Кому мешают платные медицинские услуги в государственных учреждениях здравоохранения?

Оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях является квазипредпринимательской деятельностью, дотируется государством и препятствует развитию рынка медицинских услуг в России.
Rendering of paid medical services in the state and municipal medical institutions is quasienterprise activity, дотируется the state and interferes with development of the market of medical services in Russia.

---

АВТОР
Лазарев Сергей Владимирович, к.м.н.

Исполнительный директор СРО НП «Объединение частных медицинских клиник и центров» г. Москва
Эксперт Федеральной антимонопольной службы по вопросам контроля и надзора.
Независимый эксперт министерства юстиции по антикоррупционным вопросам.
Член общественного совета Росздравнадзора по малому и среднему предпринимательству
Член редакционного совета журнала «Главный врач: хозяйство и право».

Автор более 40 научных публикаций

---

Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в России закреплено Конституцией РФ (ч. 1 ст. 41). Реализация права на медицинскую помощь граждан осуществляется в государственных, муниципальных и частных медицинских организациях.

Конституцией определено, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» (ч. 1 ст. 41).

В частных медицинских организациях медицинская помощь оказывается за плату и плательщиком при этом может выступать как лично гражданин, так и страховые компании добровольного медицинского страхования, предприятия, организации и т.д.

В Конституции РФ 1993 г. наряду с другими задачами поставлена цель - формирование в России социального государства (ст.7). Социальная функция государства призвана обеспечить нормальные условия для всех членов общества вне зависимости от их участия в производстве материальных благ. Проводя социальную политику в обществе, государство выделяет необходимые средства на здравоохранение, тем самым обеспечивая надлежащим образом право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Причины и следствие

Из-за стремления как можно быстрее запустить рыночные механизмы в России, эта сторона общественной жизни была практически забыта и многие негативные явления в социальной сфере приобрели застойный характер, не только вызывая социальную напряжённость в обществе, но и препятствуя развитию рынка. Реформы в России затронули и  здравоохранение. Первым был принят Закон о медицинском страховании, установивший новую форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Затем 22 июля 1993 года были приняты Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, установившие обязанность государства по  финансовому обеспечению деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений. Тем самым бюджетное здравоохранение изначально рассматривалось как область социальных гарантий по оказанию медицинской помощи гражданам России.

Хроническое недофинансирование государственной медицины в 90-х годах породило развитие сектора платных медицинских услуг в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. Огромный разрыв между заявленными государством гарантиями по оказанию медицинской помощи населению и реальной поддержкой, который сложился в 90-е годы, привел к тому, что пациент в большинстве случаев стал выступать соплательщиком своего лечения. При этом государство само фактически указало путь для  поиска дополнительных источников финансирования ЛПУ, выпустив документ «Правила предоставления платных медицинских услуг населению», утверждённый постановлением правительства РФ от 13 января 1996 года № 27. «Правила» не раскрывая самого понятия «платные медицинские услуги» устанавливали ряд норм при их оказании.

Ожидалось, что в этот период произойдут изменения организационно-правовых форм государственных медицинских учреждений, ряд которых станут унитарными предприятиями, хозяйственными товариществами и обществами и соответственно будут работать в гражданском обороте, тем самым формируя рынок медицинских услуг. Однако этого не произошло. Государственные ЛПУ на рынок так и не вышли, а вот платные медицинские услуги прочно закрепились в их деятельности.

Отдельные аналитики считают появление платных услуг в государственной медицине определённым достижением политики в области здравоохранения, так как развитие платных медицинских услуг позволило ЛПУ выжить в тех условиях, сохранить кадры и даже обеспечить развитие учреждений. Однако последствия данного шага оказались катастрофическими для российского здравоохранения, над которыми сейчас ещё мало кто задумывается, но которые неизбежно приведут к краху социальной политики государства.

Результат и последствия
За 15 лет доля платных медицинских услуг достигла в деятельности отдельных государственных учреждениях 70%, при этом качеством медицинской помощи удовлетворено только 30% населения. Кроме того, по данным агентства DISCOVERY Research Group  около 40% жителей Москвы осуществляло в той или иной форме неофициальные платежи врачам.

Отдельно нужно сказать об изменении  морали медицинского сообщества за эти годы. У пациентов прочно сформировалась психология, что «врачу нужно дать», санитарке и медсестре «нужно дать», для лечения нужно самому всё купить и только тогда можно выздороветь. Главное, что и врач, и медсестра, и санитарка зачастую берут это уже не в виде благодарности, а в виде законного соплатежа к своей зарплате. В государственной медицине параллельно официальным платным медицинским услугам прочно сформировался дополнительный теневой «рынок» непонятно каких услуг.

Теневой «рынок» прочно занял свою нишу в государственной медицине при оказании так называемой «бесплатной» медицинской помощи. Например, государство оплачивает операцию по эндопротезированию сустава, но протез в бюджете операции предусмотрен российского образца. Естественно хирург объясняет пациенту, что импортный протез качественней и долговечней, при этом указывает в какой фирме нужно приобрести данный имплантант. В этом случае хирург получает свой гонорар от компании, торгующей протезами.

Аналогичных примеров можно привести множество. Это и лекарственное обеспечение – можно лечить лекарствами, прописанным в стандартах, а можно лечить эффективными лекарствами, это и дополнительные обследования, рекомендуемые «конфиденциально» пациенту за плату, с помощью которых диагноз будет поставлен уж точно на 100%.

Сам факт ползучего замещения «бесплатных» услуг платными теневыми говорит о том, что медицинское сообщество уже привыкло не к тем платежам, которые им гарантирует государство в виде заработной платы, а к тем, которые они смогут самостоятельно получить дополнительно с пациента.

Платные медицинские услуги в ЛПУ позиционируются, как более полное удовлетворение потребности граждан в медицинской помощи. На практике это означает зачастую просто возможность получить медицинскую помощь в данном конкретном ЛПУ. К сожалению, в России свободный доступ к минимальному набору бесплатных благ затруднителен. Чем, например, отличается процедура УЗИ, проведённая бесплатно от платной? Чем в данном случае более полно удовлетворится пациент, если заплатит деньги? Всё достаточно просто. По существующим нормам врач ультразвуковой диагностики при работе на ставку в день принимает пациентов на 37 условных единиц. За это ему платит государство. Кто не попал в 37 единиц, вынужден ждать в очереди не один день или обращаться в платное отделение. Реальный спрос на медицинские услуги государство не в состоянии финансировать, перекладывая решение своих проблем на пациентов.

Существующая система государственного здравоохранения не в состоянии оперативно реагировать на изменение потребности граждан в медицинских услугах, компенсирую свою неповоротливость простым введением платных медицинских услуг. Тем самым в государственном здравоохранении сформировался принцип – «платно сегодня или бесплатно через месяц».

Отдельное развитие, особенно в стационарах получили платные сервисные и транспортные услуги. К медицинским услугам это не имеет никакого отношения.

Сервисные услуги чаще всего позиционируются в виде палат повышенной комфортности, проще – нахождение в нормальных человеческих условиях. На практике в таких палатах есть удобства в виде туалета, душа, телевизора и др. В такую палату и врач чаще заходит, и медсестра ставит укол с улыбкой, и санитарка моет полы, и посетителям разрешено приходить. Исходя из этого, получается, что Программой государственных гарантий бесплатно гражданам гарантировано лечение только в палатах низкой комфортности, где врача нужно долго звать, к медсестре идти на укол в процедурный, а полы вымоют уже после вашей выписки.

Не лишне заметить, что палаты повышенной комфортности оборудованы за счёт бюджета, следовательно, любой пациент имеет право на лечение в этих условиях, однако на практике это возможно только за дополнительную плату. Развитие платных услуг привело к созданию в больницах своеобразного разделения палат аналогично гостиничным номерам – общая, полулюкс, люкс.

Ни одним Уставом ЛПУ оказание сервисных и транспортных услуг не предусмотрено, тем более гостиничных (что напрашивается в сравнении по аналогии).

Оказание платных медицинских услуг в государственных ЛПУ не может быть признано предпринимательской деятельностью. В соответствии с Гражданским кодексом «предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке» (ч.3 п.1 ст.2 ГК РФ).

Согласно статье 50 ГК РФ некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям.

Руководители государственных ЛПУ не обладают никакой самостоятельностью в принятии решений. Для оказания платных медицинских услуг они должны получать разрешения органа управления. Все их действия зарегулированы вышестоящим руководством. Даже смета на доходы и расходы от платных медицинских услуг утверждается органом управления.

Оказывая платные услуги, больница и поликлиника ничем не рискуют, так как все их возможные убытки компенсирует государство.

В отношении систематического получения прибыли мнение неоднозначно. Извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности установлено Гражданским Кодексом для коммерческих организаций. «Некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям» (ст. 50 ГК). Государство создаёт свои медицинские учреждения для благой цели – исполнения социальной функции государства, а именно Программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью.

Основной целью государственных медицинских учреждений является обеспечение граждан бесплатной медицинской помощью за счёт финансирования государством. Каким образом этой цели может соответствовать предпринимательская деятельность с извлечением прибыли? Граждане платят налоги, на которые существуют эти учреждения. А на практике получается, что учреждения зарабатывают на нас деньги, чтобы обеспечить нас же бесплатной медицинской помощью. Это не что иное, как соплатежи населения к гарантированному государством объёму бесплатной медицинской помощи.

Соответственно и цены на платные услуги устанавливаются квазирыночные, никоим образом не учитывающие себестоимость услуги. Платные медицинские услуги в государственных учреждениях могут быть ниже рыночных только за счёт дотации со стороны государства. Иначе и быть не может. Больница пользуется государственным имуществом, не возмещая в бюджет при этом в полном объёме расходы на содержание этого имущества по одной причине – никто этих расходов не считал и не может подсчитать. В Москве, например, все учреждения возмещают в бюджет приблизительно 5% от дохода по платным медицинским услугам. То есть использование помещений, оборудования, медикаментов, коммунальных услуг, охраны и  т.д. составляет всего 5% от стоимости услуги. Остальное – это деятельность медицинского персонала.


Платные медицинские услуги предоставляют нам за счёт наших же налогов. Государство дополнительно дотирует эти услуги ещё и выплатой социального налогового вычета пациенту.

По Закону при оплате медицинских услуг лично пациент как налогоплательщик имеет право на получение социального налогового вычета в сумме, уплаченной им в налоговом периоде за услуги по лечению, предоставленные медицинскими учреждениями Российской Федерации (подпункту 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации).

При получении пациентом платной медицинской помощи в государственных ЛПУ государство возвращает налогоплательщику деньги в виде социального налогового вычета, однако при этом не уменьшает финансирование ЛПУ на данную сумму. Тем самым фактически происходит дотирование платных медицинских услуг со стороны бюджета.

Все говорят о не достатке средств в здравоохранении, но никто просто их не считал и не контролировал их расходование.

Деньги в здравоохранении есть, вот только идут они не на обеспечение граждан бесплатной медицинской помощью, а на обеспечение платных медицинских услуг в государственных учреждениях.

И говорить нужно не о демпинге цен, не о равных условиях на рынке медицинских услуг, а о полном запрете так называемых платных услуг в госучреждениях, как не имеющих никакого отношения к их уставной деятельности.

Раз торговля услугами разрешена повсеместно в России, то необходимо вносить изменения в Конституцию РФ и заменять понятие бесплатной медицинской помощи на платную. Это будет объективная реальность раз не хватает бюджетных средств и все граждане России вносят дополнительно недостающие соплатежи.

Медицинские услуги как товар, который можно продавать на рынке стали активно развиваться также как и иные виды предпринимательской деятельности в рамках провозглашенного рынка. Однако, если в других сферах рыночного государства конкурентные взаимоотношения это основа свободного рынка, то в здравоохранении рынок сдерживается отсутствием товарных отношений в бюджетных учреждениях. Подторговывание платными услугами, которые незаконно подменяют бесплатные это не рынок, а коррупционная кормушка, которую открыли в сфере здравоохранения в 1996 году.

Государство при этом озаботилось проблемой своих учреждений, а не пациентов. За счёт пациентов оно решило спасать существование своих учреждений для выполнения уже в последующем программы бесплатной помощи.

С 1996 года стало нормой государственной жизни залезать в государственный карман (состоящий из средств налогоплатильщиков) и приторговывать платными услугами даже, когда за оплаченную государством и страховыми компаниями медицинскую помощь платили еще и пациенты как за медицинскую услугу.

Во-первых здесь налицо обман пациента, которому продали то, за что заплатит еще и государство. А это уже чистой воды по меньшей мере аморальные действия,. Однако государство не будет наказывать за то, что само и разрешило.

А во-вторых, за 15 лет эта практика торговли услугами так понравилась чиновникам от медицины, что они всячески стали препятствовать развитию честных товарных, рыночных отношений в медицинской отрасли, т.е. препятствовать развитию частной медицинской деятельности.

При этом в СМИ и на телевидении стала чаще появляться информация, что частная медицина за деньги грабит народ, цены на медицинские услуги непомерно высоки, а качество медицинской помощи низкое и ответственности никакой. Никто не проводит водораздел между рыночными хозяйствующими субъектами и индивидуальными предпринимателями, занимающимися медицинскими услугами и торгующими платными услугами бюджетными учреждениями всех уровней. Сегодня в головах наших граждан нет четкой грани, что продается законно на медицинском рынке, а что в виде платных услуг в государственной социальной сфере.

Нам и сегодня через 15 лет после открытия для учреждений здравоохранения побочного заработка приходят вопросы от руководителей этих самых учреждений - а надо ли платить налоги государству на прибыль от платных услуг в госучреждениях. Иными словами все смешалось в головах тех, кто по долгу бюджетного кодекса стал продавцом услуг в рамках гражданского кодекса. А ведь многие учреждения не имеют на оказываемые услуги даже лицензий.

Коллегия Росздравнадзора в апреле 2009 года привела данные по проверке более чем 1200 учреждений здравоохранения (муниципальных и федеральных), данные приведены в журнале Вестник Росздравнадзора. Никто до Н.В.Юргеля не поднимал данный вопрос. Росздравнадзор пытался контролировать правомочность платных услуг, однако слишком многим руководителям этих самых муниципальных, а особенно федеральных учреждений данный надзор и дискуссии о незаконности платных услуг мешал зарабатывать на государственные средствах производства свою добавочную стоимость (прибыль).

На наш взгляд аморально на одном и том же оборудовании купленном на средства налогоплатильщиков, в одном и том же кабинете, в одно и тоже время оказывать бесплатную помощь по очереди через месяц и платные услуги за деньги пациента прямо сейчас вне очереди.

Сегодня лишь в единичных учреждениях в России выделили в аренду хозрасчетным отделениям помещения, эти отделения взяли кредиты в банке, закупили оборудование и начали оказывать платные медицинские услуги. Это хоть как то может выглядеть рыночно, хотя и аффилированно с руководством ЛПУ.

Вот здесь и происходит водораздел правды рынка и лжи теневого квазирынка, в котором формируется не институт современного медицинского менеджмента в административной системе Семашко(когда-то этому все равно придется учиться), а «право» медицинских руководителей ЛПУ вместо власти медицинского рыночного права.

Частная медицина была и будет всегда в рыночном государстве. Учреждения здравоохранения смогут продержаться лишь какое-то время на коррупционном фундаменте незаконных платных медицинских услуг.

Несомненно медицинские работники-врачи, средний медицинский персонал должны иметь достойную зарплату за свой труд, позволяющую достойно наравне с работниками иных отраслей рыночного государства жить в России. Иначе многие из них уйдут из профессии или будут использовать свои теоретические знания и практический опыт в тех странах, где профессиональное медицинское сообщество не только уважаемо, но и имеет реальную правовую и экономическую самостоятельность.

Нельзя путать деятельность социальной сферы государства, куда входит и здравоохранение и медицинский бизнес.

Когда мы говорим о конкуренции на рынке медицинских услуг. Мы говорим о конкуренции в частной системе здравоохранения.

Конкуренции между платными медицинскими услугами, оказываемыми государственными ЛПУ и частными организациями быть не может в силу того, что частники работают в условиях рынка медицинских услуг, а государственники работают в своём искусственно созданном платном мире, которому и определение сложно дать. Можно назвать – мир нецелевого расходования бюджетных средств и соплатежей граждан.

Государство наличием платных медицинских услуг в госучреждениях препятствует инвестициям в рынок медицинских услуг. Кто будет вкладывать средства при непонятных правилах игры, когда при рынке существует квазирынок. На рынке в полной мере развивается только косметология и стоматология, то есть те направления, которые не входят в Программу государственных гарантий, и которые не предоставляют государственные больницы и поликлиники.

Директор Департамента развития медицинского страхования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Зеленский В. А. в своём интервью перед выходом нового Закона об обязательном медицинском страховании сказал: «в идеальной модели платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях вообще не должно быть. Они для этого не созданы. Государственная форма собственности сама по себе обязывает медицинские учреждения играть по правилам государства так, как это сделано, например, во Франции. Во Франции государственное учреждение за свои услуги берет какой-то базовый платеж и все, а частное вправе устанавливать свою цену, часть которой покрывается из системы ОМС, остальное доплачивает гражданин. У нас это пока в стадии обсуждения».

Политика государства в социальной сфере должна быть направлена на создание условий для развития цивилизованного рынка медицинских услуг, на достижение баланса между бесплатной медицинской помощью и её финансовым обеспечением, на обеспечение прав пациентов, а не на создание условий госучреждениям для незаконного их обогащения. Сложивщуюся ситуацию необходимо менять. Не пациент для учреждения, а учреждение для пациента.

Проблема платных медицинских услуг подробно рассмотрена на I Национальном Конгрессе частных медицинских организаций в январе 2012 года, и были предложены пути выхода из сложившейся ситуации.

 Источник: "Главный врач: хозяйство и право"