Сдали на отлично!

Декабрь 2020 года, безусловно, войдет в летопись Краевой детской клинической больницы №1 Приморья очередной исторической вехой. Отличная оценка федеральной комиссии, которую возглавила эксперт ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора Диляра Таут, - знаковое событие для медучреждения. Шли к нему полтора года, порой путем проб и ошибок, сквозь сомнения, трудности... И все-таки руководство и специалисты многопрофильной клиники считают успешный федеральный аудит лишь очередным стартом на длинной дистанции внедрения системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи.

От слова – к делу

Если обратиться к хронологии, то первые ласточки нововведений появились еще в 2015 году, когда в России впервые были утверждены практические рекомендации по вопросам качества и безопасности медицинской помощи и их внедрению в медорганизациях. В 2017 году главный врач ГБУЗ «КДКБ №1» Надежда Горелик участвовала в ряде конференций в центральных районах страны, где эти вопросы обсуждались в контексте опыта других регионов. А в 2018-м подключила и своих коллег: на конференцию по актуальной тематике в Санкт-Петербург поехали сразу несколько докторов «первой» детской больницы Приморья. Идентичные вопросы поднимались на встрече в Тюмени, только в преломлении эпидемиологической безопасности – здесь также присутствовал представитель клиники. А еще были Казань, Красноярск…

Так и образовался костяк специалистов, которые погрузились в новую тему на основе опыта других регионов и развивали ее уже на площадке родного медучреждения. Среди сотрудников КДКБ №1, побывавших на тематических конференциях, были зав. краевым неонатальным центром Андрей Выхрестюк, главная медсестра Оксана Семенова, зав.отделом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Алексей Прушинский, старшая медсестра реанимационного отделения Ольга Рейм, зав. приемным отделением Наталья Рябченко, заместитель главного врача по вопросам обеспечения мобилизационной подготовки и работе в режиме ЧС Елена Кравченко и другие.

- Все было внове для нас, но идея понравилась, - рассказал Алексей Прушинский в интервью корр. VladMedicina.ru. – Несмотря на то, что медучреждение на тот момент не было готово к внедрению целостной системы, по отдельным звеньям уже имелись собственные наработки. Так, в порядке инициативы в стационаре появилась система учета периферических венозных катетеров, сделан анализ безопасности этой процедуры и рекомендована конкретная тактика действий персонала при возникновении осложнений.

А в апреле 2019 года в Приморском крае стартовал пилотный проект по внедрению системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Его инициатором выступил региональный департамент здравоохранения. Так, Краевая детская клиническая больница №1 в числе других 13 медучреждений Приморья официально вошла в эту реку.

Достичь высочайшего уровня

К этому времени специалисты уже достаточно были знакомы с историей внедрения системы в других регионах России. И теперь - не без внутреннего волнения - открыли новую страницу в родном медучреждении, создавая адаптированный к своему стационару «свод правил и стандартов». Это была масштабная работа, в которой был задействован весь большой коллектив больницы. Ради чего же все колоссальные усилия?

- Медицинская деятельность в силу своей специфики всегда сопряжена с определенными рисками как для пациента, так и для персонала, - отмечает Алексей Петрович. - К сожалению, ни один доктор не может стопроцентно гарантировать, что лекарственный препарат не вызовет побочного действия, а оперативное вмешательство будет абсолютно результативным: у каждого пациента есть индивидуальные особенности. Поэтому и существует понятие «допустимый риск». А что касается качества медицинской помощи, то она включает в себя такие категории, как своевременность, доступность для пациента и адекватность выбора методов диагностики, лечения и профилактики для обеспечения лучшего результата. Для того, чтобы добиться высокого качества и максимальной безопасности, то есть только риск, признанный допустимым, мы и начали выстраивать эту систему в нашем учреждении.

Первые этапы были, конечно, аналитическими. Шел сбор информации, штудировались сотни источников – приказы руководителя медучреждения, положения разного уровня. Продолжались поездки и консультации с экспертами и коллегами из других регионов. Так постепенно прописывались рекомендации по очень широкому кругу вопросов в виде стандартных операционных процедур (СОПы), рабочих инструкций. Они горячо обсуждались, внедрялись в тестовом режиме на базе единичных отделений, корректировались и снова проходили проверку на жизнеспособность.

Дорогой эволюции

Изначально в КДКБ №1 были определены 11 крупных блоков для стационара. Первым и одним из основных направлений стало «Управление кадрами». Это и понятно: высокое качество оказания медицинской помощи без квалифицированного и ответственного медперсонала попросту невозможно. В качестве ключевых звеньев были рассмотрены вопросы адаптации кадров ЛПУ на новых рабочих местах – начиная от знания логистики внутри здания и заканчивая узкоспециализированными профессиональными вопросами. Адаптация необходима при переводе сотрудников между отделениями, при трудоустройстве, причем не обязательно молодых специалистов. Главное, чтобы человек ориентировался в своем рабочем пространстве, в задачах, во взаимодействии с подразделениями. В этом блоке большое внимание было уделено наставничеству, материальной и нематериальной мотивации, активному подбору персонала с учетом современных возможностей, а также тому, насколько комфортно чувствуют себя сотрудники на своем рабочем месте.

Очень серьезное значение, особенно в детском здравоохранении, имеет проработка направления «Идентификация личности пациента». Увы, ситуации, когда можно перепутать младенцев или детей, находящихся в бессознательном состоянии, теоретически возможны… Для их недопущения и был разработан этот базовый блок, а на его основе уже выстраиваются все последующие. Кстати, сейчас в стационаре уже внедрена система идентификационных браслетов, которые используются для большинства маленьких пациентов.

Направление «Преемственность медицинской помощи» посвящено эффективному взаимодействию между разными службами стационара, службой скорой помощи и другими медицинскими учреждениями Приморского края. Простой пример: из какой-то приморской ЦРБ во Владивосток маленький пациент едет с родителями несколько часов, а в приемном отделении выясняется, что у него не сдан еще один анализ… Не повод ли отладить систему информирования районных больниц о требованиях КДКБ №1 по госпитализации? А вот процесс взаимодействия с «неотложкой» уже отработан на собственной службе неонатальной скорой медицинской помощи. Если все это скоординировано, то можно приступать к полной отработки процесса по доставке пациентов с отдаленных территорий Приморского края.

- Во время работы выяснилось, что наладка необходима даже при взаимодействии среднего медицинского и врачебного персонала, - поясняет Алексей Прушинский. – У медсестры должно быть четкое понимание значимости информации и того, как ее донести до доктора. Однако столкнулись с тем, что понимание критических значений у пациента отличается даже у врачей разных специальностей. Приходилось поднимать литературу, смотреть клинические рекомендации и находить тот диапазон, который будет принят в нашем учреждении. Даже алгоритм передачи дежурства пришлось освежить в памяти. Это не значит, что правила переписывались заново. Мы стремились к тому, чтобы они были не только понятными, но и комфортными для исполнения персоналом. Поэтому часто шли эволюционным путем, мягко корректируя имеющиеся в учреждении негласные правила. Скажем так, «первая» детская больница Приморья уже выработала свой оригинальный путь.

Стандарты жизненного значения

Шла глубокая работа и по таким разделам, как «Вопросы лекарственной терапии и лекарственной безопасности пациента», «Безопасность медицинских изделий». Здесь определяющее значение играют правила хранения лекарств, перечень препаратов, требующих особых условий хранения, соблюдение этих требований. Как назначать, правильно дозировать ЛС, выбирать способ использования. Эти и другие аспекты также прошли «аудит» персонала. А что касается безопасности медицинских изделий, то, кроме правил, в больнице были внедрены стандарты сервисного обслуживания и введен учет неблагоприятных событий при их использовании.

И, конечно, тотальному пересмотру подвергся блок «Хирургическая безопасность». Это одно из самых рискованных направлений, поэтому пошаговая разработка стандартов, направленных на правильную предоперационную подготовку пациента, соблюдение критических моментов в ходе хирургического вмешательства вплоть до транспортировки и перекладывания больного, имеет жизненное значение – в прямом смысле этого слова. Здесь скрупулезно прописаны абсолютно все действия каждого из команды: что и как должны делать доктор, медсестра.

Безусловно, не осталась без внимания и эпидемиологическая безопасность. Ее главные звенья - максимальное предупреждение и снижение риска инфекций. Нет «неважных» разделов: гигиена рук, дезинфекция объектов внутрибольничной среды, стерилизация медицинских изделий и алгоритмы сложных инвазивных процедур – все имеет первоочередное значение. Кстати, сотрудники «первой детской» еще за год до распространения новой коронавирусной инфекции выходили на различные общественные мероприятия с веселым флешмобом, где показывали и учили, как правильно мыть руки. Оказалось, выбрали верный путь.

Есть результат!

Как же шла работа по перестройке в самих подразделениях? Наглядно это можно проследить по одному из основополагающих звеньев стационара – приемному отделению КДКБ №1, где пациентам оказывается экстренная и неотложная помощь. Зав. отделением Наталья Рябченко была среди тех, кто в первой плеяде знакомился с опытом других регионов по внедрению системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Она сразу поддержала проект, хотя коллектив сначала держал свое мнение «на паузе». Однако после внедрения первого шага – переоборудования всех кабинетов с позиций 5S – весь персонал ощутил на практике, насколько комфортнее стало работать. Все дальнейшие нововведения уже делались сообща. А их значение трудно переоценить!

- Мы создали пункт термометрии с дальнейшей сортировкой пациентов по степени экстренности оказания медицинской помощи, - рассказывает Наталья Ивановна. – Были определены пять показателей, по которым разделяются потоки пациентов: температура тела, артериальное давление, частота дыхания, сердечные сокращения, насыщение крови кислородом. Поскольку мы живем и работаем в напряженной эпидемиологической обстановке, то появление такого фильтра помогает «сомнительных» больных сразу направлять в отдельный вход, где врач в защитном костюме осматривает ребенка. Если диагноз коронавирусной инфекции снят, пациент направляется к специалистам по показаниям. Получилось, что мы имеем дело с тремя потоками. Красный (время ожидания осмотра не более 3 минут) – когда ребенок отправляется в палату реанимации либо неотложной помощи; желтый (осмотр в пределах 10 мин) - медсестра сопровождает больного к врачу, где он осматривается в первоочередном порядке; зеленый - ожидание осмотра до 30 минут. Это оказалось очень удобно! Кроме того, соблюдаются меры безопасности, когда возможно инфицированный пациент не находится рядом с другими детьми. В одном крыле здания – вход для плановых пациентов, в другом - для экстренных. Такая система уже стала нормой для нас и будет развиваться в стационаре в дальнейшем.

На собственном опыте почувствовала пользу изменений и старшая медсестра приемного отделения Нина Бондаренко, которая одной из первых поддержала внедрение проекта:

- Теперь регламентированы и прописаны все действия: как необходимо оказывать неотложную помощь, какие манипуляции требуются в той или иной нестандартной ситуации. Информация переведена в наглядные пособия и всегда находится перед глазами. Да, мы это знаем, но в экстренной ситуации, например, сердечно-легочной реанимации, «подсказки» не бывают лишними, - считает Нина Анатольевна. – Очень удобно работать и с новым оснащением кабинетов. На специальных столах разложены все инструменты для неотложной помощи: шприцы, капельницы, кубитальные катетеры, физраствор. Медицинской сестре не надо покидать кабинет - все необходимое у нее под рукой, что значительно сокращает время оказания помощи и облегчает ее действия.

Благодаря проекту в приемном отделении был также оборудован кабинет неотложной помощи, появился японский 12-канальный аппарат ЭКГ, два дефибриллятора, аппарат УЗИ и новые облегченные функциональные каталки, позволяющие быстро и легко транспортировать пациента в реанимацию.

По словам Натальи Рябченко, вхождение в систему уже сейчас дает положительные результаты. Но многое еще предстоит сделать. Например, в планах приемного отделения: оборудовать противошоковую палату с отдельным входом, сделать комфортным для пациента пребывание в диагностической палате. Предложений много, они обсуждаются, корректируются для того, чтобы высокое качество и безопасность оказания медицинской помощи почувствовали пациенты, а персоналу было удобно его предоставлять.

Продолжение следует…

Так что же, с января 2021 года Краевая клиническая детская больница №1 начнет работать по-новому? Конечно, нет! Все изменения – плавные, мягкие. Они дорабатываются, шлифуются, даже изменяются. Слишком велики масштабы, чтобы по росчерку пера все перевернуть. По большому счету руководство больницы считает следующий год переходным периодом, а успешную сертификацию системы Росздравнадзором внутреннего контроля качества и безопасности – лишь переходом из «начальной школы» в следующие «классы» обретения новых знаний, компетенций и опыта. Самое главное – коллектив КДКБ №1 поддерживает изменения, активно принимает участие. Ведь если бы все эти грандиозные планы спускались сверху и оставались лишь приказами руководства, вряд ли они смогли реализоваться…