Кому верить или кто кого обманывает?

14 апреля этого года состоялись два знаковых и противоречащих друг другу события в здравоохранении: публикация доклада министра здравоохранения президенту РФ об итогах работы отрасли в преддверии годовой Коллегии министерства и публикация в «Российской газете» результатов проверки Счетной палатой (СП) деятельности по «оптимизации» здравоохранения. Проводилась эта проверка под руководством аудитора СП Александра Филиппенко.

В предлагаемом материале член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, д.м.н., профессор Юрий Комаров высказывает свою гражданскую позицию и дает профессиональную оценку этим двум документам, указывая на самые слабые и проблемные места существующей концепции развития российского здравоохранения.

Здоровье как главная цель

Как отмечает  Юрий Михайлович, если доклад министра, как обычно, представлен в радужных и раскрашенных тонах, то материалы СП содержат серьезную обеспокоенность тем, что намеченные цели «оптимизации» не были достигнуты, а ожидаемого роста доступности и качества медицинской помощи не произошло. Об этом также говорил и председатель комитета Госдумы по охране здоровья профессор Сергей Калашников.

– В докладе министр напрямую связывает показатели материнской, детской и младенческой смертности с деятельностью медицинских учреждений и их трехуровневой структурой, а также с введением в строй перинатальных центров, что неправомерно и не соответствует действительности, – указывает Юрий Комаров. – Таких прямых связей просто не существует, и мы  неоднократно писали о том, насколько показатели здоровья зависят от здравоохранения.  Дело в том, что сведение всего здравоохранения только к медицинской помощи, как это имеет место в ряде законов, во многих документах, мероприятиях и действиях, не просто ошибочно, не просто вредно и безнравственно, но и наносит существенный урон экономике и здоровью людей. Фактически тем самым перекладывается ответственность за здоровье народа с государства на отрасль, при этом крайними оказываются врачи.

Вместе с тем хорошо известно, что сама медицина, о которой шла речь в докладе министра, оказывает незначительное влияние на здоровье людей: на выявление заболеваний – в 10% случаев, на излечения заболеваний - в 45%, на общую смертность – в 15%,  на хронизацию патологии (пропущенные, запущенные, недообследованные и недолеченные случаи) – в 50%, на преждевременную и потенциально предотвратимую смертность – в 40%, на инвалидность – в 15%, на СПЖ – в 5%, на среднюю продолжительность активной и здоровой жизни – в 25%, на младенческую смертность – в 35%, на материнскую смертность – в 75% случаев.

Поэтому целью системы охраны здоровья является улучшение здоровья граждан, а отраслевая задача состоит в проведении медицинской профилактики, в полном или частичном восстановлении (по возможности) утраченного здоровья и трудоспособности (по медицинским показаниям).

Питание – под госконтроль

Здесь доктор Комаров акцентирует внимание на работе перинатальных центров, которые предназначены для решения проблем, возникающих в перинатальный период.

– В такие центры должны поступать беременные, в анамнезе которых были выкидыши, или с угрозой нарушений в перинатальном периоде, – поясняет профессор. – Эти центры –  не панацея и ни в коей мере не смогут (да и не должны) заменить собой родильные койки, предназначенные для нормальных родов или для родов с некоторой обозначенной патологией.

Кроме того министр здравоохранения Вероника Скворцова представила президенту РФ отдельные результаты «формирования здорового образа жизни, скринингов здоровья и диспансеризации».

– Во-первых, формировать образ жизни отрасль никак не может, в лучшем случае она может мотивировать людей, ведя медико-пропагандистскую работу, – указывает Юрий Комаров. – Необходимо восстановить систему сертификации продуктов питания и более жестко контролировать их качество и набор требуемых (по бывшим ГОСТам) компонентов и ингредиентов. Вместо послабляющих технических условий и технических регламентов ввести обязательные стандарты на импортируемую продукцию и на производство продуктов питания внутри страны, усилить санитарно-противоэпидемический контроль, штрафовать и закрывать фирмы и магазины, поставляющие вредную (в т.ч. просроченную) для здоровья пищевую продукцию. Нужно сделать так, чтобы за качество продуктов питания несли ответственность не только производители, но и, как во многих странах, продавцы.

Кстати, представленные «АиФ» результаты интернет-опроса показывают, что люди в своем большинстве понятия не имеют, что означает «правильное питание».

– Отсюда следует, что крайне необходимо проведение соответствующей разъяснительной работы в листовках, брошюрах, лекциях и беседах, средствах массовой информации и т.д., – считает Юрий Михайлович. –  Кроме того, проблема нередко состоит даже не в качестве, полноценности и структуре питания, а в элементарном отсутствии средств на приобретение пищевых продуктов, особенно в многодетных семьях с низким уровнем дохода.

По словам Юрия Комарова, нет в Минздраве и понимания, что такое диспансеризация, она перепутана с периодическими профилактическими осмотрами (на них выделяются средства), количеству и результатам которых сейчас доверять нельзя. При этом целевые осмотры (скрининги) исключены из всех документов и не реализуются. Ошибочную трактовку термина и существа диспансеризации Минздрав привнес во властные структуры страны, и там теперь это повторяют.

Плюсы «муниципального» здравоохранения

– Периодические профилактические осмотры всегда массовые, а диспансеризация, как система слежения (взятие на диспансерный учет) и оздоровления, всегда индивидуальна, – подчеркивает профессор. – Далее в докладе речь шла о занятиях спортом. На самом деле акцент нужно делать на развитии массовой физкультуры, создавать соответствующие и доступные для всех слоев населения площадки, секции, кружки и т.д., к организации которых отрасль здравоохранения имеет весьма отдаленное отношение и может только ограничиться рекомендациями. А вот массовое физкультурное движение может стать благодатной почвой для появления талантливых спортсменов.

Кроме того, в докладе министра прозвучали данные об успехах в выявлении, в том числе раннем, онкологических заболеваний.

Как отмечает доктор Комаров,  это не совсем так, и доказательства тому содержатся в его статьях, где речь идет о далеко не раннем выявлении даже визуальных форм рака. Показатели же пяти и десятилетней выживаемости (что находится в компетенции отраслевых служб) не соответствуют уровню даже неразвитых стран.

Кстати, в последнее время Минздрав РФ заполонил свой сайт приказами о стандартах, касающихся различных злокачественных новообразований для первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), что свидетельствует о полном непонимании работниками Минздрава РФ сущности системы первичного звена.

– Предложения по коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний также несостоятельны, поскольку в наибольшей степени они зависят от государственной, а не отраслевой политики и лишь частично от самих мотивированных пациентов, – убежден Юрий Комаров. – Затем в докладе речь шла о повышенном внимании отрасли к сельскому здравоохранению (которое полностью разрушено) и к созданию новых ФАПов, сеть которых вначале была сильно сокращена. Вместе с тем, по данным СП, процесс ликвидации медицинских учреждений (а только за 2014 год закрыто почти 34 тысячи коек), в том числе ФАПов, идет полным ходом и продолжится в последующие годы. Все это привело к практически полному разрушению муниципального здравоохранения, которое в срочном порядке необходимо восстанавливать как наиболее приближенное и доступное гражданам.

Ликвидация муниципального здравоохранения и передача его функций на уровень субъекта федерации не только резко снизила доступность, увеличила радиус обслуживания, уменьшила число посещений и вызовов, но и привела, несмотря на проведенные сокращения и объединения, к росту стоимости медицинской помощи. Так, при этом подходе СМП стала дороже на 36.5 млрд рублей в год.

По мнению Юрия Михайловича, принцип организации медицинской помощи должен быть таким: помощь общего типа ПМСП с ее всеми службами, включая линейные бригады СМП, необходимо максимально приблизить к компактно проживающим жителям, а специализированная помощь может быть в некотором отдалении.

Летальность на взлете

Таким образом, указывает профессор, вся «оптимизация» деятельности в здравоохранении свелась, главным образом, к ликвидации многих медицинских учреждений и больничных коек, в результате чего 17,5 тысяч населенных пунктов оказались без медицинской помощи (фельдшерской или врачебной).  Плюс ко всему значительные расстояния, состояние дорог и сложившаяся транспортная сеть резко снижают доступность всех видов медпомощи. 

Одновременно Счетная палата регистрирует тревожный факт: в 61 регионе страны выросли внутрибольничная летальность (а в 49 регионах это произошло даже на фоне снижения уровня госпитализации) и летальность на дому. Общая смертность за 2014 год выросла до 13.1%.

– На наш взгляд, это только цветочки, и последствия произведенных деструктивных, непродуманных преобразований в здравоохранении будут еще  более негативными, – считает Юрий Комаров. – И это на фоне того, что СП зафиксировала значительный рост платных услуг и замещения ими так называемых «бесплатных услуг» по программам государственных и территориальных гарантий, о чем заблаговременно предупреждали специалисты и аналитики.

Следующим из доложенных Президенту РФ вопросов была ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) и формирующая ее смертность.

– В этой части медицинской демографии немало лукавства, и совершенно очевидно, что в Минздраве РФ нет понимания особенностей расчета ОПЖ, как вероятностного показателя, исходя из таблиц дожития (или таблиц смертности), что такое элиминационные резервы, потенциальная демография, индексы DALY и  QALY и т.д., – замечает доктор Комаров. – Большие ожидания, и совершенно напрасно, связываются с центрами высоких медицинских технологий (ВМП) и их включением в систему ОМС. Для иллюстрации этого министр намеренно привела данные по ожиданию времени, а не по результатам в виде восстановленного здоровья. Между тем во всем мире вектор развития здравоохранения направлен в противоположную сторону и там стараются «не допустить» пациентов до дорогостоящих высоких технологий, а решить их проблемы на более ранних этапах.

«Геноцид» врачей

Все это имеет отношение также к созданным в Москве укрупненным медицинским «монстрам» (их не только не приемлют пациенты и врачи), которые должны стать объектом внимания ФАС как медицинские монополисты. В Госдуме так называемую коммерческую реформу здравоохранения Москвы, направленную против людей, назвали «геноцидом», а проводивший ее вице-мэр даже и не думал обсудить все это с жителями города, то есть с налогоплательщиками. 

Что касается финансирования отрасли, то министр заверила главу государства, что финансовый объем превышает достаточный уровень, в том числе по лекарственному обеспечению. Однако СП выявила несбалансированность, и, в ряде случаев, дефицит финансового обеспечения. Об этом же говорилось и при обсуждении бюджета в ГД. Кроме того, потребность населения в различных видах медицинской помощи не установлена, определяется Минздравом по «средне-потолочному методу», а это обусловлено тем, что уже более 30 лет ведомство не заказывает подобные исследования.

В заключение министр заметила, что Минздравом ведутся активно проверки на местах.

– Хотя по большому счету нужно проверять сам Минздрав и его ошибочную (чтобы не сказать больше) политику в отсутствии утвержденной перспективной модели, – полагает Юрий Комаров. – Вот этим и занялись федеральные контролирующие органы: сначала Федеральная антимонопольная служба (ФАС) проверила деятельность Росздравнадзора с ошеломляющими результатами, а теперь Счетная палата.

Правда, положение дел в здравоохранении не являлось и не является большим секретом для профессионалов, которые внимательно следят за всеми действиями и их результатами, оценивая их с позиции: хорошо это все или плохо для пациентов, хорошо или плохо для врачей.

В необъективности результатов работы Счетную палату обвинил профессор Леонид Рошаль, который по понятным причинам, совершенно неуклюже и без должного профессионализма в сфере общественного здоровья и здравоохранения (он выдающийся клиницист и педиатр) попытался оправдать организационные огрехи Минздрава РФ.

От Национальной палаты к Национальному совету

Причем это было изложено в довольно грубой форме, что противоречит канонам медицинской этики и авторитету профессиональной медицинской организации.

- Думаю, что аудиторы СП этого не заслужили, – обозначает свою позицию доктор Комаров. –  Не хочется повторять неубедительные аргументы Леонида Михайловича и пояснения фактам, приведенным СП, тем более что его слова противоречат более ранним его же высказываниям. Можно считать его попытку обелить (или защитить) министра в глазах президента РФ неубедительной, особенно при переводе стрелок на другие проблемы – кадровые и клинические. А вот куда смотрит Национальная медицинская палата и ее президент, призванные защищать профессиональные интересы медработников, 90 тысяч которых (в том числе 19 тыс. клинических врачей) были уволены в 2014 году? При этом их оставшееся количество достаточно далеко от потребностей населения в них, особенно с учетом высокого уровня преждевременной и возможно предотвратимой смертности.

Таким образом, вопрос, вынесенный в заголовок, остается без обоснованного ответа, хотя я лично склоняюсь к тому, что данные СП, как и ФАС, более объективны, – резюмирует Юрий Комаров. – Отсюда возникает новый вопрос: а что же делать, где и в какой шкатулке спрятаны те предложения, которые можно и нужно обсуждать? Сейчас ситуация не только в здравоохранении такова, что в условиях внешних и внутренних вызовов и проблем старые методы и подходы уже не продуктивны, и нужны новые взгляды и новые решения накопленных проблем, достаточно быстрые и эффективные, на пользу стране и людям.

Все это будет совпадать с мечтой главы государства о будущем России,  которой он поделился в процессе ответов на вопросы в прямом телеэфире. Тем более что он неоднократно говорил о необходимости новых идей, которые будут рассмотрены в обязательном порядке.  В этом смысле можно в определенной мере использовать Стратегию охраны здоровья, разработанную группой экспертов-профессионалов в рамках Комитета гражданских инициатив А.Л.Кудрина. С ней можно познакомиться на сайте КГИ komitetgi.ru. А в целом с ней уже ознакомились в Интернете более 160 тысяч человек, и она возражений не встретила. Теперь задача состоит в том, чтобы облечь эту стратегию в форму государственной программы, а при президенте РФ создать Национальный совет по охране здоровья.