Стоматология в системе ОМС

Как стоматологи выбивают себе зубы у государства.

Российские стоматологи предложили главе Минздрава РФ Веронике Скворцовой исключить из программы государственных гарантий и сделать платными обращения к врачу по сложным стоматологическим поводам. По оценкам представителей отрасли, средства ОМС сейчас не покрывают и десятой части себестоимости лечения пульпитов и периодонтитов. Если регулятор согласится с инициативой, коммерческий сектор стоматологии в России увеличится как минимум на 6%, или примерно на 30 млрд рублей.

В ДУПЛЕ ОМС

Стоматологическая ассоциация России (СтАР), объединяющая около 40 тысяч врачей, два месяца назад отправила министру письмо с предложением исключить из перечня стоматологических нозологий, лечение которых осуществляется по программе госгарантий, все виды осложненного кариеса, включая хронические формы пульпита, периодонтита. Стоматологи считают, что система ОМС выделяет недостаточно средств на работу с этими заболеваниями.

По оценкам президента СтАР Владимира Садовского, например стоимость лечения хронического периодонтита зуба с тремя-четырьмя каналами может достигать более 10 тысяч рублей, тогда как государство выделяет на эти цели в 20–30 раз меньше. "По существующим тарифам ОМС на пломбирование трех корневых каналов зуба в большинстве регионов тратится не более 500 рублей. За эти деньги вылечить такой зуб, с хроническим воспалением челюстной кости вокруг корня, невозможно, даже за несколько посещений. Тем не менее врач вынужден с ним работать и тратить силы, которые мог бы направить на лечение более простых случаев кариеса. В результате больной устает ходить к врачу и остается не только с недолеченным периодонтитом, но еще и с неосложненным кариесом на других зубах, до которого у врача просто не дошли руки", – говорит Садовский.

Более целесообразно, рассуждает стоматолог, направить деньги, предусмотренные ОМС для лечения пульпитов и периодонтитов многокорневых зубов, на работу с банальными повреждениями зуба. СтАР предлагает представителям Минздрава и альтернативный вариант – не исключать осложненный кариес из госгарантий, но кратно увеличить объем средств, выделяемых государством на его лечение. "Если нам повысят финансирование до необходимого уровня, мы готовы исполнить этот ≪танец журавля≫ и продолжать лечить периодонтит в системе ОМС", – обещает Владимир Садовский.

Представители ФФОМС не ответили на запрос VM об инициативе стоматологов, а сотрудники Минздрава РФ говорят, что получили письмо из СтАР, но пока оно ≪находится в работе≫.

Главный врач Клиники стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета Сергей Дмитриенко настаивает: заболевания осложненным кариесом составляют сейчас наиболее частую причину обращений пациентов в госсектор стоматологии. ≪Если в крупных городах жители приходят к стоматологу с осложнениями только в половине случаев, то в отдаленных селах, где люди посещают врача чаще всего уже с острой болью, процент лечения пульпита и периодонтита в практике врача может достигать 80%", – считает Дмитриенко.

Генеральный директор калининградской сети клиник "Центродент" Евгений Ахметов предполагает, что около 70% средств ОМС, направляемых на стоматологическую помощь, сейчас уходят именно на лечение случаев осложненного кариеса.

По оценкам старшего аналитика РБК.research Сергея Хитрова, государственные затраты на стоматологию не превышают 50 млрд рублей. Таким образом, если Минздрав согласится с доводами СтАР и выведет сложные случаи из ОМС, то в платную стоматологию может уйти до 50% обращений пациентов государственных зубных клиник, и в денежном выражении коммерческий сегмент вырастет как минимум на 30 млрд рублей.

УЕТ НА ОБА ВАШИХ ЗУБА

В своих расчетах стоимости стоматологических услуг, в том числе лечения осложненного кариеса, специалисты Минздрава РФ и ФОМС опирались на формулу, в основе которой лежит разработанный специально для зубных врачей норматив – условная единица трудоемкости (УЕТ). Одна УЕТ подразумевает объем работы стоматолога, необходимый для лечения среднего кариеса, завершенного наложением пломбы из цемента. Под этот общий знаменатель и подводятся все производимые врачами манипуляции.

Единица была утверждена еще приказом Минздрава СССР №50 от 25 января 1988 года "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема" – до появления этой нормы учет труда зубных врачей велся по посещениям пациентов. "Внедрение УЕТ имело целью повысить эффективность лечения у стоматолога. В то время пациенты могли ходить в поликлинику бесконечно, были огромные очереди и система записи на прием по талонам. Чтобы дождаться своего талона, люди в Сибири и на Дальнем Востоке жгли костры у входа в медучреждения. Я тогда был назначен главным стоматологом Хабаровского края и еще застал пациентов, ночующих у костра", – вспоминает Владимир Садовский из СтАР. По его оценкам, в среднем на одного 35‑летнего пациента стоматологической клиники тогда приходилось 14 запломбированных или удаленных зубов или зубов с кариозными полостями. "Если учесть, что после вмешательства бормашины зуб живет максимум 20 лет, то к 55 годам в среднем у людей должно было оставаться всего 19 зубов", – говорит стоматолог. Приказ Минздрава СССР установил для врачей норму выработки. Продолжительность лечения среднего кариеса была приравнена к 20 минутам, соответственно, при шестидневной рабочей неделе врач должен был выполнять 21 УЕТ в смену, а при пятидневной – 25 УЕТ.

Правда, уже через два года после внедрения УЕТ российские стоматологи стали искать способы повышения эффективности работы самостоятельно, вне государственных стен. "Частные стоматологические клиники начали активно появляться в начале 90‑х годов, и между ними практически сразу возникла жесткая конкуренция. Сегмент привлек многие компании, емкость рынка увеличилась в разы. Если двадцать лет назад в московских государственных поликлиниках было около 3 тысяч стоматологических кресел, то сейчас общее число установок в городе превышает 6 тысяч за счет роста количества частных клиник", – отмечает управляющий партнер компании DMG Владимир Гераскин.

По данным СтАР, количество государственных зубных клиник с начала 90‑х сократилось почти в два раза – до 700 медучреждений. Более двадцати лет госклиники (а в последнее время – и все прочие, оказывающие услуги по ОМС) ориентировались на продолжавший действовать в рекомендательном порядке документ Минздрава СССР. Лишь два года назад советский приказ (в рамках перехода учреждений здравоохранения на одноканальную систему финансирования) был подкреплен новыми нормами. Минздравсоцразвития РФ приказом №1664н от 27 декабря 2011 года утвердило номенклатуру медицинских услуг, включающую ряд позиций по оказанию стоматологической помощи. Вслед за этим актом в декабре 2012 года Минздрав РФ совместно с ФФОМС разработал действующие до 2015 года методические рекомендации для органов государственной власти ≪Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико‑статистических групп болезней≫. Пособие содержало в том числе классификатор основных стоматологических нозологий, выраженных в УЕТ. Норматив был определен для каждого вида стоматологической помощи. Например, первичный прием зубного хирурга для взрослых, согласно этому документу, составляет 2.0 УЕТ. А сложный случай инструментальной и медикаментозной обработки канала в одноканальном зубе – 2.0 УЕТ для взрослых и 2.5 УЕТ для детей.

Стоимость одной единицы трудозатрат должны были вычислять региональные отделения ФОМС. Один из авторов рекомендаций Евгений Ахметов из "Центродент" рассказывает, что в документе была прописана формула для расчета: "Нужно было взять за основу норматив стоимости одного обращения к врачу для конкретного региона за счет средств ОМС, применить поправочный коэффициент 1,3 для взрослого населения или 1,6 – для детского, и разделить на среднее количество УЕТ в обращении". При таких расчетах размер одной условной единицы, предполагали авторы рекомендаций, не должен был опускаться ниже себестоимости лечения среднего кариеса в одном зубе или 200–300 рублей.

Но когда в 2013 году появились тарифные соглашения региональных министерств, департаментов здравоохранения и территориальных фондов ОМС, стало ясно, что расчеты в регионах не всегда совпадали с прогнозами авторов пособия. Диапазон одной УЕТ в зависимости от субъекта РФ отличался в два-три раза. Например, по данным ФОМС Архангельской области, размер одной УЕТ по территориям Крайнего Севера для врача‑стоматолога составляет 248,09 рубля. А стоимость одной УЕТ для специалиста такого же профиля в Новосибирской области в три раза ниже – 84 рубля.

ТОНКОСТЕННОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ

Представители государственных стоматологических клиник говорят, что сейчас средств ОМС, выделяемых по принципу одноканального финансирования, в большинстве случаев им не хватает. "Здесь работает формула "возьмите рубль и ни в чем себе не отказывайте", – горько шутит заместитель главного врача Брянской областной стоматологической поликлиники Елена Сергеева. – По нашим расчетам, чтобы окупить необходимые затраты поликлиники: медикаменты, инвентарь, зарплаты, коммунальные платежи и другое, размер одной УЕТ должен быть не менее 132 рублей. А для нашей поликлиники он составляет 84 рубля. Получается, дефицит бюджета почти 40%".

Покрыть дефицит можно лишь коммерческой выручкой. ≪Наши ежегодные платежи за "коммуналку" составляют 3 миллиона рублей, и примерно половину этой суммы мы оплачиваем из доходов от платных услуг≫, – рассказывает Сергеева.

Главный врач одной из стоматологических клиник Новосибирской области подтверждает: средств ОМС часто не хватает на оплату лечения пациентов, особенно по осложненному кариесу. "Чтобы исполнить обязательства по госгарантиям, до 40% средств, которые мы получаем на платном приеме, направляем на финансирование помощи, которую должны оказать по ОМС", – говорит собеседник VM. И рассказывает еще об одном "экономическом инструменте": приходится увеличивать норму выработки врачей в полтора‑два раза – до 40–50 УЕТ в смену.

На сложный график работы жалуются посетители специализированных интернет‑ресурсов. "Я работаю зубным врачом в районной поликлинике всего год, но меня удивляет нагрузка. Если больше одной ставки, то нам увеличили рабочий день, с 8.00 до 17.00 сдаю не менее 50 УЕТ, меньше не получается. Устаю дико, соответственно, страдает качество, но убедить начальство не можем. Неужели у всех так? Если нет, то подскажите, как аргументировать свои действия начальству?" – обращается к участникам форума в разделе юридических консультаций сайта "Вопрос врачу" стоматолог Нина Кузнецова.
Несмотря на дефицит финансирования, врачи считают, что исключить лечение осложненных видов кариеса из системы государственных гарантий будет сложно. "Это станет социальным взрывом", – говорит Елена Сергеева из Брянска. С коллегой согласен Сергей Дмитриенко из клиники ВолГМУ: "У большинства больных просто нет денег, чтобы самостоятельно оплатить лечение своего пульпита или периодонтита. А у многих есть и врожденные патологии. Как их лишить бесплатной помощи?"

По оценкам Владимира Садовского, с учетом всех видов кассовых поступлений в денежном выражении рынок стоматологических услуг делится примерно поровну между государственными и частными игроками. По данным РБК.research, в 2012 году частные клиники совокупно выручили около 260 млрд рублей. Точнее, никто не считал, но эта оценка позволяет предположить, что весь рынок стоматологических услуг в России в минувшем году превысил отметку в 500 млрд рублей.

Для частных стоматологических клиник возможные изменения в тарифах пока не являются мотивом начать работу с ОМС. Сейчас услуги по тарифам обязательного медицинского страхования оказывают не более 5% игроков негосударственного сектора. "Помимо проблемы тарифов ОМС, не соответствующих реальной себестоимости услуг, работа с системой госгарантий предполагает решение большого количества других вопросов, в том числе разделения потоков пациентов – тех, кто обслуживается по госгарантиям, и тех, кто приходит в клинику с полисом ДМС или оплачивает услуги за счет личных средств. Клиенты наших клиник привыкли к высокому уровню качества и сервиса медицинского обслуживания, а если предположить, что к нам пойдут потоки по ОМС, это может привести к снижению этой планки для основной части пациентов", – опасается коммерческий директор сети клиник "Денто‑Эль" Светлана Королева.

Руководитель сети клиник "КДК Дент" Артак Керопян считает, что работа в системе ОМС могла бы заинтересовать лишь крупные сети стоматологических клиник: "Для таких компаний поток пациентов важнее, чем имиджевая составляющая". Правда, в России еще не было построено ни одной крупной межрегиональной сети


Источник: vademec.ru