Не так страшен рак, как его малюют

Сегодня все специалисты твердят о важности работы первичного звена в выявлении онкологических заболеваний на ранней стадии, а также превенции и контроле над раком. Насколько сильно это звено в Приморском крае, должно ли оно включать скрининг для повышения эффективности борьбы с онкологическими заболеваниями, и как выглядит картина смертности от злокачественных новообразований в Приморье, в интервью порталу VladMedicina.ru рассказала заместитель главного врача ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер» Людмила Гурина.

Бессимптомный и коварный

- Людмила Ивановна, почему все боятся онкологических заболеваний, но мало кто бежит к специалистам для раннего выявления рака?

- У рака нет симптомов, иначе бы больной, обнаружив их у себя, помчался к врачу. Мы же знаем симптомы гриппа: насморк, кашель, или симптомы повышенного давления. Взяли аппарат, померили и пошли к врачу.  А у рака нет никаких симптомов. Когда они появляются - боли, компрессии, переломы - это уже четвертая стадия. Получается, что первичный больной не к нам приходит. У здорового человека рак не возникает. Нет такого, чтобы совершенно здоровый, и вдруг рак. У молодежи причина - либо наследственные формы, либо генетические мутации, а в основном-то болеют взрослые.

- Я знаю, что недавно проходило совещание, посвященное смертности от онкологических заболеваний, на котором вы делали доклад. Расскажите о его основных тезисах.

- Да, проходило совещание, посвященное смертности от злокачественных новообразований на территории Приморского края. Онкодиспансер, администрация края, да и вся страна мониторирует причины смертности вообще: от сердечно-сосудистых заболеваний, травм, отравлений,  онкологических заболеваний. Есть определенные нормативы, документы, указания и приказы министерства здравоохранения, поручения правительства, президента о том, что мы все должны быть озадачены снижением смертности. Мы, медики, должны сохранять человеческие жизни. Это первоочередная задача. И совещание было как раз посвящено этому вопросу, чтобы люди не умирали от онкологических заболеваний.

Когда выявляют онкологию, все страшно пугаются, возникает стресс, шок. Но умирают не все –  если болезнь выявлена в ранней стадии, выздоровление наступает более чем в 95% случаев. Если стадия промежуточная – не ранняя и не поздняя, третья, то выздоровление наступает, примерно, в 50-60% случаев. Это касается всех опухолей.

- Но мы часто в жизни наблюдаем другую ситуацию. Людей в возрасте от 30 до 60 лет просто косит рак, почему, если статистика так оптимистична?

- Люди зачастую обращаются слишком поздно. И не факт, что когда мы выявляем вторую стадию, это истинно вторая стадия. Если пациент умер в течение двух-трех лет – это поздняя диагностика, и – реже – особенности опухоли. Есть высоко агрессивные, очень злокачественные опухоли, когда, как их не лечи, исход предрешен. И в таких случаях речь идет об улучшении  качества жизни пациента. А продолжительность жизни не будет зависеть от лечения, чтобы мы не делали. Эта часть опухолей составляет 10-20% - я имею в виду высоко агрессивные, тяжелые образования. А всё остальное зависит от ранней диагностики.

Приморье – не «раковый корпус»

- На какой стадии у человека еще есть шанс, а когда опухоль фатальна?

- Первая стадия – это 100% излечение. Но мы чаще соединяем 1 и 2 стадии, здесь излечение 95% и выше. Это чудесные примеры излечения от рака. Четвертую стадию вылечить невозможно – наступает фатальный результат. В этом случае можно только улучшить только качество жизни пациента, облегчить симптомы заболевания, «заглушить» ее течение. Но это не значит, что, прираке 4 стадии пациент обязательно скоро умрёт. Он может прожить ещё 10 лет и больше, у нас есть такие примеры, когда пациенты с последней стадией болезниживут, и опухоль протекает как хроническое заболевание. 4 стадия тоже разная бывает.

И одно дело, когда мы вначале 4 стадии «выхватим» пациента, и другое, когда он уже с осложнениями придет. Когда у него уже развились переломы, асцит, плеврит, жидкости в животе, грудной клетке, раны какие-то открылись, кости сломались – конечно, там уже ничего сделать нельзя. Речь идет только об облегчении участи и состояния этого пациента.

- Сколько сегодня в Приморье онкологических больных?

- Не так уж и много. Это кажется, что вокруг нас сплошной «раковый корпус». Население края– 1, 9 млн человек, а состоит на онкоучете 36 тысяч. Сегодня люди уже не боятся СПИДа, а рака по-прежнему пугаются. Не надо его бояться, он не такой страшный, каким кажется.

- А сколько ежегодно выявляется новых пациентов?

- Ежегодно мы выявляем почти семьтысяч пациентов. Есть прирост количества злокачественных опухолей и числа больных. Сейчас встречаются такие,  у которых 2-3 злокачественных опухоли. Причины разные: снижение иммунитета, загрязнение окружающей среды, плохая наследственность, низкая рождаемость и отсутствие естественного отбора. Ежегодно от болезни умирают более четырех тысяч человек. Это, включая не раковые заболевания, а доброкачественные опухоли, т.е. новообразования, которые также могут сопровождаться смертельными исходами.Есть такая природа опухоли, она рецидивирует, местно распространяется, проникает в какие-то жизненно-важные структуры организма, и пациент может умереть. Четыре с половиной тысячи - это общая цифра.

От одногодичной летальности к пятилетней выживаемости

- Какие основные показатели учитываются, если мы говорим о смертности от рака?

- Есть показатель, как количество пациентов, умирающих в течение года с момента установления диагноза. Иными словами, одногодичная летальность. И чем он выше, тем хуже ситуация на территории, тем слабее организована ранняя диагностика, позднее начинается лечение и т.д.. Это своего рода набат, говорящий о том, что в регионе всё очень плохо – растёт годичная летальность. Федеральный показатель на этот год – 24,4. Я бы установила ещё меньше, потому что мы должны ставить высокие планки в здравоохранении. Естественно, необходимо направлять туда ресурсы, и тогда мы получим результаты. А при заниженной планке и отсутствии ресурсов их требовать нельзя.

Есть такой показатель, как пятилетняя выживаемость онкологических больных. Сюда входят пациенты, которые прожили пятьлет и более после установления диагноза. Наши больные наблюдаются у онкологов пожизненно. Их у нас всего 49%, мы не дотягиваем до норматива. На самом деле таких пациентовбольше. Это те, ктолечились много лет назад и выздоровели, просто не обращаются к онкологу, в онкодиспансер по разным причинам. И по социальным, и потому, что боятся репрессий со стороны работодателя, подозрительного отношения от друзей, родственников и пр..

- Вы как-то налаживаете коммуникативную обратную связь с больными, стоящими на учете?

- Да, обязательно. Не секрет, что в нашем онкодиспансере теснота, скученность, нет комфортных условий для пациента, нам дополнительных врачей в поликлинике разместить негде. Мы бы и создали там кабинет для здоровых пациентов, которые уже прошли химиотерапию, лучевую терапию, как некоторые говорят, «круги ада». Зачем им ещё раз сидеть с больными, и все это ещё раз через себя пропускать? Поэтому наши пациенты не хотят к нам ходить, и я их понимаю. Они могут обращаться к участковому терапевту, который должен выяснить, было ли такое заболевание у пациента, сколько лет назад, сообщить  об этом по закрытым каналам, и мы возьмем пациента на диспансерный учет.

Мы сегодня широко используем телефонную связь для общения с пациентами. Большинство нормально реагирует на звонки. И мы иногда ставим на диспансерный учет таких пациентов по телефону. Позвонили - жив, здоров, придете, нет?Подобная практика существует во всем мире - телефонная информация о выживаемости.

И оборудование, и кадры

- Приморский краевой онкодиспансер испытывает нехватку оборудования?

- В результате прошедшей модернизации здравоохранения были восстановлены здания и помещения, прошли капитальные ремонты, были опробованы стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные министерством здравоохранения. И многие учреждения смогли оснастить свои службы более-менее современным оборудованием, согласно установленному порядку. Мы в эту программу попали, кроме нижнего корпуса. Необходимо же было деньги взять, а для этого нужны соответствующие документы и обоснования. То есть тот, кто все это быстро сделал, тот и ремонт получил, и оборудование.

На сегодняшний день наш онкодиспансер оснащен всем необходимым современным оборудованием. Мы практически ни в чём не нуждаемся, за исключением типового онкологического центра. У нас нет тотального дефицита кадров, как на периферии. К нам люди идут. А вот дефицит площадей – да, действительно есть.

- Почему же при такой острой необходимости новый радиологический корпус до сих пор не запущен?

- Это вопрос политический, финансовый. Мы с грустью и надеждой смотрим каждый день на эти крыши. Но есть подвижки: в этом году начнется  частями финансирование этого корпуса, будут вестись внутренние отделочные работы. И я думаю, что первое оборудование мы установим уже в этом году. Это государственный заказ, и он должен быть исполнен в срок, какие бы форс-мажорные финансовые обстоятельства не случились.

Здравоохранение, а не здраволечение

- Должны ли онкологи заниматься ранней диагностикой рака?

- Мое категоричное мнение - нет. Этим должны заниматься врачи первичного звена: поликлиник, женских консультаций, больничных объединений. Но до сих пор в медицинской среде первичного звена бытует мнение, что диагноз «рак» должен установить онколог. Упаси боже, у него функция совсем другая. Онкологи вырабатывают стратегию лечения. Выявлять заболевание должен терапевт, хирург, гинеколог, уролог, дерматолог – в конце концов, пациенты именно к ним ходят. Но этого пока нет, как нет и никакой ответственности за запущенность заболевания.Уже несколько десятилетий существуют определенные подходы к лечению пациентов. Не нужно изобретать ничего нового, чтобы диагностировать рак. Необходимо просто знать, где и у кого искать. Рак протекает бессимптомно, поэтому все пациенты после 40 лет попадают в группу риска.

- Есть ведь и вторая сторона проблемы. Как достучаться до пациента, чтобы он пошёл к врачу, а не занимался, например, самолечением?

- Действительно многие врачи пеняют на пациентов, что они сами виноваты. Сидят там в своих домах, поселках, деревнях, к врачам не ходят. Это в корне неправильный подход. У нас на каждый случай запущенного злокачественного образования составляется специальный документ – протокол, и в нем указываются причины запущенности, их больше пяти. И причина «по вине пациента», потому что он сам  вовремя не обратился, не должна превышать 10%. У нас же этот показатель – 90%!

Раньше была установка: «Советское здравоохранение должно быть профилактическим», и все в обязательном порядке подвергались различным видам обследования. Сегодня об этом молчат. Между тем, у нас по определению - здравоохранение, а не здраволечение. И именно медики должны говорить о профилактике, популяризировать ее, это дешевле, чем лечить больного. Поэтому, когда пациент не идёт к медикам, они сами должны идти к нему.

- А как их на это сподвигнуть?

- В каждом селе есть фельдшеры, акушерки. Значит, необходимо их обязать осуществлять подворные обходы. При этом важно мотивировать этих медработников, чтобы они, получая за это дополнительную плату, активно выявляли у местных жителей злокачественные образования. Мы готовы всех обучить здесь бесплатно тому, что такое рак, и как его выявить. Но этого не делается. Во многих ФАПах нет гинекологических кресел, а рак шейки матки сегодня – бич молодого возраста.

Поэтому в позднем выявлении рака вина не пациента, вина всей нашей системы здравоохранения. Нередки случаи, когда человексостоит на учете и постоянно наблюдается у врача по какому-то заболеванию, например, гипертонии или сахарному диабету, и вдруг умирает от рака. Над каждым таким случаем работает комиссия. Больной постоянно обследовался, что же помешало выявить онкологию? Вопросов много, возможно, дело в несовершенстве наших порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

К диагностическим центрам и тотальному скринингу

- Есть понятное, адекватное и доступное решение?

- В идеале, чтобы мы здравствовали, или наши болезни можно было своевременно выявлять и контролировать, нужны либо специализированные крупные клиники, как в Южной Корее, где все очень мудро и грамотно продумано, либо диагностические центры.

У нас есть программа госгарантий, и, согласной ей, пациент должен пройти обследование по месту жительства, ему должен быть установлен диагноз, проведены минимальные и уточняющие методы обследования. После чего он уже направляется в профильный диспансер: онкологический, психиатрический, кожно-венерологический, туберкулезный и т.д..А на периферии многих технических ресурсов нет: бронхоскопов, колоноскопов, маммографов, не делается биопсия.  Пациент приходит к нам, считая, что мы его должны обследовать, а наши возможности невелики. Не наша специфика - обследовать население просто, «с колес». Мы бы и рады, но у нас нет таких мощностей и  ресурсов.

Нужно менять системный подход. На мой взгляд, нужны крупные диагностические центры, куда бы пациент пришёл, и ему сделали все – начиная с «крови из пальца», до МРТ, УЗИ и эндоскопии. Чтобы он на выходе получил блок результатов анализов и заключение врача.

- А диспансеризация какие-то плоды дает?

- Пока я не наблюдаю реальных и ощутимых плодов. И даже не знаю, почему. Я и на примере нашего учреждения дефекты вижу. Мы, медики, ведьтоже проходим диспансеризацию: УЗИ, рентген, лабораторные анализы, лора, гинеколога/уролога, окулиста, невропатолога, терапевта. Жалобы записали, и все. А дальше что?! Некачественная диспансеризация, никто не заинтересован во втором этапе. Вот и получается, что по прошлому году ни одно учреждение не показало выявленного онкологического больного. Где-то были подозрения, но на этом и закончилось. Как в этом году сработают, не знаю.

- Людмила Ивановна, а если в конкретных цифрах, все-таки куда мы движемся?

- Пока тенденции не очень радуют. В этом году по плану должны были сохранить 140 человек, а мы потеряли 182. Нам, чтобы достичь индикаторов, установленных Минздравом, необходимо снизить смертность, но, к сожалению, она у нас растет. Это самый честный показатель, его нельзя «подрисовать», потому что он рассчитывается не на заболеваемость, а на здоровое население.  Мы оперируем относительными величинами. К примеру, допустимый предел - 199,4, а у нас по итогам 9 месяцев – 229,7. Владивосток ещё более-менее, а районам гордиться нечем. У Дальнегорска очень высокий показатель смертности. Это всё поздняя диагностика и отсутствие организации помощи. Высокие показатели одногодичной летальности – прямое следствие отсутствия ранней диагностики.

Мы с главным врачом проводим огромную работу: и программы, и совещания, и обучение, и развитие онкологической помощи в онкодиспансере, но без первичного звена переломить эту ситуацию невозможно.

- Насколько важны скрининговые программы?

- Не просто важны, а жизненно необходимы. Но в России пока нет закона о скрининге, а он обязательно должен быть.  В 323-ФЗ необходимо ввести отдельную статью «Скрининг заболеваний».  А если это исследование не закреплено в законодательных актах, следовательно, и финансирования не будет. Ни одна страна не занимается «сплошным» скринингом, это достаточно дорого, но в мировой практике есть блестящие примеры локальных обследований. Так, в США скрининг рака молочной железы и скрининг рака простаты – это технологии, которые включают исследования населения определенных возрастных групп. И они участвуют в нем пожизненно.

К примеру, боремся с раком молочной железы и говорим, что все сорокалетние женщины должны стройными рядами и в обязательном порядке отправиться на маммографию. Не в 60, не в 70 лет! И потом делать ее каждые два года. И если рак будет выявлен на ранней стадии, и пациентка получит своевременное лечение, то она  забудет об этой проблеме. То же относится и к мужчинам – они должны, начиная с 45 лет, также каждыедвагодасдавать кровь на простатический специфический антиген (ПСА). И если в 65 лет он у них нормальный, тогда до свидания, скрининг! Причем это ведь не сложно и не накладно.

У людей такая психология – когда они здоровы, то говорят, что зачем обследоваться, а когда возникают проблемы, кричат, сколько вокруг онкологии. Население должно себя мотивировать на участие в скрининге, требовать его! Если нужно – пройдите его за деньги, это недорого. Кто сказал, что все должно быть бесплатно, за счет государства? Никогда не забывайте, что ваше здоровье – только в ваших руках.

Ранее по теме:

18.09.2015 г.  В смертельных «клешнях» рака – голова и шея