Последний бастион надежды на трезвость

Заболевания, связанные с зависимостью от психоактивных веществ, - это цивилизационный  вызов, который человечество пока преодолеть не в состоянии. Это сложная проблема, которая не может быть решена только медикаментозными средствами с точки зрения химических процессов в организме. Таких больных не любят, от них отказываются семьи, отказывается общество. В такой ситуации они не могут не продолжать наркотизацию или алкоголизацию, а ситуация лишь ухудшается. И только попадая в руки отделения реабилитации Краевого наркологического диспансера они видят благожелательное милосердное отношение, вот тут и начинается собственно выздоровление, начинается сотрудничество специалистов и пациентов. А это уже другая медицина, психология и некоторые технологии, отличающиеся от общепризнанных в других медицинских организациях.

Во Владивостоке 40 лет назад открыло свои двери новое реабилитационное отделение Краевого наркологического диспансера по адресу: ул. Успенского, 72. История его создания, становления и развития неразрывно связана с судьбой и личностью Валерия Ковалёва - основателя и бессменного руководителя ОМР №1 КНД Приморья, врача психиатра-нарколога высшей категории, почетного донора и ветерана труда, который способен добиваться стойкой ремиссии порой у практически безнадежных больных. Вехи большого пути медучреждения - ретроспектива его достижений, основанных на энтузиазме и преданности любимой работе доктора, сумевшего объединять и вести за собой коллектив на бескомпромиссную борьбу с алкоголизмом и наркоманией даже в самые трудные времена.

Строители новой эры приморской наркологии

История появления отделения реабилитации в здании на ул. Успенского, 72 во Владивостоке достойна отдельной летописи. 1982 год. В стране повсеместно отмечался рост пьянства, в Приморье остро стояла проблема нехватки наркологических стационаров, а на предприятиях наблюдался столь же острый дефицит рабочих рук. Открытие подобных лечебных подразделений при промышленных предприятиях позволяло убить двух этих «зайцев», а данный этап в профильной отечественной литературе получил название «промышленной наркологии». Завод содержал здание и предоставлял места для трудотерапии, диспансер лечил наркологических больных и направлял их на предприятие для работы. Такие отделения уже осуществляли свою деятельность на Станюковича, 53 и Олега Кошевого, 7, которые открыл Валерий Ковалёв в 1981 году, а еще через год главным врачом диспансера Людмилой Михалёвой было принято решение о создании новых - желательно в пригороде Владивостока.

Как подчеркивает Валерий Иванович, выбирали лучшее из наименее худших: нашли два домика в районе Океанской, по улице Успенского, 70 и 72, списанных с баланса города в 1981 году по ветхости. Здания были дореволюционной постройки, местные легенды гласили, что здесь жил знаменитый промышленник, купец первой гильдии и первый управляющий Северо-Уссурийского участка железной дороги Леонтий Скидельский, который был крупнейшим собственником недвижимости приморской столицы.

Большая часть комнат уже не имела окон, отсутствовали полы, двери. От окончательного разрушения или поджога их спасало, видимо, лишь то, что в там проживали еще не расселившиеся четыре семьи. Валерий Иванович, в ту пору заведующий отделением №2, 7 апреля 1982 года взял оттуда двоих рукастых пациентов и утром приехал электричкой на Океанскую. Нашли во дворе брошенные армейские кровати, занесли в одну из комнат, поставили прямо на землю, положили на них постель. Позаимствовали на заводе два листа фанеры и закрыли окна без стекол, сколотили из досок и навесили дверь, ввернули электрические лампочки. Вместо выломанной из печи плиты положили лист жести, протопили мусором, и пациенты остались там жить. УАЗ диспансера привез палатную медсестру с минимально необходимым имуществом и медикаментами для лечения больных. В течение недели пациенты охраняли здание и наскоро восстанавливали соседнюю комнату: положили в ней «черный» не струганный пол, изготовили на заводе и остеклили две рамы, навесили дверь, а затем вернулись в свое родное отделение для продолжения лечения.

В течение еще двух недель Валерий Ковалёв заведовал одновременно двумя отделениями - старым и новым, а 15 апреля сюда госпитализировали двух первых больных. В отделение №3, как его официально наименовали в структуре Краевого наркологического диспансера Приморья, был набран персонал: старшая медсестра, суточный пост палатных медсестер и санитарок, а также сестра-хозяйка.

На протяжении семи месяцев два домика были соединены заново построенным конференц-залом, восстановлены и остеклены летние и зимние рамы, выброшены все печки и заделаны дыры от них в потолке и крыше, введено и разведено по зданию централизованное отопление, настелены полы, навешены двери, проведено водоснабжение и канализация в выгребную яму. И все это сделано только пациентами, и только в течение 15 дней «карантина», т.к. затем они уходили на трудотерапию на завод. Перед заведующим отделением стояла непростая задача – набрать персонал и обучить его новой науке и особым подходам в ведении больных людей, ранее никогда в этой области не работавших.

В процессе создания реабилитационной программы очень много внимания уделялось следующим направлениям. Во-первых, обучению специалистов отделения системному подходу к реабилитации зависимостей. Это стало возможным благодаря обучающим семинарам для персонала, проводимых зарубежными (и отечественными специалистами в области лечения зависимостей. Во-вторых, формированию сплоченной команды специалистов. В отделении использовались различные методы укрепления командного духа отделения – мозговые штурмы, работа в малых группах, семинары, терапевтические группы по проработке сложностей во взаимоотношениях внутри коллектива. Кроме того, специалисты отделения уделяли внимание проработке личностных проблем путем участия в личных терапиях. Был разработан корпоративный кодекс отделения, в его создании принимал участие каждый член команды. В-третьих, становлению партнерских доверительных отношений между персоналом и пациентами отделения.

Так наступила новая эра приморской наркологии, которая оказала существенное влияние на всю российскую систему специализированной помощи людям, страдающим от алкогольной и наркотической зависимостей.

На принципах коллективной ответственности

В период с 1982 по 1989 годы персонал набирался опыта, в Приморье формировалось профессиональное психотерапевтическое наркологическое сообщество. Одновременно шло образование содружества пациентов со своими особыми правилами, традициями, в корне отличающимися не только от обычной больницы, но и от стандартной наркологической клиники. Данная модель была впервые создана и апробирована в наркологическом отделении Краевой психиатрической больницы №1 в г. Уссурийске врачом Владимиром Гребенниковым. В дальнейшем она была внедрена во всех открывавшихся отделениях краевого наркодиспансера. Результативность избавления от зависимости оказалась столь велика, что Министерство здравоохранения СССР досконально ее изучило и в дальнейшем выпустило рекомендации по методике лечения, проводимой во Владивостоке, обучаться которой приезжали специалисты из разных уголков страны.

- Это система с очень высокой результативностью, ее главное отличие от общепринятой заключалась в двух очень важных моментах, - акцентировал в беседе с корр. портала VladMedicina.ru Валерий Ковалёв. - Первый: пациенты не находились здесь сами по себе – как, например, в терапии, хирургии, и пр. Они были вовлечены в сообщество, работающее на принципах самоуправляемости и коллективной ответственности за результат. В основе психологической и социальной помощи лежит подход, базирующийся на педагогической системе Антона Макаренко, который соответствует современному методу поведенческой психотерапии и позволяет добиться дисциплины и самоуправляемости коллектива пациентов. Они находятся в отделении не сами по себе, а в составе определённым образом организованного психотерапевтического сообщества. Нас можно сравнить с трудовыми коммунами Антона Семёновича, собственно, чьи принципы и легли в основу данной методики. Так называемый принцип коллективной ответственности в человеческой истории не нов, у этой модели много критиков, но нельзя не признавать ее эффективность.

Мы сумели объединить всех пациентов одной общей идеей, одной целью – выздоровлением, а также ответственностью за совершаемые ими действия и принимаемые решения. Это принесло ощутимые плоды. Вторая особенность в том, что наши пациенты, окончив стационарную программу лечения, не передавались дальше под амбулаторное наблюдение по месту жительства, а продолжали укрепляться в трезвости именно при нашем отделении. Таким образом, не терялась установившая психотерапевтическая и организационная связь между пациентами и персоналом. Наша поддержка после выписки заключалась в дальнейших психотерапевтических занятиях, мы давали необходимые допуски к работе по специальности. Если кто-то срывался, за ним посылался гонец из пациентов, который убеждал человека снова пройти курс лечения. Важно, что нашей целью являлся не сам факт прохождения лечения, а именно достижение стойкой ремиссии, выздоровления.

Оптимальная модель профильной помощи

Прохождение программы организовано следующим образом. Нулевой этап – так называемый карантин, который включает медицинское, психологическое и социальное обследование, изучение устава, начальные занятия. Это не исключает индивидуальной работы с больным: за каждым закрепляется свой психолог, специалист по социальной работе, консультант и наставник из уже подготовленных пациентов. Выполнив все требования, пациенты переходят на первый этап, затем на второй. Они участвуют в групповых и индивидуальных занятиях с психологами, ведут дневники чувств, анкеты самоанализа и т.д. От способности усвоить и выполнить поставленные задачи зависит длительность пребывания в отделении, в среднем она составляет три месяца. Затем торжественная выписка, кроме пациентов, принявших решение остаться на этап социальной реабилитации. Основная часть больных проходит трехмесячный курс терапии и покидает отделение, получая в дальнейшем бесплатную психологическую и социальную поддержку в амбулаторном формате.

Часть пациентов выписывается для лечения обострившихся сопутствующих заболеваний, еще часть уходит по семейным обстоятельствам. Те, которые нуждаются в социальной и психологической помощи, могут остаться в отделении еще на несколько месяцев. Они продолжают здесь жить, но уже делают первые шаги в реальную жизнь: восстанавливают документы, получают регистрацию (прописку), устраиваются на оплачиваемую работу во внешние организации. Это позволяет заработать средства на аренду жилья, приобрести самые необходимые вещи, восстановить навыки труда или получить рабочую квалификацию. И самое главное – приобретают опыт трезвости.

Медикаментозное лечение является важным дополнением к психологической и социальной помощи: подорванная нервная система, да и все тело наркологического больного нуждается в восстановительной терапии. Больных осматривает врачи – терапевт, невропатолог и инфекционист, в отделении есть не только достаточный набор лекарственных средств, но и хорошо оборудованные физиокабинет и кабинет психологической разгрузки, проводится условно-рефлекторная терапия.

1989-1997-е годы характеризуются кризисом в наркологии. Начавшаяся в стране перестройка разрушила многие институты общества, в том числе и наркологическую службу. Были подвергнуты сомнению и осуждению все имевшиеся подходы и достижения, распадались предприятия, закрывались профильные структуры. Из семи уже имевшихся во Владивостоке отделений на 420 коек уцелело только три, в том числе отделение №3. Но главное - сохранилась методика ведения больных, которая, как оказалось в дальнейшем, во многом идентична современным европейским подходам к ведению больных и демонстрирует отличные результаты.

Несмотря на трудности, переживаемые всей страной, отделение продолжало развиваться. На счастье, рядом с наркологическим центром оказалось брошенное полуразрушенное здание, которое также силами пациентов соединили с уже имеющимся корпусом. Материалом для реконструкции послужили сносимые бараки, забытые строения спецкомендатуры и детского сада. Все работы по разборке и реконструкции выполнены исключительно силами больных - проведена теплотрасса, обеспечено холодное водоснабжение, построены пищеблок, сауна, увеличены площади палат, перекрыта капитально крыша, вымощен передний двор, приобретен автомобиль, установлено спутниковое телевидение. В учреждение были закуплены первые компьютеры с обучением работе на них персонала, создана первая в диспансере электронная программа ведения больных. Это стало возможным появлению платных услуг по наркологической детоксикации. Помощь на коммерческой основе помогла выжить бесплатной наркологической реабилитации. Это существенно увеличило нагрузку на персонал, но позволило сохранить кадры. 

В оставшиеся до нового тысячелетия три года произошла смена статуса. В 2010-м в соответствии с приказами Минздрава отделение перепрофилировано в наркологический центр и получило собственное неформальное психотерапевтическое имя - «Вита». Таким образом, реабилитация наркологических больных стала основным направлением деятельности, и для реализации этих целей возникла потребность в расширении площадей. В период до 2010 года активно внедрялись новые подходы и программы, актуальные модели взаимодействия с пациентами с приоритетом в ней роли психологов и специалистов по социальной работе, а длительность пребывания десоциализированных больных увеличилась до полутора лет. После 2010 года в физиокабинет был дооборудован СПА-камерой и массажером-стимулятором «Нуга-бест», в отделение приобретены спортивные тренажеры.

Значительно расширилось применение видов терапевтических техник: когнитивно-поведенческой и рационально-эмотивный терапии, тренингов по осознанию чувств и эмоций, гештальт-терапии, тренингов ролевых умений (психодрама), арт-терапии. При этом удалось сохранить и отстоять в новых реалиях проверенную временем реабилитационную модель ведения больных, которая к данному периоду фактически осталась единственной в крае.

Критерии подлинного профессионализма

В новой России очевидные преимущества применяемой реабилитационной модели были признаны на самом высоком уровне. Так, в 2013 году методика, используемая в отделениях ГБУЗ «Краевой наркологический диспансер» на ул. Успенского, 72 и ул. Гоголя, 35 заняла второе место из 36 соискателей в республиканском конкурсе, проводимом Минздравом РФ.

Главным двигателем реабилитационной программы, ее основным обеспечивающим ресурсом являются люди, коллектив. Это преданные любимому делу энтузиасты, которые даже в сложных финансовых условиях, когда в отделении перестали оказывать платные услуги, не отвернулись от родного медучреждения, продолжили со всей ответственностью возвращать пациентов в русло трезвой жизни. 18 лет проводит психотерапевтические занятия с пациентами клинический психолог Татьяна Костромкина, столь же длительно на путь трезвости наставляет врач психиатр-нарколог, психотерапевт, дипломированный гештальт-терапевт Александр Клименков. Есть, казалось бы, незначительные моменты, но они ярко характеризуют отношение к специалистов к работе и место, которая она занимает в системе их ценностей. Так, медсестра Антонина Луенко, которая, кстати, работает здесь лишь на год меньше самого Валерия Ивановича, на протяжении 20 последних лет добирается каждое утро в пригород Владивостока из района б. Тихой.

А еще в учреждении с 2018 года успешно реализуется программа отказа от курения табака. Кроме того, что к моменту выписки до 65% пациентов бросают эту вредную привычку, сегодня из девяти ранее куривших сотрудников отделения абсолютно все прекратили курение!

- Конечно, остаются на этой работе не все, выбрать правильную линию поведения с пациентами, не допустить конфликтов с очень непростым контингентом удается не каждому, - признает Валерий Иванович. - Необходимо грамотно удержать людей в программе, получить их согласие на сотрудничество, убедить, что мы - не враги, а помощники и проводники на пути к выздоровлению. Это и есть подлинный профессионализм, который достигается только опытом, глубоким погружением в проблемы пациентов, умением по-настоящему их понимать. Для этого нужны и определенные врожденные качества, способность к обучению и сопереживанию, но самое важное - интеллект, душевный огонь и блеск в глазах, искреннее желание приносить пользу на этом месте. И мы при приеме на работу редко ошибаемся в людях, распознаем тех, кто пришел сюда случайно. Тем ценнее для нас каждый сотрудник, оставшийся в коллективе надолго.

В режиме открытых дверей

В отделении долгосрочной медицинской реабилитации действует режим открытых дверей - программу можно свободно покинуть в любой момент, никакой охраны, решеток и замков. А вот попасть на реабилитацию повторно намного сложнее. Прежде чем начать программу, каждого вновь пришедшего знакомят с правилами пребывания в стационаре, пациенты подписывают договор, в котором закреплены их права, обязанности, особенности взаимоотношений с персоналом во время курса восстановительного лечения от пагубной зависимости, согласие на медицинские манипуляции, бытовые условия.

- Речь, в частности, идет о самообслуживании, - обращает внимание Валерий Ковалёв. - Участники программы все делают сами – ремонтируют, убирают, стирают, моют посуду, приводят в порядок территорию. Если кто-то становится в позу – «туалеты мыть не буду», тогда - до свиданья, вы не наш пациент. Меня возмущает, что сейчас везде декларируются только права больных, но ни слова не говорится об их обязанностях и ответственности. Это позиция ребенка, которому все должны, но он не будет ни за что отвечать - «сделайте мне, чтобы я не пил». Больные с зависимостью - это и есть неповзрослевшие взрослые, которые продолжают находиться в удобном детском статусе. Но у нас не детсад, такая инфантильность мешает пациентам выздоравливать, и мы учим их, в том числе уметь отвечать за свои слова, действия и поступки. Это неотъемлемая часть психотерапии. Казалось бы, такой подход должен вызвать волну возмущений и жалоб - но ни одной за последние несколько лет!

Что касается результативности лечения, то честно и объективно ее подсчитать в настоящее время не представляется возможным. Ни нам, ни кому-либо еще. Беспристрастная оценка затруднена в силу ряда причин, в частности, закона о врачебной тайне. Причем сведения о срывах и запоях нередко скрываются самими зависимыми - этим хвастаться не принято. Но есть такой более-менее внятный критерий оценки эффективности лечения, как доля пациентов, закончивших программу в режиме открытых дверей. Минздравом РФ установлен показатель в 40%, и мы его выполняем, хотя до 2018 года эта цифра редко превышала 25%. 

Если говорить о том, как стать участником реабилитационной программы, то первое и самое главное условие – личное желание больного. И вот тут главные позиции занимает окружение человека, именно от него зависит, пойдет пациент на лечение или нет. К сожалению, со стороны государства побудительные мотивы практически исчезли, и лишь в последние несколько лет они вновь стали возрождаться в виде альтернативного лечения по суду и направлениям от органов опеки.

Прием пациентов на госпитализацию ведет не врач, а специалист по социальной работе. С ним согласуются цели и сроки пребывания на программе, заключается договор. Лечение, содержание больного – полностью бесплатное, однако все трудоспособные пациенты должны выполнять бытовые обязанности на условиях самообслуживания. Необходимо понимать - здесь не скорая помощь, в учреждении не откапывают и «ломки» не снимают. Для этого есть отделение неотложной помощи КНД, множество коммерческих клиник и частных кабинетов. Претендент на госпитализацию должен прийти с ясным пониманием ее целей для себя самого. Желательно иметь результат флюорографического обследование, паспорт, медицинский полис, СНИЛС и направление нарколога или терапевта поликлиники по месту жительства.

Без АА - жизнь трезвая не та

Одно из значимых достижений ОМР №1 за последнее время состоит в том, что часть коечного фонда занимают пациенты, которые поступили на лечение в диспансер по решению суда. Речь идет о гражданах, совершивших малозначительные преступления – им, кроме условного лишения свободы, предписывается осмотр у врача-врача-нарколога, и в случае установления заболевания - лечение в стационаре. При этом они могут отказаться от курса реабилитации или покинуть программу - тогда их ждет уже реальный тюремный срок. Более того - появилась практика лечения от наркотической и алкогольной зависимостей непутевых родителей с подобными проблемами. В этом случае детей из семьи изымают. Такую гуманную альтернативу лишению родительских прав все чаще стали предлагать органы опеки и попечительства матерям и отцам, которые сознательно решили встать на путь трезвости, вернуть себе человеческий облик и право воспитывать детей. В настоящее время доля пациентов, проходящих лечение по решению суда и органов опеки и попечительства, составляет порядка 30%, или 10 из 30 штатных коек отделения на Успенского, 72.

Но кроме очевидных успехов и достижений есть и досадные потери, особенно в плане дальнейшей социальной адаптации зависимых людей, прошедших курс лечения от зависимости. По данному вопросу в профессиональном сообществе наркологов царит взаимопонимание и единодушие - без социальной поддержки полноценная реабилитация невозможна. Мало пролечить человека, привести в условную норму его физический и психический статус, дать установку на трезвость и инструменты для ее поддерживания, восстановить документы - а куда он пойдет дальше?

- В большинстве случаев человек возвращается в ту же среду, откуда вышел, - констатирует заведующий ОМР №1. - У него нет жилья, работы, он, по сути, никому не нужен, и вероятность удержания в трезвости ничтожна. Поэтому три-четыре места коечного фонда мы предоставляем пациентам для осознанного продолжения реабилитации еще в течение до шести месяцев максимум. Они за это время подыскивают работу, временное жилье, адаптируются в социуме, т.е. учатся оставаться трезвыми в пьющем и употребляющем наркотики окружении. Мы в свою очередь помогаем восстановить им паспорт, центр занятости содействует в подборе места работы. Но если раньше соответствующие органы оформляли нашим подопечным временную шестимесячную прописку по адресу отделения на Успенской, 72, и за это время люди успевали куда-то трудоустроиться, то сейчас законодательство изменилось, и такой возможности больше нет. Временная регистрация помогает пациенту в трудоустройстве и реабилитации. Поэтому на уровне государства необходимо обязательно принимать дополнительные программы социальной поддержки и адаптации пациентов в обществе, одновременно ужесточая законодательство в отношении асоциальных лиц.

Кстати, одним из механизмов такой адаптации и важным элементом реабилитации выступают сообщества анонимных алкоголиков и анонимных наркоманов (АА и АН). Для многих людей, потерявших цель и смысл в жизни, они становятся крепкой подпоркой для дальнейшей трезвой жизни, дают почувствовать дружеское плечо и поддержку, осознание, что ты не одинок и находишься в кругу единомышленников, близких по духу товарищей. И здание на Успенского, 72 с давних пор используется ячейками АА и АН для своих собраний, на которых можно открыть душу, поделиться наболевшим и получить добрый совет. Как показал опыт совместного общения и взаимодействия, для психологов, врачей-наркологов и социальных работников КНД они являются не конкурентами, а верными помощниками.

Реальные ключи от оков зависимости

Основная задача специалистов отделения долгосрочной медицинской реабилитации №1 - научить зависимых людей жить в трезвости и разрешить накопившиеся у них социальные проблемы, связанные с утратой отношений с близкими, отсутствием документов, работы, жилья и т.д. Иначе говоря, реабилитация - это возвращение пациента в социум, восстановление ранее утраченных навыков психологической и социальной коммуникации. Некоторым пациентам приходится их еще только сформировать ввиду практического полного отсутствия.

Здесь как правило, имеют дело с больными на II, причем запущенной стадии алкоголизма и наркомании, когда уже катастрофично рвутся социальные и семейные связи, утрачивается квалификация, а некоторые доходят до крайней черты и идти им больше некуда. Не зря алкоголь называют универсальным растворителем, который успешно растворяет брак, дружбу, семью, рабочие места, банковские счета, печень и мозг, но только не проблемы.

Оглядываясь на свой 40-летний трудовой путь в должности заведующего отделением медицинской реабилитации на Успенского, 72, Валерий Ковалёв со спокойной убежденностью констатирует - все было не напрасно, учреждение на каждом этапе своего становления и развития решало поставленные перед ним задачи, а коллектив прилагал максимум душевных, моральных и физических сил для выздоровления людей, попавших в плен зависимости. За четыре десятилетия работы их было более 15 тысяч, и практически каждый третий пациент сохранял трезвость многие годы. Мощность ОМР в разное время варьировалась от 30 до 60 бюджетных коек, при этом периодически в отделении проходили программу реабилитации до 75 человек.

Доказательств тому - масса, это реальные примеры людей, которые увидели свет в конце тоннеля, прошли курс реабилитации и уже долгие годы живут полноценной счастливой жизнью без наркотиков и алкоголя. Со многими из них у персонала сложились теплые личные отношения, они периодически созваниваются, обмениваются впечатлениями, поздравляют друг друга с праздниками. И это тоже своего рода психотерапия. Буквально на днях Валерий Иванович разговаривал с женщиной с 38-летним стажем трезвости, почти равного возрасту самого отделения медицинской реабилитации. Здесь думают всегда, прежде всего, о человеке и дают ему истинную свободу, а не ее иллюзию и суррогат, подбирают для каждого ключи от оков зависимости, которые открывают безграничные возможности любить, творить и приносить пользу обществу в трезвости и осознанности.