К новым горизонтам сосудистой хирургии

В отделении сердечно-сосудистой хирургии КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница №2» выполняется весь спектр оперативных вмешательств при сосудистых заболеваниях – реконструктивные открытые операции на магистральных и осевых сосудах артериального бассейна, консервативное лечение и ведение пациентов с венозными патологиями.При этом в отделении внедрены и успешно используются эндоваскулярные и гибридные оперативные вмешательства, включая эндопротезирование аорты и периферических артерий при аневризмах.

 

 

- Из открытых операций мы проводим шунтирующие реконструктивные вмешательства на периферических артериях, также по показаниям мы берем пациентов на аорто-бедренное шунтирование, - отмечает заведующий отделением, врач сердечно-сосудистый хирург Евгений Бычков. - Это самая масштабная операция в этой области хирургии, суть которой - в пуске кровотока в обход закупоренной аорты и подвздошных артерий с помощью искусственного сосуда.Поражение аорты и подвздошных артерий называется синдромом Лериша. При нем очень высока вероятность гангрены и ампутации. Основным методом лечения является открытая операция - аорто-бедренное шунтирование, однако с развитием медицинских технологий мы все больше выполняем безопасных операций по ангиопластике и стентированию подвздошных артерий. Так, в отделении активно развивается эндоваскулярная и гибридная хирургия.

 

Это наименее травматичные операции – пациенты поступают к нам, обследуются, в частности, выполняется УЗИ-диагностика и МСКТ-ангиография сосудов нижних конечностей. Эндоваскулярные вмешательства при стенозирующей патологии брахиоцефальных артерий проводятся через микроскопический прокол в артерии, в которую заводятся манипуляторы. Она расширяется изнутри, и в область ее сужения имплантируется стент, который восстанавливает просвет артерии, и в результате пациент уже на следующий день после операции может вернуться к работе и своим повседневным делам – все проявлявшиеся до этого клинические симптомы купируются.

 

 

Выбор метода оперативного вмешательства - открытого или эндоваскулярного - всегда определяется после проведения комплексного обследования и экспертной оценки степени поражения артерий. В некоторых случаях возможно сочетанное использование методов, например, при «двухэтажном» поражении сосудов.

 

- Что касается гибридных операций, то, как правило, стентирование и ангиопластика в больницах делаются на базе двух отделений – сосудистой и эндоваскулярной хирургии, - уточняет Евгений Александрович. – Мы сумели объединить эти два направления в одном отделении. Это уникальная технология, включающая и открытое, и эндоваскулярное вмешательства на магистральных артериях и позволяющая значительно расширить показания к операции, избежать дополнительных разрезов и значительно снизить ее травматичность.

 

Сердечно-сосудистый хирург Андрей Нестеров приводит конкретную и нередко встречающуюся сочетанную патологию–сужение подвздошных артерий и непроходимость артерий, несущих кровь к стопе голени:

 

- Механизм вмешательства следующий: в открытой операционной устанавливается рентгеновская система С-дуга, при помощи которой на первом этапе проводится реконструктивная операция с шунтированием от бедра голени, а вышележащие отделы стентируются. Таким образом, одной операцией устраняются проблемы сразу двух артериальных блоков – подвздошных сосудов и артерий на уровне бедра. У пациентов достаточно быстро проходят болевые ощущения,и значительно сокращается срок реабилитации. Такое гибридное вмешательство самым положительным образом влияет на качество жизни человека и отдаленные результаты и всегда дает большую свободу для неизбежной дальнейшей операции. Дело в том, что вся хирургия, связанная с шунтирующими операциями, является паллиативной, и внедренное нами инородное тело когда-то станет непроходимым. Пока пациент не испытывает выраженных болевых ощущений, он получает консервативное лечение, но когда жалобы становятся серьезными, мы назначаем шунтирующую операцию.

 

 

Кстати, проведение эндоваскулярных и гибридных операций не предусмотрено системой госгарантий, но благодаря тому факту, что администрация «тысячекоечной» больницы в лице главного врача Вячеслава Глушко сумела наладить работу с поставщиками напрямую, без посредников, стоимость используемых медсредств несопоставима с аналогичной в других стационарах края.

 

Конечно, все открытые операции выполняются по полису ОМС, но и в случаях эндоваскулярных вмешательств пациент платит только за расходный материал. Это существенное достижение руководства ЛПУ, действительно делающего качественную и высокопрофессиональную сердечно-сосудистую помощь доступной для населения.

 

В отделении также выполняется лечение пациентов с флеботромбозами – непроходимостью вен верхних или нижних конечностей, которое вызывает отек с выраженными болевыми ощущениями.

 

- Существует две стандартные методики, которые применяются при данной проблеме, – антикоагулянтная терапия,направленная на предотвращение появления или устранение тромбов, и раннее восстановление просвета сосуда, т.е. тромбоэктомия – удаление тромба из вен, - поясняет Андрей Сергеевич. - Мы делаем и то, и другое, в зависимости от клинической ситуации, времени образования тромбов и ряда других факторов. А еще мы планируем внедрить такую прогрессивную методику, как селективный тромболизис. Она в России делает только первые шаги и пока не входит в клинические стандарты и рекомендации, хотя в Европе уже получила довольно широкое распространение. Суть технологии заключается в том, чтобы убрать тромб в просвете вены и направить кровь по основному сосуду. Это та же самая эндоваскулярная хирургия – через небольшие проколы заводятся манипуляторы, и под воздействием специального препарата (тромболитика) происходит растворение тромба и реканализация вены, т.е. восстановление ее просвета.

 

Все возможности для проведения селективного тромболизиса у нас есть, на данном этапе существуют определенные сложности с расходным материалом. Опять же, процедура будет проводиться в рамках системы госгарантий, пациенту придется оплатить только стоимость препарата.

 

 

Из парка оборудования на вооружении хирургов отделения – два современных рентгенографических аппарата С-дуга передвижного типа для оперативного эндоваскулярного лечения периферических артерий, один находится в обычной операционной в целях проведения гибридных вмешательств, второй установлен в ангиографической операционной вместе с другим специализированным оборудованием.

 

Отделение сердечно-сосудистой хирургии рассчитано на 40 коек, в среднем каждый день здесь проводится одна плановая операция. Порядка 70% пациентов находится на консервативном лечении, и 30% требуют оперативного вмешательства. На венах это лечение варикозной болезни, на артериях – всевозможные виды шунтирования и протезирования.

 

По словам Андрея Нестерова, самое распространенное заболевание, которое требует как профилактического, так и оперативного планового лечения – венозная патология. В этом случае проводится сафенэктомия - удаление подкожных вен открытым способом. Осложнения при таком вмешательстве случаются крайне редко, и все они связаны с несоблюдением пациентами назначенного врачом режима и послеоперационных рекомендаций. Еще одной отработанной методикой является склеротерапия, необходимая для удаления вен небольшого диаметра с минимальной травматизацией тканей.
 

Из экстренных операций – тромбэктомияи вмешательства на различных сосудах после ранений. Также сердечно-сосудистаяхирургия нередко берет пациентов других отделений – нейрохирургического, травматологического, у которых во время операций возникают проблемы с сосудами.

 

 

Специалист обращает внимание, что стентирование проводится только по показаниям:

 

- Если есть возможность не ставить стент, мы этого не делаем, его имплантация происходит только в том случае, когда после расширения артерии она не расходится до нужного диаметра. Иногда возникают посттравматические ситуации, при которых мы вынуждены ставить конструкцию и молодым пациентам. Необходимо помнить, что стент является инородным телом, и рано или поздно оно в этом месте закроется. Помню парня с ранением бедренной артерии, у которого развился стеноз. У нас был выбор: либо делать достаточно большую открытую операцию, либо эндоваскулярную, через небольшой прокол. Предпочли второй вариант, и пациент уже на следующий день благополучно выписался. А при открытом вмешательстве он находился бы на койке не менее двух недель. Единственный дискомфорт – давящая повязка, которая накладывается на 12-16 часов после удаления катетера из просвета сосуда. Сама операция делается под местной анестезией, больной находится в сознании, но при этом не испытывает болезненных ощущений, т.к. внутренняя стенка сосуда не нервируется, и манипуляции внутри сосуда совершенно не ощущаются. И на моей практике не было ни одного осложнения после эндоваскулярного вмешательства.

 

Андрей Сергеевич добавляет, что в послеоперационный период требуется медикаментозная терапия, которая, в зависимости от вида оперативного вмешательства, заключается в приеме антикоагулянтных или антиагрегантных преаратов и сводит к минимуму риск осложнений. Все лечебные схемы давно разработаны и расписаны, поэтому пациенту, заинтересованному в скорейшем выздоровлении, остается только следовать рекомендациям опытных специалистов.

 

 

- Как-то поступил 17-летний молодой человек после ранения предплечья с повреждением плечевой артерии в месте деления на лучевую и локтевую ветви, - делится сложным случаем из личной практики врач сердечно-сосудистый хирург Евгений Степанов. - Рука у него уже «уходила» в гангрену. Была сделана пластика пораженного сегмента с использованием большой подкожной вены из нижней конечности. Вену вшили, но т.к. после ранения прошла неделя, зона резекции оказалась значительно шире, и эта вена стала непроходимой. А выделить участки, расположенные дальше и глубже плечевой артерии, довольно проблематично в силу их маленького диаметра. Пришлось делать анастомоз между плечевой и спазмированной лучевой артерией, диаметр которой составлял порядка  мм. При помощи специальных препаратов мы ее расширили до 2 мм и сформировали сложное косое соединение. Итог – пациент выписался через неделю без клиники ишемии. 

 

Еще один очевидный плюс, неоспоримое преимущество и характерная особенность отделения сердечно-сосудистой хирургии - действительно бережное и внимательное отношение к пациентам на всех этапах оперативного лечения. Их никогда не бросают на произвол судьбы после проведенной операции и в обязательном порядке наблюдают и ведут в течение длительного времени. Учитывая, что стоимость шунтирования и ангиопластики в «тысячекоечной» больнице на порядок ниже, чем в частных центрах, а профессиональная команда квалифицированных сердечно-сосудистых хирургов ежедневно демонстрирует свою высокую эффективность, вопрос для жителей города и края, куда обращаться в случае проблем с венами и сосудами, стоять не должен.