Революционные подходы к женскому здоровью

Во Владивостоке 6 марта 2019 года состоялось знаменательное событие – один из лидеров на российском рынке медицинских услуг ГК «Мать и дитя» открыла свою клинику, которая будет специализироваться на лечении всех форм бесплодия. В этот же день генеральный директор компании, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, академик РАН Марк Курцер выступил в ТГМУ на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» с докладом «Принципы акушерской тактики при массивных кровотечениях».

Известный врач поделился с приморскими коллегами практическим клиническим опытом и новаторскими революционными решениями различных проблем. На конференции также выступили ведущие специалисты в области вспомогательных репродуктивных технологий группы компаний «Мать и дитя».

 

 

Марк Аркадьевич - автор множества научных работ, методических пособий и практических руководств, он разработал органосохраняющие технологии при акушерских кровотечениях и перитонитах, а также при лечении миомы матки. В 2016 году Марк Курцер впервые в России провел открытую операцию на плоде при пороке spina bifida. Специалист также известен в России и в мире как создатель инновационного метода, позволяющего иметь здоровых детей у пар с генетическими заболеваниями.

 

На мероприятии присутствовали представители акушерско-гинекологической службы региона, в основном из Приморского краевого перинатального центра как передового учреждения родовспоможения третьего уровня. Также среди слушателей почетное место заняла главный акушер-гинеколог департамента здравоохранения Приморского края Евгения Шутка. 

 

- Когда я оканчивал в 1980 году второй медицинский университет им. Пирогова, такого понятия, как «массивные акушерские кровотечения» не существовало, - обратился к аудитории Марк Курцер. – В период 90-х годов использовали термин «критические кровотечения», в современном акушерстве мы говорим о массивных - когда женщина теряет более 1500 мл при снижении ОЦК свыше 20%, систолическом давлении менее 90 мм рт. ст., снижении гемоглобина более 25%. Хочу подчеркнуть, если нет наружного кровотечения, это не значит, что с пациенткой все в порядке. Бывают ситуации, когда кровь может скапливаться во внутренних полостях и необходимо это вовремя диагностировать. 

 

Правильно определив причину кровотечения, мы найдем оптимальный способ его устранения. Среди таких причин - гипотония матки, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Возьмем такой синдром, как матка Кувелера или маточно-плацентарная апоплексия, при которой происходит несвоевременная отслойка плаценты на фоне массивного кровотечения. Почему оно возникает? Вопреки распространенному мнению, истинный генез состоит в том, что имбибиция кровью прекращает способность миоцитов сокращаться. Возьмем конкретный пример – кровопотеря 800-900 мл при матке Кувелера. В этом случае два варианта – или я беру скальпель и вырезаю этот участок, или делаю перевязку маточных сосудов по ребру матки. При инертности матки, как правило, стоит вопрос о кесаревом сечении, но делать его следует через два-три часа, т.к. нам необходимо восстановить сократимость миоцитов – в противном случае мы получим кровотечение. 

 

 

Как утверждает Марк Аркадьевич, при гипотонических кровотечениях ни о каком ДВС-синдроме речи быть не может:

 

- За время работы в должности главного специалиста по акушерству и гинекологии департамента здравоохранения города Москвы мне приходилось присутствовать на аутопсиях. Приведу на слайде случай, когда пациентка погибла от акушерского кровотечения при разрыве матки. Главный врач роддома поставил диагноз – ДВС-синдром. Было видно, что сосуды пустые, но где здесь тромбы? Никакой клинической картины и признаков этого синдрома нет, следовательно, нет и самого синдрома. Скажу так: каждая пациентка, вступающая в роды или подвергающаяся кесареву сечению, является угрожаемой по кровотечениям. Все беременные, роженицы и родильницы заслуживают особого внимания! Я был во многих регионах, и, к сожалению, бывает так, что женщины после родов не мониторируются.

 

После аппендэктомии  - операции, которая при использовании современных коагуляционных методик длится несколько минут, пациент шесть часов мониторируется в палате интенсивной терапии, а после родов – нет. И я неоднократно задавал вопрос: почему новоиспеченная мама наблюдается всего два часа? Почему всем родившим женщинам не делается УЗИ? Почему через два-три часа после такого сложнейшего и травматичного процесса, как роды, не проводится бимануальное влагалищное исследование? Подумайте над этими вопросами, примите их к сведению. Это огромный внутренний резерв предотвращения отсроченных кровотечений, не требующий дополнительных финансовых затрат. 

 

Еще одна глобальная проблема, которая обнаружилась при оценке десятков тысяч клинических случаев - недооценка объема кровопотери. В полости послеродовой матки может депонироваться около 1 литра крови до появления признаков наружного кровотечения. Визуальная оценка объема потерянной крови слишком субъективна и всегда занижена на 30-50 %. Поэтому с целью более четкой объективизации объема кровопотери в родах наряду с мониторированием гемодинамических и лабораторных показателей необходимо внедрять и использовать калиброванные пакеты-приемники, а также проводить ультразвуковую диагностику и МРТ для оценки депонированной в матке крови и исключения внутрибрюшного кровотечения. Любые алгоритмы действий по остановке акушерского кровотечения могут быть эффективны только при условии объективной этапной оценки объема кровопотери в режиме реального времени.

 

 

Далее академик Курцер остановился непосредственно на лечении акушерских кровотечений и подчеркнул, что основным действующим врачом в этом процессе всегда является анестезиолог-реаниматолог.

 

- Именно от его квалификации и применяемой тактики зависит исход вмешательства, - акцентировал Марк Курцер. – Для акушера-гинеколога самая важная задача – не опоздать с операцией, не пропустить начало хирургического этапа остановки кровотечения. Анестезиолог в этот момент должен обеспечить хороший доступ для введения препарата, иногда не одного, принять решение о введении вазопрессоров, определиться с началом процедуры искусственной вентиляции легких. И его ни в коем случае нельзя отвлекать. Я выделил три этапа остановки кровотечения, первый – механическая мгновенная остановка путем прижатия бифуркации аорты. Врач должен прекратить кровотечение за несколько минут, на втором этапе необходимо не допустить развития в дальнейшем полиорганной недостаточности, здесь анестезиолог, чтобы пациентка не попала в шок, обязан максимально быстро компенсировать ее кровотечение. На третьем этапе, когда больная стабилизировалась, она уже может выдержать оперативное вмешательство в целях окончательной остановки кровотечения.

 

Вся наша тактика предполагает проведение кровесберегающих операций. Сегодня появилась новая методика – тугое бинтование матки, впервые ее предложил гениальный акушер, профессор Хосе из Аргентины. К сожалению, я сам не владею этой методикой, предпочитая проводить эмболизацию маточных артерий. И если раньше я настаивал, что ее следует проводить при кровопотере от 1500 мл, то сегодня я менее категоричен, т.к. при любой эмболизации происходит дополнительная кровопотеря в 300-400 мл.

 

Если вы приобретете передвижной ангиограф, который стоит относительно недорого, я пришлю вам эндоваскулярного хирурга, и он вам наглядно продемонстрирует, как это делается. И акушерство у вас выйдет на качественно новый уровень. Но вернемся к бинтованию матки, которым активно и успешно занимается главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава РФ по Северо-Западному федеральному округу, профессор Антон Валерьевич Михайлов. Метод еще называется наружной эластичной компрессией матки. В область бинтования обязательно входят тазовые связки и мочевой пузырь. Орган оставляют забинтованным на час, два – критерием снятия бинта является отсутствие даже малейшего кровотечения, полная стабилизация состояния, сигнал к этому должен дать анестезиолог. И чем позже он будет снят, тем меньше вероятность рецидивов кровотечения. В настоящее время данная манипуляция является методом выбора. 

 

Что касается трансфузионной терапии, то анестезиолог должен любой ценой обеспечить компенсацию кровопотери, причем с обязательным рентгенологическим контролем. На третьем этапе я наношу компрессионные швы только после окончательной остановки кровотечения, которые срезаю большими ножницами, реже - снимаю лапароскопическим путем на четвертые-пятые сутки. Я одним из первых в стране стал говорить об органосохраняющих операциях, но с возрастом моя позиция становится все более мягкой. Считаю, что это ответственность лечащего врача и руководителя ЛПУ – оставить матку или сохранить. Помните, что это только одно из показаний, и проводить гистерэктомию можно только тогда, когда женщина ее выдержит.

 

 

Еще одну актуальную тему «Возможности современных эмбриологических технологий в клинической практике» представил главный специалист по эмбриологии ГК «Мать и дитя», к.м.н. Александр Высоцкий.

- Я хочу рассказать о технологиях, которые эффективно применяются в нашей клинической практике, в наших лабораториях, - отметил Александр Юрьевич. – Поговорим о способах моделирования и поддержания жизнедеятельности зародыша в тот краткий промежуток времени, который нам отведен – от момента получения эмбриона и максимум до седьмых суток. Наша главная цель в каждом конкретном случае – перенос одного полноценного эмбриона и рождение одного здорового ребенка. Хотелось бы упомянуть об особенностях культивирования сред – сегодня используются современные настольные инкубаторы с маленьким объемом воздуха и возможностью моделировать газовую смесь, и применяется революционный метод криоконсервации клеточного материала.

 

Если вкратце о самих микроманипуляционных технологиях, то мы оперируем следующими терминами. ICSI – введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки, PICSI – физиологическая интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов и IMSI- интрацитоплазматическая инъекция морфологически нормального сперматозоида с увеличением до х6000. Хотя сама суть процедуры – введение сперматозоида в цитоплазму – остается неизменной. Все остальное – варианты для более адекватной селекции на основе либо морфологических параметров, либо физиологических особенностей сперматозоида, его способности связывания с оболочкой яйцеклетки. Сама процедура ICSI занимает несколько секунд, но нам важно выбрать сперматозоид не только по субъективным критериям, а максимально объективизировать этот выбор, в частности, применив сверхвысокое увеличение. Я сторонник борьбы за каждый эмбрион, и в этой борьбе мы пытаемся перед криопереносом удалить нежизнеспособные фрагменты путем процедуры LasersHatching, чтобы максимально реализовать его биологический потенциал.

 

По словам главного специалиста по эмбриологии, криоконсервация (витрификация) эмбрионов изменила менталитет врачей:

 

- Сама идея заморозки эмбриона не нова, но с появлением витрификации изменился подход и мироощущение акушеров-гинекологов и репродуктологов. Парадоксально, но качество замороженных ооцитов лучше, чем свежих. И я сегодня утверждаю, что после этой процедуры мы получаем 100-процентную выживаемость эмбриона. Его гибель после грамотно проведенной криоконсервации – из области казуистики. Также я хочу представить новую технологию селекции наиболее перспективного клеточного материала – Time-lapseмикроскопию (покадровую съемку). Это динамическое наблюдение за развитием эмбриона, исключающее проблемы статического наблюдения – неправильную трактовку характера дробления, фрагментации, многоядерности, и т.д. В заключение хотел бы сказать несколько слов о преимплантационной генетической диагностике эмбрионов. По некоторым данным, по меньшей мере в 50% биоматериала находят те или иные генетические аномалии, а от 70 до 90% ооцитов в старшей возрастной группе несут в себе хромосомные аберрации. Биопсия эмбриона проводится при помощи лазера, и является эффективным инструментом повышения результативности ЭКО. И самый оптимальный и перспективный на сегодняшний день подход включает в себя трофоэктодермальную биопсию и криоконсервацию эмбрионов, генетическое исследование биоптатов и перенос здорового эмбриона.

 

 

Третье выступление было посвящено хирургической прегравидарной подготовке, о которой рассказал главный врач клиники «Мать и дитя» в Иркутске, к.м.н. Михаил Чертовских.

- Наша клиника была первой в сети региональных медучреждений ГК «Мать и дитя», - отметил Михаил Николаевич. – По размерам она сопоставима с владивостокской, и за прошлый год у нас прошло 595 циклов ЭКО без единого серьезного осложнения с результативностью 42,5%. Это очень хороший показатель с учетом того, что 50% циклов проведено по программам ОМС, а это наиболее сложная категория пациентов для ЭКО. Полученные результаты связаны в том числе с тем, что в клинике очень высокая оперативная активность. Мы активно используем малоинвазивные хирургические методы гистероскопии с целью успешной прегравидарной подготовки. За прошедший год прооперировано 1293 пациентки лапароскопическим доступом и 887 - гистероскопически, из них в целях восстановления фертильности более 70%.

 

Иркутский специалист, в частности, поделился успешным опытом проведения миомэктомий, в том числе при помощи самых передовых и прогрессивных эндоскопических методик.

 

Резюмируя выступление, Михаил Николаевич отметил, что сегодня успех работы клиник, занимающихся проблемами репродуктивного здоровья, во многом зависит и от умения не противопоставлять друг другу хирургию и ВРТ, а умело сочетать эти методы для получения более хороших результатов.

 

В завершение научно-практической конференции Марк Курцер пригласил приморских специалистов в Москву, чтобы  ознакомиться с организацией лечебного процесса в клиниках ГК «Мать и дитя», а также предложил посетить его персональный сайт, где аккумулирована вся актуальная информация в области новейших репродуктивных технологий.