Сохраняя жизнь и ее качество

По данным Всемирной организации здравоохранения на сегодняшний день у 10% населения земного шара в той или иной степени нарушены функции почек. За последние десятилетия произошел рост числа хронических болезней почек, связанных со старением населения, увеличивающимся числом больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом и атеросклерозом. Приморский край не стал исключением. Сколько пациентов находится на диспансерном учете по заболеваниям почек, в чем заключаются современные методы их лечения, как изменилась работа профильной службы «тысячекоечной» больницы, где можно получить высокотехнологичную медицинскую помощь, и какие перспективы развития трансплантологии есть в Приморье, корр. портала VladMedicina.ru рассказала заведующая нефрологическим отделением КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница №2», главный внештатный нефролог края Татьяна Кабанцева.

 

 

 

-  Да, с 1 января 2016 года объединили отделение нефрологии и отделение гемодиализа. А позже амбулаторную диализную службу вынесли в самостоятельное подразделение. Этот вид медицинской помощи стал оказываться в рамках государственно-частного партнерства. Таким образом, в настоящее время наше отделение включает в себя консервативную нефрологию круглосуточного пребывания, лечение гемодиализом и перитонеальным диализом опять же с круглосуточным пребыванием на койке и терапию в дневном стационаре. Дневной стационар посещают пациенты в основном на перитонеальном диализе, или, как его еще называют, домашнем диализе. Из них меньшая часть - жители Владивостока, преимущественно поступают люди, живущие в отдаленных районах Приморья. Они приезжают, получают лекарства и специализированную терапию.Также есть амбулаторный прием врача-нефролога.

 

 

- Дело в том, что раньше, до июля прошлого года, у нас было достаточно большое число пациентов с заболеваниями почек, которых мы вели и наблюдали. Это свыше шести тысяч приморцев, стоящих на диспансерном учете по нефрологическим патологиям. Они ходили на прием, как это положено по стандартам, один раз в три месяца. Здесь можно было сдать анализы, сделать УЗИ. Пациенты находились под нашим неусыпным контролем, мы своевременно выявляли возникающие проблемы со здоровьем, вовремя назначали терапию, определяли показания для госпитализации, регулярно наблюдали беременных женщин с заболеваниями почек, бывало, что они приходили каждую неделю. Но с 1 июля 2017 года изменился порядок оказания амбулаторной помощи, и с этого момента мы консультируем своих пациентов только по направлению из поликлиники по месту жительства. Конечно, после выписки мы пишем в своих рекомендациях, что пациенту необходим консультативный прием врача-нефролога.

 

 

 

- Конечно, нет, мы принимаем людей со всего Приморского края, наше отделение является единственным в своем роде, уникальным и неповторимым. Диализ в условиях стационара проводится только у нас. Четверть ставки приема нефролога есть только в Находке и там пять профильных коек выделено в гастроэнтерологическом терапевтическом отделении городской больницы. Поэтому наши краевые пациенты, стоящие на учете,не совсем довольны – раньше к нам попасть было намного проще, направления не требовалось, хватало одного звонка.

 

Сейчас же ожидание приема к участковому терапевту составляет неделю-две, там еще нужно получить направление, которое могут и не дать, и только после этого  можно прийти к нам. Раньше мы вели учет трех групп пациентов: после трансплантации почки, с хронической почечной недостаточностью, в большинстве в пред диализном состоянии, мы корригировали их нарушения, и третья группа – больные на длительной эфферентной терапии, получающие гормоны и цитостатики по типу химиотерапии. Диспансерное наблюдение позволяло сократить количество госпитализаций, т.к. мы успешно решали их проблемы в амбулаторном порядке.

 

 

- 35 коек отведено для консервативной нефрологии и 23 - на диализную терапию. На диализных койках в основном лежат пациенты, которым впервые выставлен диагноз «терминальная почечная недостаточность». Буквально сегодня житель одного из районов Приморья приехал к нам на консультацию, но у него были выявлены показания для экстренного начала диализной терапии, мы его сразу госпитализировали, уже поставили катетер, и он в первые сутки своего пребывания в отделении станет получать диализ. В данном случае медлить нельзя. Если бы мы не назначили экстренное лечение, этот человек вряд ли бы к нам вернулся в следующий раз, он бы просто не дожил до госпитализации.Поэтому таким пациентам мы назначаем экстренную диализную терапию, а затем готовим их к заместительной почечной терапии в плановом порядке. Мы предоставляем информацию, определяем показания и противопоказания, а варианты лечения человек выбирает сам. Это может быть перитонеальный диализ или гемодиализ, когда на очистку крови необходимо приходить три раза в неделю. Лучший вариант – трансплантация почки.

 

 

 

- Показание для пересадки почки одно – конечная стадия почечной недостаточности, то есть та стадия, когда обе почки, или по какой-то причине единственная, не справляются с функцией очищения крови. В настоящее время трансплантация почки – довольно распространенная операция, она составляет половину объема всей трансплантологии. В мире ежегодно выполняется около 30 тысяч таких операций. Пятилетняя выживаемость составляет 80%. Доказано, что пересадка почки не только значительно улучшает качество жизни пациента с ХПН, но и увеличивает ее продолжительность по сравнению с гемодиализом. Однако количество нуждающихся в пересадке почки в разы превышает количество проводимых операций. Конечно, это связано с нехваткой донорских органов. Сама операция пересадки – это только один из этапов лечения. После нее начинается не менее сложный и ответственный этап – жизнь с пересаженной почкой, который требует постоянного пожизненного приема препаратов с целью предотвратить отторжение пересаженного органа.

 

 

- В Дальневосточном федеральном округе нет клиник, где бы проводили трансплантацию почки, но ее можно сделать на центральных базах в Москве. Это Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологиии искусственных органов имени академика В.И.Шумакова. Сложные случаи берет НИИ урологииим. Н.А. Лопаткина. В первую очередь пациент должен быть правильно подготовлен для этой сложной хирургической процедуры. Ему организуют доступ к началу диализа, и приводят в порядок основные показатели здоровья, чтобы он мог нормально перенести операцию. Больные поступают к нам довольно тяжелые – с низким гемоглобином, выраженными электролитными нарушениями, гипергликемией, и пр.

 

Далее происходит оформление квоты и человек направляется на трансплантацию. Если у пациента есть родственный донор, все в порядке, а вот при отсутствии такового неизбежно возникнут проблемы. В соответствии с действующими правилами, пациент должен находиться в шестичасовой доступности от операционного стола. Ему за это время необходимо приехать в клинику и ждать своей очереди на трансплантацию. Проблема еще и в том, что в столице о нне может получить лекарственные препараты – по льготе здесь их не выдают, потому что нет пациента, а там не обеспечивают, т.к. человек не является жителем Москвы и Московской области. Плюс надо где-то жить, чем-то питаться.

 

 

 

- Я могу сказать, сколько возвращается – в прошлом году вернулись двое наших граждан, которые отправлялись на трансплантацию в рамках программы госгарантий, и восемь человек ездили за свой счет, т.к. не было подходящего донора. Если есть родственник-донор, число пациентов, которым могут сделать бесплатную трансплантацию, не ограничено. При этом в качестве принимающей стороны можно рассматривать не только Москву – наших пациентов бесплатно по квоте готовы принять в Казани. В Новосибирске – только за деньги, также тяжелые случаи берут в Кемерово. У нас был пациент, которому отказали в Москве и Новосибирске, а там сделали, причем очень качественно и с хорошим результатом.

 

- В этом плане мы большие надежды возлагали на медицинский центр ДВФУ, там главный врач активно настроен на создание и развитие данного направления. Бригада хирургов прошла обучение трансплантации почки на центральных базах, также была организована группа по забору органов, и еще в прошлом году мы ждали такого решения, но как-то не случилось. Поэтому сейчас рассчитываем только на завершение проекта, так как  в принципе все технические, организационные и кадровые условия для проведения пересадки почек в Приморском крае есть.

 

- Если выставлен неутешительный диагноз и вынесено решение о необходимости пересадки, пациенту назначается целый комплекс обследований для того, чтобы только поставить его на очередь в лист ожидания. Прежде всего, необходимо исключить абсолютные противопоказания к трансплантации почки. Это злокачественные новообразования, активный туберкулез, гепатит и СПИД в активной фазе, тяжелые заболевания сердца и сосудов, хронические патологии легких с дыхательной недостаточностью, наркомания, психические заболевания, а также любые иные заболевания с прогнозом жизни не более двух лет.

 

 

- Да, пациент после трансплантации активно наблюдается в нашем отделении. У нас два доктора прошли специализированную переподготовку в Москве по ведению трансплантированных больных. В Приморье определяется концентрация препаратов по ОМС, которые принимают такие пациенты. Всего же через стационарные койки отделения нефрологии в год проходит порядка двух тысяч жителей края, в рамках амбулаторного порядка – около двух с половиной тысяч.

 

 

- Диализные центры по программе государственно-частного партнерства работают по всей стране. Коммерческая компания вкладывает деньги в строительство таких структур, оснащает их оборудованием. Доля государства вносится в виде оплаты за услугу. И в Приморском крае есть успешные примеры – диализные отделения открылись в Находке, Уссурийске, Арсеньеве и Спасске-Дальнем, где такая помощь осуществляется в условиях дневного стационара. Это стало огромным и неоценимым подспорьем для районных пациентов, которым теперь нет необходимости ехать за процедурой во Владивосток. Также там люди получают достаточно дорогостоящую терапию осложнений – анемии, гиперпаратиреоза, и др.

 

Главное, что с реализацией проектов ГЧП с 2016 года исчезли очереди на диализную терапию. Было время, когда я предлагала пациентам сменить место жительства, переехать в другой регион. Сегодня такой проблемы нет. А когда ввели клинико-статистические группы (КСГ) с лечением в условиях дневного стационара, состояние пациентов намного улучшилось. Раньше эти препараты они получали по ДЛО, при этом порядка трети отказывались от льготного лекарственного обеспечения и брали деньгами. И было непонятно, как хранятся препараты, в каких условиях. Сегодня лекарственные средства люди получают непосредственно в диализном отделении, где соблюдаются все нормы и температурные режимы хранения препаратов, они правильно вводятся, соответственно, и лечебный эффект от них максимальный. 

 

- Порядка 270-ти, речь идет и о перитонеальном, и о гемодиализе, а должно быть порядка 500. Существует статистика, сколько человек живет на диализе на миллион жителей. По европейским стандартам должно быть 900-1200 на миллион населения, по американским – полторы тысячи, по японским – 1800, по среднероссийским – 250 человек. В Приморском крае на 1 млн 900 тыс. населения – всего 250 человек, и это мало. Встает вопрос: где остальные пациенты? Они просто до нас не доходят, не выявляются на амбулаторном этапе. Многие люди боятся диализа, говорят, что не хотят такой плотной привязки к процедуре, что проживут как-нибудь и без нее. Но в том-то и дело, что как-нибудь не получается… Сколько было у нас пациентов, которые уходили домой, отказываясь от диализа, а когда действительно начинали умирать, приезжали к нам. В тяжелейшем состоянии проходили через реанимацию, но иногда было уже поздно. И я заявляю совершенно ответственно – лечение на диализе не приговор. Наши пациенты живут долго, сохраняя качество жизни. Мы используем хорошие расходные материалы и качественные диализаторы, применяем замечательные новые препараты, которые серьезно продлевают жизнь. И здесь отдельное спасибо главному врачу «тысячекоечной» больницы Вячеславу Глушко, который никогда не оставляет без внимания проблемы, запросы и нужды нашего отделения. Раньше кровь капали два раза в неделю, сегодня даже речи об этом не идет.

 

 

- Хроническая почечная недостаточность опасна тем, что протекает бессимптомно – у человека долгое время ничего не болит, его ничего не беспокоит. В позднем периоде появляется одышка, отек легкого, сердца, энцефалопатия, и пр., по типу сердечной недостаточности. Но это уже стадия, когда поможет только диализная терапия. Поэтому необходимо сдавать анализы, регулярно наблюдаться, проходить диспансеризацию в поликлинике, контролировать свое состояние. Спусковым крючком для ХПН могут стать гипертоническая болезнь, ишемическая, сахарный диабет. Это те патологии, при которых хроническая почечная недостаточность развивается в очень большом проценте случаев.

 

Таким пациентам необходимо обязательно отслеживать функции почек. Если они снижаются – бежать к нефрологам. И здесь, конечно, нужно повышать настороженность врачей первичного звена. А когда пациентов, ничего не беспокоит, понятно, что и пожаловаться им не на что. В результате порядка 90% больных попадают к нам через реанимацию, когда дело совсем плохо.

 

 

- Это зависит от самого заболевания, к примеру, гломерулонефрит и поликистоз почек  в 100% случаев приводят к почечной недостаточности. Вопрос в том, когда наступят эти последствия. Тот же поликистоз может привести к ХПН в 30-40 лет, а может в 60-80-т. Думаю, разница очевидна. Та же картина с гломерулонефритом – если мы его грамотно лечим, нет активности, то люди живут с ним очень долго. А некоторые прогрессирующие формы могут развиться за год. Есть такое часто встречаемое заболевание, как уратная нефропатия. Если правильно принимать препараты и нормализовать уровень мочевой кислоты, почечная недостаточность не закончится терминальной стадией, люди будут жить с определенными ограничениями, диетой до глубокой старости. И даже на том же гемодиализе пациенты спокойно живут 20-30 лет.

 

Повторю старую и всем известную истину – чем раньше будет выявлена болезнь и начата терапия, тем больше у человека шансов на долгую счастливую жизнь. Будьте здоровы!