Акцент на первичную профилактику ЗНО

В минувшую пятницу, 31 мая, в ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер» прошла научно-практическая конференция «Диагностика и лечение заболеваний молочной железы». В рамках мероприятия практикующим врачам и студентам Тихоокеанского государственного медицинского университета были представлены самые современные и актуальные методы выявления рака груди и наиболее предпочтительные и эффективные варианты оперативного вмешательства при данной онкопатологии. А ключевым и определяющим стал доклад о скрининге РМЖ на территории Приморского края, где были обозначены проблемные точки, общая картина заболеваемости и смертности, тенденции и перспективы реализации принятой региональной программы по борьбе с этим распространенным видом злокачественных новообразований.

 

 

В приветственном слове профессор института хирургии ТГМУ, д.м.н. Владимир Апанасевич напомнил, что это уже девятая конференция, посвященная проблемам рака молочной железы, но если традиционно они проводились для врачей общей лечебной сети, то на этот раз мероприятие больше ориентировано на специалистов профильных учреждений - онкологов-маммологов и радиотерапевтов, которым будет начислено по шесть баллов в рамках непрерывного медицинского образования.

 

В докладе «Скрининг рака молочной железы на территории Приморского края» заместитель главного врача ГБУЗ «ПКОД», главный онколог ДЗПК, д.м.н. Людмила Гурина в первую очередь обратила внимание на необходимость более активно и повсеместно заниматься первичной профилактикой ЗНО молочных желез:

 

- Мы стоим у истоков величайшего события - с июля этого года в Приморье стартует региональная программа «Борьба с онкологическими заболеваниями», которая уже утверждена всеми федеральными приказами. Такой документ на законодательном уровне принят впервые в истории приморской онкологической службы. Еще недавно к онкопатологии и нашим пациентам относились по остаточному принципу, руководствуясь тем убеждением, что это все равно фатальное неизлечимое заболевание. К счастью, ситуация изменилась, власть и общество повернулись к данной проблеме лицом. И в настоящее время на всех уровнях продолжается целенаправленная работа по утверждению национальной программы по улучшению здоровья населения в борьбе с социально значимыми заболеваниями, в частности, онкологическими. Здесь огромное внимание уделяется их первичной профилактике (ПП).



Сегодня все национальные проекты берут свое начало из первичной профилактики - разрабатываются дорожные карты, аккумулируется и учитывается передовой актуальный опыт зарубежных стран. Это оказывает очень существенное влияние на снижение заболеваемости и смертности от онкопатологий.

 

В Приморском крае смертность от ЗНО мониторируется ежемесячно, и за последние 10 лет она выросла почти на 30 единиц на 100 тысяч населения. При этом здесь основной группой риска выступают именно мужчины, а вот заболеваемость традиционно выше среди женского населения. Индикаторной показатель смертности в 2024 году - 204 случая на 100 тысяч жителей, сейчас у нас 230. В прошлом году от злокачественных новообразований умерло почти 4,5 тыс. приморцев, из них 290 - от рака груди. Казалось бы, цифра некритичная, но за каждым этим случаем стоит семейная трагедия и боль утраты. Болеют не только возрастные пациентки, но и молодые женщины, беременные, родильницы, для которых это огромная жизненная драма. Но на сегодняшний день РМЖ не является фатальной проблемой, мы способны успешно лечить даже запущенные его формы. Наука не стоит на месте, постоянно разрабатываются и внедряются новые технологии, методы и лекарственные препараты. При этом рак молочной железы продолжает удерживать уверенное третье место по смертности среди обоих полов после рака легких и желудка. У мужчин тоже выявляются ЗНО в грудных железах.

 

 

Затем Людмила Ивановна назвала территории Приморья, где ситуация с заболеваемостью и смертностью от ракаостается неблагополучной и требует принятия срочных профилактических мер. Это Лесозаводский и Дальнегорский городские округа, Большой Камень, Арсеньев, Находка, Кавалеровский, Тернейский, Михайловский, Кировский, Хорольский районы. Здесь показатели летальности достигают 400 случаев на 100 тысяч населения. А вот работа онкологических служб Уссурийска и Дальнереченска заслужила высокую оценку владивостокского куратора.

 

- Ежегодно в Приморье выявляется семь с половиной тысяч случаев злокачественных новообразований, - обратила внимание зам. главного врача краевого онкодиспансера. - Прирост за 10 лет составил почти 29%, и рак молочной железы в течение многих лет занимает первое место по заболеваемости у женщин. В 2018 г. этот недуг обнаружили у более 800 жительниц региона. Это катастрофическая цифра, данный показатель за прошедшие пять лет увеличился в среднем на 8%. На ранних стадиях РМЖ выявляется в 55,7% случаев, но у меня есть все основания полагать, что эта цифра завышена. Когда анализируешь отдельные локализации, то данный показатель вызывает большие сомнения. Рак молочной железы на III и IV стадиях диагностируется в 27% случаев, хотя сегодня есть замечательные скрининговые методы для более раннего выявления ЗНО молочных желез. Но в организации маммологической помощи населению Приморского края пока есть существенные пробелы.

 

Сегодня в бюджетных учреждениях здравоохранения работает 36 маммологических кабинетов, парк оборудования насчитывает 51 маммограф, из них семь цифровых. Аналоговые аппараты тоже достаточно информативны при грамотном использовании, но цифровая техника не требует участия врача - достаточно специально обученного лаборанта.

 

Кстати, сегодня программа диспансеризации определенных групп взрослого населения предусматривает в рамках онкологического скрининга двойное чтение маммограмм. Но никто этого не делает. Также у нас в Приморье до сих пор нет ни одного (!) передвижного маммографа. Я недавно вернулась из командировки в Казань - очень компактного города с высокой плотностью населения. Так там пять передвижных установок, что делает профильную помощь максимально доступной. Вот данные скрининга рака молочных желез в Приморье по программе диспансеризации за прошлый год: было выполнено почти 50 тысяч маммографических исследований, выявлено 45 злокачественных новообразований (менее 1%), из них на ранних стадиях - всего у семи человек. Это неоправданно маленький процент, свидетельствующий о низкой эффективности маммографического онкоскрининга.



И сегодняшняя конференция должна, в частности, дать ответ, что мы делаем не так. По крайней мере, сегодня государство предлагает все механизмы и рычаги для решения данной проблемы. Региональная программа «Борьба с онкологическими заболеваниями» предусматривает специальный комплексный план мероприятий по первичной профилактике ЗНО. Он включает в себя современные подходы к внедрению передовых скрининговых программ и высоких диагностических технологий, организации профильной амбулаторной и стационарной помощи. Крайне важно, что в течение двух лет в Приморье на базе многопрофильных больниц и поликлиник появятся центры амбулаторной онкологической помощи, где все усилия специалистов будут сконцентрированы как раз на первичной профилактике ЗНО и обслуживании приписного населения.

 

 

Следующий доклад был посвящен показаниям для назначения ПЭТ-КТ, МРТ и эластографии при обследовании молочных желез.

 

- Когда мы готовились к этой конференции, выяснилось, что данные исследования или назначаются всем подряд, или не назначаются в принципе, - обратил внимание врач онколог-маммолог, д.м.н. Владимир Апанасевич. - Профильные специалисты недостаточно хорошо ориентируются в данных вопросах. ПЭТ-КТ в первую очередь необходима для уточнения стадии уже поставленного ЗНО, здесь речь идет о диагностике метастатического рака. В настоящее время ведущим методом является компьютерная томография и сцинтиграфия костей скелета. Значимость КТ обусловлена тем, что метастазы выявляются в наиболее частых местах локализации, и это относительно доступный диагностический метод. МРТ - более чувствительное исследование, которое определяет характер первичной опухоли.

 

ПЭТ-КТ с применением 18-й фтордезоксиглюкозы считается удачной и эффективной комбинацией для информативной диагностики как при первичной опухоли, так и при распространении метастазов. В действующих клинических рекомендациях указано, что ПЭТ-КТ следует выполнять при подозрении на метастазы по результатам компьютерной или магнитно-резонансной томографии и при неубедительных данных других методов исследования для уточнения диагноза. Причем ПЭТ в плане выявления метастазов более эффективна для молодых женщин, а уровень ложноположительных диагнозов составляет 11%. В любом случае ПЭТ-КТ является более эффективным и информативным методом, чем ультразвуковое исследование, но у него есть и свои минусы. Во-первых, далеко не везде есть позитронный эмиссионный томограф, что создает серьезные очереди, а во-вторых, это достаточно дорогое исследование: если УЗИ в среднем стоит в пределах 1000 рублей, то ПЭТ-КТ - минимум 25 тысяч.

 

Как подчеркивает Владимир Иосифович, некоторые специалисты называют эластографию ЭХО-пальпацией, а наиболее широкое распространение получила так называемая компрессионная эластография для оценки качественных характеристик жесткости ткани:

 

- Точность метода составляет порядка 88%, чувствительность -75% при визуальной верификации рака молочной железы, информативность эластографии обусловлена тем, что большинство злокачественных новообразований имеет более жесткую структуру, чем окружающие ткани. Ультразвуковая или соноэластография оценивает эластичность тканей при помощи различных показателей, опухолевая ткань имеет значение в среднем 250 килопаскалей. Существует шкала, предложенная в 2006 году в Японии, которая квалифицирует новообразования по цветовой гамме. Также применяется так называемая динамическая эластография, когда изображение снимается при расхождении волн в стороны и образовании звукового конуса. В целом эластография позволяет проводить эффективную дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных изменений не только в тканях молочной железы, но и в зонах регионарного лимфооттока. В результате выявляются новообразования, не определяемые стандартным УЗИ, в частности, мелкие кисты и фиброаденомы. Ультразвуковая эластография дает более правильную трактовку рентгенографического и сонографического изображения и позволяет сократить число неоправданных биопсий. Что касается использования при маммографии МРТ, то у нас это ограниченная практика, но отмечу, что исследования молочной железы всегда проводятся с контрастным усилением - это увеличивает их стоимость, но значительно повышает эффективность. Это метод выбора при наличии грудных имплантатов, для исключения мультицентрических и выявления непальпируемых образований. 

 

 

В докладе «Варианты реконструктивных и органосберегающих операций при раке молочной железы» профессор института хирургии ТГМУ, д.м.н. Владимир Невожай для начала напомнил слушателям историю оперативного лечения РМЖ, когда в 1889 году американский хирург Стюарт Холстед предложил обширную операцию по удалению груди. Он получил выдающиеся для того времени результаты - 40% прооперированных пациенток жили более пяти лет. С годами стало понятно, что нет прямой корреляции между объемом удаляемой ткани и перспективами благополучного выздоровления.

 

- В дальнейшем хирургическая мысль пошла по пути уменьшения объема удаляемой ткани, были предложены модифицированные варианты мастэктомии, в частности с сохранением кожи,- отметил Владимир Иванович. - В начале 60-х годов в США были разработаны протезы из силикона, в 70-х начали устанавливать подкожные баллоны, которые сегодня называются экспандерами, а чуть позже - и собственные ткани женщины, что позволило проводить отсроченные реконструктивные операции. При этом было доказано, что кожесохраняющие мастэктомии не увеличивают число рецидивов. В настоящее время принципы выполнения подобных операций остались теми же - полностью удаляется молочная железа, сосково-ареолярный комплекс, подмышечные лимфоузлы, но при этом сохраняется субмаммарная складка, которая потом очень важна для восстановительного этапа. Понадобилось около 15 лет, чтобы решить вопрос о целесообразности и возможности сохранения сосково-ареолярного комплекса.Это чрезвычайно важный в эстетическом плане элемент. Но онкологи знают, что вероятность появления злокачественных клеток в области соска довольно высока, и чем дальше от него расположено новообразование, и чем меньше сама опухоль, тем более благоприятный будет прогноз. 

 

Сегодня число молодых женщин, страдающих РМЖ, объективно растет, и у этих пациенток высока вероятность появления опухоли во второй молочной железе. Согласно проведенному исследованию, 10-летний кумулятивный риск развития рака груди с впервые выявленным ЗНО до 41 года составил почти 24%. После этого возраста такая вероятность сокращается вдвое. Важно, что мы научились выявлять женщин с наследственным РМЖ. В итоге в хирургическом сообществе возник закономерный вопрос о проведении профилактических мастэктомий, и что любопытно, недавно я в одной из научных статей встретил уже ставший официальным термин «Операция Джоли».

В России двусторонние профилактические мастэктомии находятся под юридическим запретом - Росздравнадзор в 2011 году разрешил выполнять подобные вмешательства только пациенткам с уже выявленным раком одной молочной железы. Суть реконструктивных операций состоит в том, что после удаления груди создается новая, искусственно сформированная. Немедленная одномоментная реконструкция является предпочтительной, однако многие женщины откладывают эту процедуру или вовсе от нее отказываются по экономическим соображениям или из-за боязни подвергаться лучевой терапии. Выделяют две основные группы реконструктивных операций - аллопластику при помощи искусственных материалов (экспандеров и имплантатов) и аутопластику, которая проводится с использованием собственных тканей. Довольно часто они выполняются в комбинированном виде. Реконструкция собственными тканями - более предпочтительный вариант, позволяющий выполнять пластики крупных молочных желез и ограничиться одной операцией. При этом в организме отсутствует инородное тело, но само вмешательство сложнее и для пациентки, и для персонала, а самое тяжелое осложнение, которое может возникнуть - некроз пересаженных тканей. Но технически намного проще имплантировать протезы, поэтому аллопластика традиционно занимает более половины всех выполняемых реконструктивных операций.

 

В ходе проведения конференции участникам также была представлена актуальная информация об адъювантной гормонотерапии РМЖ, лечении HER-2 отрицательного и HER-2 положительного рака при прогрессировании. Кроме того, в связи с многочисленными обращениями по поводу того, что информация о подобных значимых мероприятиях очень медленно доходит до краевых специалистов, было принято решение организовать специальную группу Ассоциации онкологов Дальнего Востока и Сибири в WhatsApp, где, в частности, будут анонсироваться профильные научно-практические конференции.