если пациент получает консервативное лечение, то необходимо понимать, что возможно, речь идет о довольно тяжелых лекарственных препаратах, не совместимых с приемом алкоголя и наркотиков. В любом случае хроническая почечная недостаточность - не приговор, но она требует в высшей степени ответственного отношения к своему здоровью и серьезных изменений в привычном ритме и образе жизни.
- Как вы в целом оцениваете уровень оказываемой нефрологической помощи в Приморье?
- Несмотря на то, что в центральных районных больницах практически повсеместно отсутствует позиция врача-нефролога, в целом ситуация достаточно благоприятная. В регионе налажена грамотная маршрутизация пациентов с почечной недостаточностью: у всех докторов ЦРБ есть возможность срочно связаться с нами и направить их в учреждение третьего уровня. Они могут послать выписку из карты больного по защищенной сети WebNet, и я обязательно отвечу, дам экспертное заключение, также организовано консультирование с Территориальным центром медицины катастроф. Я лично провожу порядка 10 консультаций в неделю с врачами из районов края. А в случае направления пациента к нам на очную консультацию или госпитализацию мы досконально его обследуем, включая биопсию почки, даем исчерпывающие рекомендации и подробно расписываем схему и тактику дальнейшего лечения. Затем он либо возвращается на свою территорию под наблюдение терапевта поликлиники по месту жительства с обязательной сдачей контрольных анализов раз в три месяца и консультативным приемом нефролога ВКБ№2 не менее одного раза в год, либо госпитализируется в наш стационар.
Также я в качестве главного специалиста минздрава оказываю организационную и консультативно-методическую помощь коллегам из других диализных центров, осуществляю общий контроль качества и безопасности их деятельности. Мы лечим почечные патологии при помощи современных технологий, передового оборудования, актуальных лекарственных препаратов, искусных рук специалистов и обязательно - доброго слова! Поэтому обращайтесь в нефрологическое отделение ВКБ №2, где вашу проблему решат по возможности своевременно, непременно с душой, искренним участием и на самом высоком профессиональном уровне.
Запись на амбулаторный консультативный прием, первичные и повторные посещения нефролога по полису ОМС - с 13.00 до 14.00 ежедневно (кроме субботы, воскресенья и праздничных дней) по тел. 232-56-43 или через госуслуги.
Телефоны отдела платных услуг ВКБ №2: 232-91-30 и 232-60-66