Власть и бизнес на пути к ГЧП

Во Владивостоке прошел круглый стол по вопросам государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении на территории Приморского края и участии частных медицинских организаций в системе обязательного медстрахования. Инициировали и организовали мероприятие Общественная палата Приморского края и комитет по здравоохранению регионального отделения Общероссийской общественной организации «Деловая Россия». Модератором круглого стола выступила председатель комитета и директор медицинского центра «ХОКУТО» Светлана Денисова.

 

 

- Основная моя, как бизнесмена, деятельность - строительство, но медицина сегодня - вопрос не только крайне актуальный, но очень многоаспектный и проблемный, - подчеркнул во вступительном слове председатель Совета Приморского регионального отделения «Деловой России» Владимир Шеянов. – Я считаю, что жалобы на недостаток финансирования и экономический кризис – отговорки, потому что есть множество других путей решения проблем приморского здравоохранения. Их необходимо обсуждать, выносить в СМИ, включать в повестки общественных объединений и организаций.

 

Что касается государственно-частного партнерства, то у нас есть люди, готовые вкладывать деньги в проекты ГЧП, но далеко не все из них понимают, что такое частная медицина, и стоит ли с ней связываться. Сегодня очень много жителей края лечатся в клиниках Кореи, Сингапура, Японии. Но не стоит забывать, что мы родились, выросли и живем в Приморье, поэтому нужно развивать родной край, вкладывать средства в него, а не кормить чужой бизнес. Я уверен, что все у нас получится. Тем более, коммерческие клиники в крае есть, они успешно работают и закрывают ряд очень существенных вопросов.

 

По словам Светланы Денисовой, сегодня задачу реализовывать государственно-частное партнерство поставили не только правительство перед региональными чиновниками, но и Минздрав перед медицинскими учреждениями регионов. Так, отдельным пунктом в долгосрочной стратегии здравоохранения России с 2015 по 2030 год стоит именно развитие ГЧП.

 

- Это совокупность форм средне- и долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях, - напомнила Светлана Алексеевна. – В здравоохранении такое партнёрство позволяет повышать уровень и имидж здоровья, сохранять социальную стабильность в обществе, повышать качество медобслуживания до уровня мировых стандартов, оптимизировать государственные расходы и минимизировать структурные диспропорции. И все чаще термин ГЧП мы слышим, когда обсуждаются проблемы вхождения частных клиник в систему ОМС.

 

 

Руководитель медицинского центра «ХОКУТО» также перечислила основные базовые модели, которые могут применяться при ГЧП в здравоохранении.

 

В частности, модель, при которой частный партнер осуществляет работы по реконструкции государственной медицинской организации. Он также получает право эксплуатировать и обслуживать инфраструктуру данного учреждения в течение определенного срока, окупающего их финансовые вложения, по истечении которого медорганизация передается государству.

 

Вторая модель, наиболее перспективная – те же условия, но при этом медучреждение получает право оказывать услуги и взимать за них плату. В первом случае это право оставалось у государства. Вариация данной модели предполагает долевое финансирование со стороны государства и бизнеса, при котором на начальном этапе частный партнер осуществляет 100% вложений, а после ввода объекта в эксплуатацию государство на протяжении нескольких лет возмещает часть первоначальных затрат.

 

Третья модель предполагает исключительно оказание платных услуг, без возможности вхождения в систему ОМС. А за право пользования базой медорганизации частный партнёр платит государству ренту.

 

Еще одной применимой в российской практике является модель, при которой государство строит медицинскую организацию за свой счет, а затем передает ее частному партнеру в доверительное управление с правом выкупа. Выбор данной системы взаимодействия может быть обусловлен отсутствием инвестора на начальном этапе строительства. Кроме того - необходимостью оперативного решения этого вопроса, а также невозможностью обеспечить эксплуатацию медицинской организации и оказание услуг без участия частного партнера.

 

Помимо этого, большой потенциал имеет модель, при которой строительство медицинской организации ведет частный партнер в соответствии с заданием государства, а по его завершении инфраструктура передается партнеру, который получает право на оказание медицинских услуг и управление медорганизацией. При этом получаемая прибыль покрывает затраты и обеспечивает требуемый уровень рентабельности инвестиций с учетом рисков. Преимуществом такой модели является то, что и за оказание платных медицинских услуг, и за оказание услуг в системе ОМС платит государство.

 

 

- Государственно-частные медицинские организации уже заняли определенную нишу в некоторых регионах России, - отметила Светлана Денисова. – Бизнес может создавать и создает системы банков крови, центры диализа, службы скорой медицинской помощи и многое другое. Однако сегодня нормативная база сильно отстает даже от долгосрочной стратегии развития. Уже даны поручения ее разработать в максимально короткие сроки всем профильным министерствам.

 

Директор ООО «Приморский центр микрохирургии глаза» Сергей Морозов подчеркнул, что является не только представителем частной медицины, но и инвестором, поэтому, ознакомившись с вышеуказанными моделями, у него сложилось к ним довольно критическое отношение.

 

- Государство хочет привлечь для решения своих проблем частных инвесторов, но изначально закладывает в систему этих отношений презумпцию виновности для «частников» перед обществом и пациентами, - считает Сергей Владимирович. – Оно говорит: «Мы дадим, но дадим не все, а чуть-чуть». Здесь есть определенное лукавство, вследствие чего возможность сотрудничества наблюдается только в тех регионах, где происходит конструктивный диалог между государством и частниками, и есть высокая степень доверия. То есть эти связи держатся не на букве закона, а на хороших отношениях, а это неправильно, и в конечном счете приведет к краху системы ГЧП.

 

Но мы должны четко понимать, что частный инвестор не может поднять свою ответственность за здоровье граждан, за качество медпомощи выше того, чего хочет или может государство. Пока оно не определит для себя эту планку, нам будет сложно понять, чего требует от нас государство, где направления, по которым мы должны двигаться. Мы не в состоянии взять на себя функции государства в полном объёме.

 

При этом руководитель ООО «ПЦМГ» привел и успешные примеры ГЧП – Красноярский диализный центр, где услуги оплачиваются по очень высокому тарифу фондом ОМС, московские клиники.

 

- В Москве за символичную плату в один рубль за квадратный метр в месяц сдаются приличные площади в хороших районах под создание медицинских учреждений поликлинического профиля - так называемые клиники шаговой доступности, - уточнил Сергей Морозов. – Это разумное и правильное решение, его можно реализовать и в Приморье, тем самым разгрузив муниципальные поликлиники. А частники получат возможность работать с ФОМС, пусть и по минимальным тарифам, параллельно зарабатывать на оказании специализированной помощи. Это понятная бизнесменам схема.

 

- На самом деле проблема кроется не самой форме взаимодействия с бизнесом, которую назвали ГЧП, - резюмировал Сергей Владимирович. – Она лежит глубже. Изначально нужно посмотреть на доступность и качество оказания медпомощи. Камнем преткновения сегодня является отсутствие нормальной здоровой конкуренции в сфере оказания медуслуг. И здесь возникает конфликт интересов государственных ЛПУ, Минздрава, профильных региональных ведомств и частного медицинского бизнеса, который представлен достаточно хорошо. Пока не решатся вопросы, способствующие развитию конкуренции, пока наши отношения не станут регулироваться жестким рынком и законом, удачных проектов ГЧП будут единицы.

 

Сергей Морозов также обратил внимание присутствующих на то, что в 2014 году ряд частных клиник проводил глубокий анализ конкурентного состояния приморского рынка медицинских услуг, 14 соответствующих предложений по развитию конкуренции были направлены в Минздрав и ФАС. Они были приняты позитивно, но реальные шаги по корректировке федерального законодательства так и не сделаны.

 

 

Директор медицинской клиники «Возрождение XXI» Виктор Ширковец убежден, что без диалога с властью позитивных изменений не добиться.

 

- Нам нужно четко знать, кто что может, и кто что хочет, а пока государственные и частные клиники просто сталкивают лбами, - уверен Виктор Иванович. – Нет общего понимания, что мы все делаем одно дело – оказываем медицинскую помощь. Дефицит и текучка кадров просто небывалые – специалисты постоянно бегают из частных учреждений в государственные и обратно. Идет нескончаемый поток взаимных обвинений. К сожалению, государство воспринимает частные клиники только в качестве инструмента для выкачивания денег. Сегодня концессионное соглашение уже приравняли к ГЧП, и в Санкт-Петербурге пошли по этому пути еще в 2006 году. Почему бы государству не выявить наиболее слабые профили и не предложить их «частникам»? А пока мы варимся каждый в своем «котле», а нужно не развивать уже существующие направления, которые заняли свою нишу, а открывать востребованные новые. Когда мы в 1985 году начинали в Уссурийске, еще не было никаких порядков и стандартов, я их сам прописывал. Через сколько мы прошли административных барьеров и препонов, вспоминать не хочется. И самое сильное противодействие было со стороны именно государства. В апреле пройдет III Конгресс частной медицины, а я был и на первом, и на втором, и вижу постоянную войну между государством и «частниками». Минздрав пеняет коммерческим клиникам, что они отбирают хлеб у госучреждений, а «частники», в свою очередь, жалуются, что им не дают возможности развернуться и оказывать наработанные качественные услуги. Нам нужно сесть и договориться – кто, сколько и чего возьмет на себя.

 

Виктор Ширковец также объяснил, почему медицина «работает» в клиниках стран АТР.

 

- Там здравоохранение не делится на государственное и частное, там страховая медицина, - пояснил Виктор Иванович. – И 80% медуслуг для населения оплачивают страховые компании – и за детей, и за стариков. Есть также госпитали «для бедных», где неимущее население лечится полностью за счет государства. Наши жители едут туда за качеством обслуживания, но уровень оказываемой медицинской помощи и квалификация врачей в азиатских клиниках на порядок ниже, чем у нас, в Приморье. При этом суточное пребывание на койке там стоит $450, и люди платят эти деньги. Они выигрывают за счет оборудования и четко прописанных стандартов. И вообще, я не совсем понимаю термин «медицинский туризм»: или ты едешь отдыхать, или лечиться.

 

 

Главный врач Владивостокской больницы №2 Вячеслав Глушко сделал акцент на том, что сегодня клиники Сингапура и Кореи ставят во главу угла только зарабатывание денег, при этом качество медицинской помощи оставлять желать лучшего.

 

- По сравнению с ситуацией 10-летней давности, все поменялось очень сильно – теперь они совершенно спокойно берут деньги за некачественную помощь, а в итоге нам приходится многое переделывать, зачастую, чтобы спасти пациента, - отметил Вячеслав Викторович. – Люди приезжают из Сингапура и Южной Кореи, и мы им делаем реконструктивные операции. Причем на базе нашей «тысячекоечной» больницы, которая, по сути, является полевым госпиталем. Она и создавалась без намека на возможность какого-то высокого уровня сервиса – перед нами ставилась задача лечить быстро и качественно. Сегодня каждая оказанная нами платная услуга – повод для прокурорского реагирования. И мы, в отличие от частных клиник, не можем взять кредит и развиваться. Также мы постоянно сталкиваемся с такой проблемой, как потребительский терроризм – люди получают медицинскую услугу, а потом отказываются за нее платить, хотя они подписывают соответствующий договор. И суд, как правило, встает на их сторону.

 

Главный врач Владивостокской поликлиники №1 Ольга Перова указала на отсутствие в здравоохранении целостной единой системы.

 

- И частное, и государственное здравоохранение развивается крайне хаотично, - считает Ольга Яковлевна. – Каждый продвигает то направление, которое кажется ему экономически целесообразным и перспективным. Это не имеет ничего общего с концепцией развития здравоохранения региона. Власть в лице департамента здравоохранения не выступает заказчиком. Я считаю, что если человек пришел в диагностический центр, для него все должно быть сделано от «А» до «Я». Да, востребованы такие направления, как урология, гинекология, стоматология, МРТ, при этом нет стационаров. Берут то, на что люди пойдут, а целостного, единого понимания нет.

 

 

Директор ТФОМС по Приморскому краю Елена Агафонова подчеркнула, что в настоящее время только госучреждения отвечают требованиям государства в части оказания медицинской помощи.

 

- И эти требования заключаются в принципе преемственности оказываемой медицинской помощи, ЛПУ несут ответственность за пациента, начиная от детской поликлиники и заканчивая случаем госпитализации, - отметила Елена Геннадьевна. – Также данные требования состоят в организации доступности медицинской помощи, реализованной через показатели здоровья. Будет правильно, если частная поликлиника возьмет на себя ответственность от начала до конца за прикрепленное к себе население. Причем ответственность за пациента, а не за оказанную услугу. Со всеми вытекающими последствиями. Также я считаю, что частью рынка медицинских услуг может и должен стать институт семейных врачей. Я, как человек, отвечающий за финансовое насыщение принятых стандартов, прекрасно понимаю, что тарифы ОМС должны быть намного выше. Тенденции соплатежей уже прослеживаются, в частности, в системе «ОМС+». Я согласна с предыдущими ораторами, что, в первую очередь, нам необходимо четкое понимание – каких услуг и кому не хватает. Нужно определить, какой минимальный подушевой набор услуг необходим каждой поликлинике, какая их часть будет оказываться на коммерческой основе, а какая - на основе софинансирования и соплатежей. Иными словами, четко разграничить платное и бесплатное.

 

Заключительное слово взяла заместитель директора департамента здравоохранения Тамара Курченко.

 

- В рамках ГЧП есть определенные ограничения, к примеру, некоторые полномочия государства не могут быть переданы «частнику», - пояснила Тамара Леонидовна, - Остается использование имущества частника на условиях софинансирования тарифа из краевого бюджета, чтобы покрыть расходы предпринимателя. Конечно, условия у государства и у частного инвестора неравные. Начиная с 44-го Федерального закона и заканчивая ответственностью госучреждений здравоохранения. Что касается «частников», оказывающих услуги в рамках ОМС – все жалобы проходят через департамент, а их много. Но мы не можем прийти и наказать. Такое полномочие может быть предоставлено Росздравнадзору, но он проверяет по порядкам и стандартам, которые сегодня многих не удовлетворяют. Вопросов много, но их нужно решать. Мы ни в коем случае не утверждаем, что против «частников». Мое личное мнение – проще и выгоднее отдать заказ коммерческой клинике, у которой все есть, чем из ничего создавать что-то. А самое главное – до сих пор в нашей системе здравоохранения не обозначена ответственность пациента за свое здоровье.

 

Участники круглого стола сошлись во мнении, что к вступлению в «поле ГЧП» нужно подходить со всей осторожностью и предельно взвешенно. Сегодня только вскрывается пласт наболевших актуальных проблем, а до формирования четкой концепции и алгоритма действий еще далеко. Но, в любом случае, на данном этапе для успешного развития государственно-частного партнёрства необходимо "привести в соответствие" законодательную базу на федеральном и региональном уровне, пересмотреть ряд стандартов оказания медпомощи и размер тарифов ОМС, развивать институт медицинских саморегулируемых организаций, а также наладить конструктивный и юридически легитимный диалог всех заинтересованных сторон.

 

По итогам круглого стола было принято решение сформулировать, детализировать и надлежащим образом оформить прозвучавшие предложения, которые в дальнейшем будут направлены в департамент здравоохранения Приморского края и Минздрав РФ.

Михаил Войтович