Лечение в Сингапуре – взгляд изнутри

Месяц назад мне пришлось побывать в Сингапуре. Был я не как турист, а с рабочим визитом в госпитале Национального университета (NHU). Цель - познакомиться с системой оказания помощи онкологическим больным. О самом Сингапуре рассказано много, я не буду повторяться. Расскажу лучше о самой организации. Мне выпала интересная возможность посмотреть эту систему изнутри, неделю являясь тенью профессора Филиппа Яо. В отличие от официальных делегаций у меня была возможность увидеть все самому, потрогать все своими руками и пообщаться без переводчика.

Как театр начинается с вешалки, так любая клиника в Сингапуре начинается с автостоянки для персонала. Предполагается, что человек, работающий в госпитале должен зарабатывать достаточно, чтобы иметь машину. Не буду говорить о том, сколько кто зарабатывает у «них» и у «нас», дело в том, что администрация госпиталя обязана заботиться о собственности персонала и об окружающей природе. Как мне сказали, там: если врачи и сестры будут машины по бордюрам распихивать, то через месяц от клумб ничего не останется.

Мы на приёме. Профессору Яо сложно произнести мою длинную фамилию (10 букв и 3 из них шипящих), но он упорно представляет меня каждой пациентке. Профессор Яо является одним из ведущих маммологов (специалист по болезням молочной железы) в Сингапуре. Все пациентки приходят обязательно с родственниками. За неделю мне удалось видеть 20 пациенток с впервые выявленным раком молочной железы, из них 17 - это «рак на месте» то есть меньше чем первая стадия, двое - это больные с первой и второй стадией и только одна больная была с распространенной четвертой стадией. Начинаешь понимать, что это работает система страховой медицины. Здесь невозможно продлить медицинскую страховку, не пройдя ежегодное обследование, которое включает обязательную маммографию для женщин. Вот так на практике просто решен вопрос о ранней диагностике рака молочной железы.

Мы обсуждаем вопросы лечения, хирургического, химиотерапевтического и лучевого. Времени на беседу вполне достаточно, на одного больного не более 20 минут. Врач практически ничего не пишет, печатает медсестра, она вкладывает лист в карту больного. В конце врач вклеивает в карту клейкий стикер, такой же, как в супермаркете на товаре. Филипп, наклеивает стикер на карту и, смеясь, говорит: «Это мои деньги!». Действительно, в конце просто достаточно просканировать все стикеры, и компьютер просчитает затраты клиники. Очень простое и остроумное решение проблемы учета оказанных услуг, то, над чем бьются наши лечебные учреждения и фонд ОМС.

На следующий день первую половину я провел на приеме, а после обеда знакомился с работой лучевого отделения. Филипп предупредил, что руководитель отделения доктор Йохан Танг очень умный, но экстравагантный человек - он носит полосатые рубашки. Действительно на сингапурцах я почему-то не видел рубашек в полоску. Доктор Танг оказался китайцем средних лет, говорящем на европейском английском языке (к китайскому акценту надо привыкнуть), в бордовой полосатой рубашке. Он сказал, что сейчас у них идут пациенты с дистанционной терапией, а в 17 будет пациентка с внутритканевой терапией. После этого он передал меня на попечение физиков и врача - радиолога.
Что поразило - грамотность подхода в комплектовании парка лучевых машин. Все из одной фирмы с единой планирующей системой. Технологически замкнутый цикл - мечта любого радиолога России. Интересная конструктивная особенность здания - каньон (помещение) под линейный ускоритель располагается внутри здания. Этим значительно уменьшаются затраты на создание микроклимата внутри каньона, потому что техника к ним очень требовательная. Наши каньоны проектировались под гамма - аппараты поэтому одна стена обязательно должна выходить наружу и лишена термоизоляции, так как её раз в 5 лет ломают и через пролом производят перезарядку аппаратов. А по- другому и не получается, так как для перезарядки требуется кран, а контейнеры весят до 1,5 тонны. Поставив линейные ускорители, сингапурцы полностью отказались от перспектив использования гамма- аппаратов, получив экономию в эксплуатации здания и более мощные установки. Это то технологическое решение, к которому российская медицина придет в далёком будущем.

Вернемся к пациентам: на столе больная с ранним раком молочной железы после органосохраняющей операции. Стандартная ситуация: лучевая терапия с двух тангенциальных полей. Первое что делает врач: ежедневная компьютерная томография зоны облучения. Это соблюдение принципа IGRT - ежедневный контроль зоны облучения. Очень здорово выручают маркеры - скрепки оставленные хирургами по краям удаленного объёма железы. Практически тут-же производится проверка параметров облучения и внесение коррекции в план. Больная находится под аппаратом на вакуумном матрасе, ей удобно, тепло и поэтому она сместится в сторону не может. Изменения в план заняли три минуты, и облучение начато. Здесь лучевая терапия проводится по стандартам IMRT, то есть конформного облучения. Не вдаваясь в медицинские дебри, скажу так: каждый аппарат снабжен многолепестковым коллиматором, который дает возможность облучать только запланированный объём опухоли и не трогать окружающие ткани. К моему великому сожалению, такое облучение невозможно у нас во Владивостоке. Начнем с того, что пока не собран и не запущен компьютерный томограф для планирующей системы. Работы идут. Второе: соблюдение принципа IGRT предполагает совмещение лучевой установки и аппарата визуализации (томограф, рентген, УЗИ) под одним кожухом, то есть «в одном стакане». Задача -после снимка больной не должен изменять положение тела, чтобы не нарушить взаиморасположение органов. Третье: соблюдение принципа IMRT предполагает использование многолепестковых коллиматоров. У нас этого пока нет. То есть была возможность, когда планировалась поставка канадского гамма аппарата «Терратрон», неоднократно обсуждался этот вопрос на всех уровнях от физиков до департамента, и в результате аппарат поставили без многолепесткового коллиматора. Собственно диспансер получил тот же наш отечественный «Рокус» но более мощный и почти в два раза дороже. В такой комплектации конформное облучение этой машине недоступно. Куда девался коллиматор, кто его вычеркнул - осталось загадкой.

Я задаю задачку сидящему рядом физику - а если изменить мощность излучения? Нет проблем! Смотрим виртуальное распределение доз при излучении 6, 8, 10, 12, 18 МэВ. Классно! К моему великому сожалению нам недоступно излучение мощностью более 1,25 МэВ, На большее наша аппаратура не способна, даже канадский «Терратрон». Почему? Потому что такое мощное излучение можно получить только на ускорителях, а для них требуются совершенно другие каньоны с искусственным микроклиматом и мощной защитой, а таких каньонов у нас просто нет. Они могли бы быть, если бы было построено новое радиологическое отделение. Я за последние 6 лет был свидетелем анонсирования, если не ошибаюсь, то ли четырёх, то ли пяти проектов как расширения радиологического отделения, так и строительства нового. Все они были «зарублены». Последний - в сентябре 2011 года с пожеланием быть скромнее. Сейчас, как я слышал, разрабатывается следующий проект...

Вернемся в Сингапур. Подходит 17 часов. Сестра сообщает, что пришла пациентка на брахитерапию. Тот же рак молочной железы, та же техника с сохранением молочной железы, но вся молочная железа пронизана целым веером тонких катетеров. Снаружи вся молочная железа покрыта пленкой защитного геля с антибиотиком. Опять компьютерная томография, бормотание физиков и лучевого терапевта над планирующей системой, подсоединение пациентки к аппарату для внутритканевой терапии (19 каналов). Все вышли, дверь закрыли, процедура началась!

Спрашиваю врача - а в чем разница?. Она смотрит не понимая: «Как это в чем?» Это же элементарно: вместо полутора месяцев - одна неделя, не облучается сердце и лёгкие, то есть нет угрозы фиброза лёгких и сердца. Повторяю вопрос: стадия и в случае с дистанционной терапией и у пациентки что сейчас находится в каньоне одна и та же, а лучевая терапия разная. Все просто: дистанционная терапия покрывается страховкой, внутритканевая требует дополнительных расходов или другой страховки. Потому что привлекается хирург для вживления катетеров, дополнительные расчеты на планирующей системе, да и эксплуатация аппарата на иридии -192 требует перезарядки каждые три месяца... Но качество лечения этого стоит.

Сеанс закончен. И больная уходит домой, чтобы прийти завтра утром. Скажу честно, я бы такую больную оставил в хирургии, не дай Бог инфекция! Но у врачей видимо свои приоритеты, и нахождение больной в стационаре стоит гораздо дороже.

Госпиталь Национального Университета СингапураСледующий день мы с профессором Яо провели полностью в операционной. Назначили встречу на 8 утра, но что-то пошло не так и мы встретились через пол - часа, когда он вернулся за мной в офис. Почти бегом переодеваемся, мне выдают хирургический костюм, маску, шапочку и... резиновые белые сапоги. Ничего, гламурно. Оглядываюсь - вокруг все в сапогах. Непривычно, у нас все больше в тапочках, ведь за день ноги взопреют.
По дороге Филипп объясняет, что пациентка - жена их профессора, с утра он уже пообщался с ними обоими. В операции будет принимать участие пластический хирург.

В операционной обычная суета. Пациентку уложили (она в разовом белье) на стол, прификсировали к столу. Из молочной железы торчит тоненькая проволочка - локализационная игла в опухоли. Её поставил врач рентгенолог. Наркоз, интубация. Все как обычно, все как у нас. Некоторые отличия - в операционной я насчитал пятнадцать человек, и каждый занимался своим делом. В углу стоял компьютер и только успевал выплевывать стикеры с учетом процедур, которые тут же приклеивались к истории болезни. Команда «Stop!» в операционной повисла тишина. Сестра зачитывает: фамилия больной, возраст, оператор: Филипп отвечает, ассистенты, пластический хирург, анестезиолог, операция - резекция молочной железы с биопсией сторожевого лимфоузла и сохранением сосковоареолярного комплекса и реконструкцией лоскутом с живота, планируется ли переливание крови - нет, использование протезов - нет. Понимаю, что все, что здесь происходит - записывается.

Поехали! Техника у Филиппа действительно классная, уже найден помеченный синим красителем сторожевой лимфоузел, уже удалена ткань молочной железы, отправлен на срочное исследование участок ткани позади соска. Подходит операционная сестра, рассказывает, что ездила во Владивосток обучать сестер из клиники ДВФУ организации работы. На вопрос об успехах смеётся: «Ваши сестры почти не говорят по - английски!». Да, в России это проблема. Возвращаюсь к столу. Теперь все внимание к пластическим хирургам. Они колдуют с поперечным лоскутом на прямой мышце живота. В своё время я делал подобные операции, и даже одна из многочисленных модификаций этой операции носит мою фамилию (по молодости отдал долг тщеславию), поэтому знаю, что не все так просто как кажется. Филипп зовет меня на выход - есть проблема: гистологи в помеченном участке не нашли опухоль.

Спускаемся в рентгенкабинет, врач показывает снимки удаленной тканью: вот игла, а где опухоль? Разглядываем снимок, и вот с краю примостилось облачко микрокальцинатов. Тыкаю пальцем, в таком случае рука быстрее языка. Вообще то они и без меня увидели, уже кивают и рентгенолог отдает свой стикер Филиппу, чтобы тот наклеил в историю болезни, это его деньги, а больная все ещё в операционной. В операционной пластические хирурги уже фиксировали трансплантат под кожей. Пришел результат гистологического исследования краев препарата, лимфоузла и ткани за соском. Все ответы негативные, расширения операции не потребуется.

Филипп показывает жестом - пошли! Молчит. Я его понимаю. Не окажись в препарате опухоли, начались бы разбирательства. Конечно, это просто, если как у нас в России в большинстве случаев опухоль можно определить рукой, а если опухоль не пальпируется, тогда всеми способами необходимо подтвердить наличие опухоли. Он оказался на высоте - класс!

Можно ли у нас провести такую операцию? Отдельные этапы - да, вместе нет. Подкожную мастэктомию сделать можно - у нас есть хирурги с соответствующей подготовкой. Биопсию ткани железы выполнить можно. Однако биопсия сигнального лифоузла пока невыполнима в наших условиях. Предоперационная разметка на маммографе пока тоже невозможна, хотя ещё 5 лет назад мы её выполняли. Реконструкцию сделать тоже не получится, так как для этого требуется сертифицированный пластический хирург, а включение его в бригаду ни одним стандартом не предусмотрено. Возможно, в будущем эта проблема и будет решена, но это проблема требует решений не медицинского характера. Потом была ещё одна операция с биопсией сигнального лимфатического узла, потом ещё, всего четыре. Вышли уже под вечер. Теперь бы только до гостиницы добраться.

Следующий день был посвящен опять приёму и химиотерапии. Про прием уже говорил, повторяться не буду. А вот химиотерапия это интересно. Во - первых, практически все больные идут с внутривенными портами. Этим берегут вены и нервы пациентов. Во - вторых, практически всем применяются инфузоматы и довольно редко болюсное введение. Этим значительно снижают токсическое действие препаратов, в том числе и на сердце. Ну и в третьих, больной при химиотерапии не видит соседей, хотя и располагается в одном большом зале. У него есть телевизор, видео с наушниками. Перед каждым курсом химиотерапии с антрациклинами кроме анализов крови проводится исследование функции выброса левого желудочка. Это стандарт, за который платит страховая компания. К моему сожалению, установка внутривенных портов у нас пока что скорее эксклюзив, а не ежедневная практика, чаще, ввиду ограничений во времени, врачами используется болюсное введение препаратов. Исследование функции выброса левого желудочка тоже не стало рутинным исследованием. Скорее, это исключение из правил и назначается при уже развившихся осложнениях. Понятно, что и размещение сразу 9 больных при проведении химиотерапии в одной палате идет от нашей бедности и стесненности, а не от незнания.

Так закончился мой последний день к клинике. Я уходил довольно рано, так как вечером был самолёт домой. На остановке такси вежливые полицейские сажали больных в такси и регулировали очередь. Напротив стоянки виднелся зелёный забор, за которым заливался бетон в основании нового (не помню какого по счету) корпуса клиники. Это была модернизация здравоохранения по - сингапурски. Как мне объяснили, нет смысла вкладывать в ремонт здания после 25 лет его эксплуатации. За это время появились новые технологии, под которые и необходимо планировать новые стены и по - новому планировать логистику пациентов. Нет смысла впихивать новую аппаратуру в старые даже капитально отремонтированные стены. Правда, у нас как-то все несколько иначе. Логика наверное другая.

Мы улетали вечером. Нас провожали друзья. Мы обсуждали массу вещей: последние выборы, погоду, цены. Вечер был тёплым, было видно, что за окном аэропорта один за другим садились и взлетали самолёты. Мимо нас к стойке «Владавиа» молодой человек толкал каталку с молодой женщиной в парике. Понятно, что это больная после химиотерапии. Сингапур продолжал работать.

Владимир Апанасевич
хирург-онколог, д.м.н., профессор