Молекулярная диагностика аллергии: новые вызовы времени

Во Владивостоке 15 октября 2019 года состоялась международная конференция «Муссоны и аллергия». Организаторами мероприятия выступили приморские региональные отделения Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) и Союза педиатров России. Лейтмотивом встречи стало обсуждение тенденций развития молекулярной аллергологии. Почетными гостями конференции стали ведущие профильные специалисты Венского медицинского университета (Австрия) и ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России (Москва), сообщает портал VladMedicina.ru.

Особенности дальневосточного климата

Открыла мероприятие руководитель Регионального центра клинической аллергологии и иммунологии (РЦКАИ) ГАУЗ «ККЦ СВМП», к.м.н., доцент, Галина Цывкина. После приветственного слова врач перешла к первой теме доклада и рассказала гостям и участникам конференции о влиянии муссонов на тяжесть течения аллергических заболеваний.

- Климат Дальнего Востока отличается особой контрастностью - от резко континентального (вся Якутия, колымские районы Магаданской области) до муссоного (юго-восток), что обусловлено огромной протяженностью территорий с севера на юг (почти 4500 км) и с запада на восток (на 2500-3000 км), - отметила врач. - Это определяется взаимодействием континентальных и морских воздушных масс умеренных широт. В северной части климат исключительно суровый. Зима малоснежная, продолжается до 9 месяцев. В южной части климат муссонного типа с холодной зимой и влажным летом. В летний период в нашем регионе зачастую 100%-ная влажность. Это способствует росту грибов во внешней среде и развитию грибковых заболеваний. В связи с этим проблема манифестации аллергозаболеваний, ассоциированных с патологиями органов дыхания, для Приморья очень актуальна. 

По результатам исследования, проводимого нами с 2004 года по настоящее время, обнаружен высокий процент пациентов с кандидозом. Подавляющее большинство из них были поражены Candida albicansи Leptothrix. В связи с этим была назначена противогрибковая терапия.

Аллергическая реакция на грибы микромицеты приводит к различным аллергическим заболеваниям – микоаллергозам (этот термин введен ВОЗ в 1983 г.). Наиболее часто грибы являются этиологическим фактором респираторных аллергозаболеваний и аллергодерматозов. Грибковые заболевания приводят к аллергизации населения, в том числе детского. Их опасность в том, что из легкой формы болезни они нередко переходят к развитию тяжелой бронхолегочной патологии. В условиях муссонного климата это происходит в разы быстрее. Поэтому контроль этого заболевания на ранних стадиях имеет большое значение для здоровья пациентов.

К.м.н., доцент института педиатрии Тихоокеанского государственного медицинского университета, педиатр, аллерголог-иммунолог, врач высшей категории Нелли Приходченко представила доклад «Клинические фенотипы АБКМ (аллергия к белкам коровьего молока) у детей и молекулярная диагностика: возможен ли персонифицированный подход к лечению ипрофилактике?». Спикер подчеркнула, что будущее медицины – прецизионность.

- Аллергические болезни определяют эпидемию XXI века. В настоящее время сформулированы стандарты и алгоритмы ведения детей с пищевой аллергией (ПА). Термин «прецизионная медицина» появился сравнительно недавно и объединил подходы классической медицины с современными подходами, основанными на генетической и молекулярной диагностике. Диагностика ПА включает в себя: опрос пациента и установление связи с причиной аллергии (анамнез атопического заболевания); интерпретацию анамнеза (в том числе рассмотрение перекрестных реакций пищевых аллергенов); аллергические пробы и диагностику; определение тактики ведения пациента и/или направление на дальнейшее обследование к другим специалистам.

Элиминационная диета (полное исключение продукта) с последующей пищевой провокацией - единственное средство подтверждения диагноза при пищевой аллергии, не опосредованной иммуноглобулином E. Если говорить о кожным прик-тесте, то он обычно применяется для оценки безопасности последующего проведения пищевой провокации в домашних условиях (если тест на IgE отрицателен – можно с осторожностью применить подозреваемый пищевой продукт). Эндоскопия и биопсия могут подтвердить аллергическое воспаление/эозинофильный инфильтрат и используются для оценки ответа на элиминацию пищевого аллергена или провокацию.

Пищевые антигены должны изучаться в том виде, в котором они презентируются организму: в зависимости от ферментации, абсорбции с транспортными белками или без, гистаминолиберации и т.п. Непосредственно при организации лечебного питания пациентам с ПА целесообразно выделять следующие этапы: диагностический (назначение пробной элиминационной диеты), лечебный (коррекция диеты и назначение индивидуального лечебного элиминационного рациона) и заключительный (расширение рациона, постепенное введение продуктов, содержащих причинно-значимый аллерген), - рассказала Нелли Григорьевна.

В дополнении к вышесказанному врач также коснулась роли кишечного микробиома как значимого фактора в реализации инновационных стратегий борьбы с пищевой аллергией.

Аллергочип – новый инструмент диагностики

В своем докладе «Дифференциальная диагностика вирусиндуцированной и аллергической астмы» руководитель департамента иммунопатологии кафедры патофизиологии и аллергии медицинского университета Вены Рудольф Валента сделал акцент на молекулярной аллергологии в педиатрической практике.

- Стандартная диагностика аллергии у детей может быть затруднена по ряду причин, - отметил профессор. - Во-первых, у ребенка сложно собрать анамнез, и необходимо вовлечение родителей. Во-вторых, провокационное тестирование громоздко, требует многократных посещений, может быть стрессовым и даже опасным (например, пищевая провокация. В-третьих, трудно получить образцы крови, достаточные для обширной IgE-серологии с помощью традиционных тестов на основе экстрактов аллергена, и, в-четвертых, клинически безмолвная сенсибилизация не может быть обнаружена, когда нет никаких симптомов (таким образом, профилактические меры не могут быть предприняты).

Преимущество молекулярной диагностики аллергии очевидны. Она дает возможность проведения достоверного анализа сложных профилей сенсибилизации «полисенсибилизированных пациентов» и идентификации истинного источника сенсибилизации; аккуратного назначения специфической иммунотерапии; эффективного мониторинга специфической иммунотерапии; понимания клинической перекрестной реактивности; прогнозирования тяжести и типа симптомов (пищевая аллергия, респираторная аллергия, симптоматическая IgE сенсибилизация). Иначе говоря, при молекулярном уровне тестирования каждый аллерген рассказывает свою персональную историю. Это означает, что предотвратить развитие коварного заболевания можно еще до появления первых симптомов и обострения.

Идеальный инструмент для тестирования множества аллергенных молекул – аллергочип. В настоящее время идут активные разработки этого устройства. Молекулярная диагностика с помощью аллергочипов предоставляет наиболее эффективное, всестороннее и быстрое подтверждение IgE сенсибилизации к клинически значимым симптомам аллергии. Аллергодиагностика, основанная на чипах с высоким разрешением, помогает идентифицировать ключевые аллергены, ответственные за астму и атопический дерматит у детей с полисенсибилизацией.

Преимущества молекулярного исследования очевидны. Полный профиль молекулярной сенсибилизации может быть получен в ходе одного теста, что позволяет направить сбор анамнеза и в полной мере оценить клиническую картину; небольшого образца сыворотки (в том числе капиллярной крови) достаточно для одновременной диагностики широкой панели аллергенов посредством чип-исследования. Такая диагностика может заменить стрессовое и опасное для детей провокационное тестирование. Кроме того, клинически безмолвная сенсибилизация, которая может привести к аллергическим симптомам позже, может быть определена на ранней стадии и профилактические меры могут быть предприняты своевременно. Также диагностика аллергии на молекулярном уровне уменьшает число визитов и повторных диагностических попыток, что улучшает комплаенс пациента и уменьшает затраты здравоохранения.

Под маской всевозможных болезней

В завершении конференции Галина Цывкина выступила перед слушателями с докладом «Молекулярная диагностика в раскрытии тайн трудного диагноза», в рамках которого был проведен разбор сложного клинического случая пищевой аллергии при сенсибилизации к кошке, первоначально принимаемый за онкологический процесс. Аудитория с огромным интересом слушала выступление лектора, а по его окончанию искупала докладчика в овациях

- Аллергию необходимо рассматривать как системный процесс, - подчеркнула руководитель РЦКАИ. - Спустя два года безуспешных попыток избавления от тяжелой симптоматики неясного генеза, ко мне за консультацией обратилась мама 14-летнего мальчика. К сожалению, на момент визита к аллергологу-иммунологу пациент прошел, как говорят, и Крым, и рым. Ему были проведены десятки диагностических манипуляций, вплоть до пункции костного мозга. По данному случаю неоднократно проводились врачебные консилиумы детских хирургов и педиатров. Мальчик даже длительное время находился в реанимации. Что страшнее всего, на момент обследования среди предполагаемых диагнозов была и онкология. Можете только представить себе психологическое состояние мамы, героически борющейся за жизнь и здоровье ребенка. Всему виной оказалась… аллергия на кошку. 

Это случай аллергической реакции я, как и всегда, изучала досконально. Молекулярную диагностику мы провели на базе стационара ГАУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи». Когда первопричина аллергии была устранена, мальчик пошел на поправку. Сегодня пациенту ничего не угрожает. Да, еще есть над чем работать, мальчик придерживается строгой диеты и принимает определенные противоаллергические медикаменты, но в целом его самочувствие планомерно улучшается. Ни в коей мере я не хочу поставить под сомнение работу других врачей (в части своей квалификации они делали все, чтобы оказать медицинскую помощь мальчику), но именно этот случай отражает возможные ошибки и связанные с этим риски при постановке диагноза. Аллергия очень коварна и может оказывать влияние на всего органы и системы организма, поэтому я считаю своим долгом обратить внимание смежных специалистов на эту проблему. В свою очередь выражаю огромную благодарность аудитории за проявленный интерес к докладу, - завершила свою речь Галина Ивановна.

В числе участников встречи также представили доклады профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Муса Хаитов; медицинский директор МЛ «ТАФИ-Диагностика» Владимир Малков; профессор кафедры госпитальной педиатрии ТГМУ, д.м.н. Татьяна Суровенко; профессор, руководитель отделения клеточной иммунологии и иммуногематологии в Институте иммунологии Венского медицинского университета Уинфрид Пикль.