На что дает право медицинский полис

О тонкостях закрепленного законом свободного выбора страховой медицинской организации, медицинского учреждения и лечащего врача рассказала заместитель директора по организации ОМС ТФОМС Приморского края Людмила Кирий.

Первое впечатление о реформе в системе обязательного медицинского страхования у людей сложилось такое: с помощью медицинского полиса можно выбрать абсолютно любую медпомощь. Заместитель директора по организации ОМС ТФОМС Приморского края Людмила Кирий рассказала, что предусмотрено законодательством на самом деле.

- Людмила Григорьевна, на какую медицинскую помощь может расчитывать застрахованный гражданин по программе государственных гарантий?

- Ответ на этот вопрос, как мне видится, нужно начать с 2010 года, то есть с того времени, когда произошло реформирование системы обязательного медицинского страхования в России. Новые права граждан нашей страны были закреплены ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Эти законы провозгласили ведущую роль гражданина в системе медицинского страхования. Однако мы должны реально понимать, что наши права ограничены, и это подтверждено соответствующими документами и приказами Министерства здравоохранения. Прежде всего, мы, застрахованные граждане, должны четко понимать: когда речь идет о доступности медпомощи, имеется в виду то, что гражданин в своем регионе должен иметь доступ к своему лечащему врачу.

Итак, в системе ОМС человек имеет право выбрать медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, то есть поликлинику. Это первый выбор. Он реализуется путем подачи заявления в то учреждение, где, как предполагает человек, ему будет удобнее получать медицинскую помощь. Это может быть поликлиника рядом с домом или рядом с местом работы. При этом выбранное учреждение должно оказывать весь спектр медпомощи. Это означает, что лечащим врачом должен быть участковый терапевт, кроме особых случаев, когда у человека имеется серьезное заболевание и его лечащим врачом является узкий специалист (невролог, хирург, кардиолог). Целесообразнее выбирать то или иное амбулаторно-поликлиническое учреждение, исходя из своих потребностей. Например, если человек часто болеет, ему необходимо учитывать, будет ли оказана ему помощь на дому.

Второй вариант выбора – по месту работы – предпочтительнее, если человеку удобно, к примеру, в обеденный перерыв сдать анализы или сделать какие-то процедуры. При этом необходимо учитывать, что если вам понадобится врач по вызову на дом, то придет врач из территориальной поликлиники.

- Если в одной поликлинике не понравится обслуживание или изменятся обстоятельства, можно ли ее сменить? Если да, то как часто это можно делать?

- Да, но делается это не чаще одного раза в (год????). Например, вы работали, были прикреплены к поликлинике, расположенной рядом с предприятием, ушли на пенсию и хотите наблюдаться в поликлинике по месту жительства. Кроме того, вы вправе выбирать не только поликлинику, но и больницу, куда собираетесь госпитализироваться в плановом порядке.

Что касается ситуации, когда не устраивает качество медпомощи. Часто мы сталкиваемся со случаями, когда пациенты не ознакомлены с порядком и условиями предоставления услуг. Все учреждения работают по единым правилам, и они представлены в территориальной программе госгарантий бесплатной медпомощи (ссылка)

- Если человек заболел внезапно или получил травму в результате дорожно-транспортной аварии, на какую помощь он может расчитывать?

- В тех случаях, когда человеку срочно необходима помощь врачей, для больниц прописана маршрутизация, и здесь уже пациент или его родственники не вольны выбирать, где лечиться. Экстренная помощь лечебных учреждений строго регламентирована, для каждого из них определяются объемы медицинской помощи. Ее организацией занимается департамент здравоохранения Приморского края. Скорая помощь проинформирована, какой стационар сегодня принимает экстренных больных, и везет больного именно туда. Это очень важно, потому что в стационаре развернуты операционные, дежурная служба готова в любое время суток принять человека. Застрахованные граждане должны знать, что порядок экстренного приема и маршрутизация установлены в первую очередь для пациентов с нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда и пострадавших в результате ДТП. Если речь идет о трассах федерального значения, то пострадавший доставляется в ближайшую больницу, и это также зафиксировано в документах.

- Нередко можно слышать жалобы пациентов на качество оказываемой скорой помощи. Самая частая претензия - медиков приходиться дожидаться слишком долго...

- Порядок оказания экстренной помощи предписывает и то, когда и как быстро должна приезжать к пациенту карета скорой помощи. Это зависит от тяжести состояния. Наше ощущение, что мы самые больные в данный момент, не всегда совпадает с правилами скорой помощи. Машина выезжает незамедлительно на автодорожные аварии, к детям до трех лет и к людям с нарушением мозгового кровообращения, болями в сердце и другими, угрожающими жизни, состояниями. Остальные случаи относятся к неотложной помощи, которая отсрочена по времени. Например, с утра вы почувствовали повышение артериального давления и не вызвали участкового врача, а к 10 вечера вы подумали, что надо бы вызвать скорую. В таком случае это отсроченный вызов. Много делается для того, чтобы неотложную помощь передать в поликлиники, но пока этот вопрос остается открытым.

- Реформа предполагает улучшение качества помощи в поликлиниках. Но по-прежнему есть очереди в регистратуры, не все ведь пользуются записью к врачу посредством интернета

- В последнее время во Владивостоке появляются новые учреждения, например, в районе Снеговой пади, но пока взрослая поликлиника не прикрепила к себе население. Понятно, что если открывается новая поликлиника, то часть пациентов из других учреждений переходит в нее, соответственно, очереди сокращаются. Для нас по-прежнему важно, чтобы человек наблюдался в учреждении, которое расположено в регионе его проживания. В случае необходимости проще получить своевременную консультацию от специалистов страховой компании или ТФОМС «на месте». К примеру, кампус ДВФУ. Огромное количество студентов, прибывших из разных уголков страны, по приезду на место должны выбрать удобное для себя медучреждение и за ним закрепиться. Тогда те деньги, которые ТФОМС выделяет на этого человека в его родном городе или селе, придут в ту поликлинику, в которой он будет обслуживаться в течение всех лет обучения. Молодые люди, приехавшие из других регионов, выбирают на время учебы и страховую компанию, работающую во Владивостоке, которая будет представлять их интересы. Если студенты свой выбор не реализовали, их права защищаем мы – территориальный фонд ОМС. В этом и заключается доступность медицинской помощи. 

- К кому все-таки обращаться в первую очередь, если человек не удовлетворен по каким-то причиной качеством оказываемой помощи в определенной клинике?

- Самый лучший вариант – прояснить ситуацию прямо там, где она возникла, в поликлинике или больнице. Но бывает, что администратора нет на месте, нет доступа к заведующему отделением или заместителю главного врача. Тогда гражданин первым делом должен позвонить в свою страховую компанию. И ее эксперт уже решает его проблему, если она решаема сиюминутно.

Бывает, что в регистратуре говорят пациенту: «У вас полис старого образца, не примем». А он действует, по закону. Если вы позвоните в страховую компанию, через 5 минут по телефону все будет решено, и вы попадете на прием к нужному врачу. Другое дело, когда вам, например, отказывают в приеме. У вас высокая температура, вы с трудом добрались до клиники, а талонов к терапевту на сегодня уже нет. В таком случае страховая компания решит, нуждаетесь ли вы в экстренной помощи или нет. Если да, то эксперт обяжет администрацию поликлиники организовать для вас прием врача. Страховая компания многие вопросы решает, ее эксперты работают в круглосуточном режиме.

- Где пациент может ознакомиться со стандартом оказания медицинских услуг? Многие учреждения устанавливают свои порядки. Взять даже одноразовые бахилы. В одном учреждении они стоят 5 рублей, в другом – 10, а в третьем и вовсе бесплатные.

- По правилам, бахилы должны быть бесплатными. Вместе с тем есть требования больницы о том, что коридоры должны содержаться в чистоте. Чтобы его соблюдать, учреждение берет на работу санитарок. Собственно говоря, здесь два варианта: больницы должны либо нанимать санитарок, либо выдавать бахилы бесплатно. О продаже бахил речи вообще идти не должно!

- Что еще предусматривает программа госгарантий по оказанию медицинской помощи?

- Диспансеризацию, и это, по моему мнению, первое, что должен сделать каждый человек, посещающий поликлинику. Скрининг очень прост, нужно заполнить анкету, по которой будет ясно, на что нужно обратить внимание в первую очередь – артериальное давление, уровень сахара в крови и другое. Если вы хотите уберечься от серьезных заболеваний, такое исследование необходимо проходить хотя бы раз в три года. Тем более, что это абсолютно бесплатно. Если специалист, делающий заключение, видит серьезные отклонения в состоянии вашего здоровья, он направит вас к узкому специалисту (второй этап диспансеризации).

- В поликлиниках острый дефицит кадров. Если терапевт направляет пациента к узкому специалисту, а такового нет в данном учреждении, кто должен позаботиться о поиске нужного врача?

- Врач и клиника, которые направляют пациента к этому узкому специалисту. Иногда можно слышать и такое: «Мне сказали поискать гастроэнтеролога». Такого быть не должно! Терапевт, выписывающий направление, должен написать пациенту, в какое лечебное учреждение можно обратиться, чтобы получить консультацию гастроэнтеролога. Дать адрес клиники, телефон и проинформировать пациента о времени приема. Между поликлиниками в ситеме ОМС существует взаиморасчет. Два учреждения заключают договор о том, что установленное число человек будут направляться на консультацию к определенным врачам.

- Все ли диагностирование на высокотехнологичном оборудовании и сложные лабораторные исследования амбулаторно-поликлиническим учреждением делаются платно, а за какими нужно отправляться в частные клиники и лаборатории?

- Еще 3-4 года назад во Владивостоке исследование на компьютерном томографе (КТ) были платными, и это было совершенно справедливо, поскольку в городе этих аппаратов было 1-2. Сейчас их достаточно много, поэтому обследования на КТ в лечебных учреждениях должны быть бесплатными, и это не обсуждается. Но, скорее всего, на них будет очередь, если это не экстренная ситуация. Если же вы хотите обследоваться без очередей и направления врача, тогда вы можете сделать это за деньги.

- А если инфекция? Какие лабораторные исследования в поликлинике обязаны делать бесплатно по полису?

- Если человек заболел инфекцией, это социальная проблема, ведь он может заразить окружающих. Поэтому его обязаны вылечить. А чтобы знать, что лечить, нужно поставить диагноз, а основанием к нему послужат необходимые лабораторные исследования. Если в данной поликлинике таких исследований не делают, пациента должны направить туда, где их выполняют.

В женской консультации распространена практика, когда врач-гениколог дает женщине лист с перечнем исследований на определенные инфекции. Нередко этот лист является направлением в конкретную частную лабораторию. С таким списком пациентке можно смело отправляться в страховую компанию. Потому что все эти необходимыедля беременных исследования  обязаны выполняться либо в лаборатории женской консультации, либо в той лаборатории, с которой консультация заключила договор и которая участвует в системе ОМС, и человека обслужат бесплатно.

Несколько частных лабораторий, к примеру, «ТАФИ-диагностика», «ЮНИЛАБ» и другие, с 2013 года вступили в систему ОМС.

Проверить, является ли полис действующим, можно на сайте ГУ ТФОМС Приморского края – www.omspk.ru

Ранее по теме:

Пожаловаться на скорую помощь теперь можно в ТФОМС

Владивостокские ЛПУ теряют миллионы на лечении мигрантов без полисов ОМС

«Болеть» за наших – с медполисом