Стандарт - гильотина для разума?

Во Владивостоке завершилась международная научно-практическая конференция «Технологии XXI века: реализация инноваций в современной урологии», организованная по инициативе Отделенческой клинической больницы на ст. Владивосток. В ней приняли участие ведущие урологи России и зарубежья. Программа мероприятия включила актуальные вопросы урологии и онкоурологии, стоящие перед врачами в их повседневной практике. В течение двух дней светила европейской и российской школ провели мастер-классы по современным  эндоурологическим лапароскопическим технологиям в лечении урологических заболеваний. В рамках конференции были представлены доклады по современному лечению основных урологических заболеваний, а также организованы круглые столы по лечению рака предстательной железы и мочекаменной болезни.

В частности, большой интерес экспертов вызвал доклад врача-уролога, д.м.н., профессора кафедры факультетской хирургии и урологии ТГМУ, председателя Приморского научного общества урологов Вадима Данилова «Роль измерительных уродинамических методик в выборе метода лечения у больных аденомой предстательной железы».

Разрушая устои

- Современная концепция такова, что все проблемы аденомы предстательной железы возникают из инфравезикальной обструкции, и с ростом предстательной железы появляются нарушения мочеиспускания, - отметил Вадим Валерьевич. – Это совершенно не так. Во всех пособиях показывают, что уретра сдавливается – ничего подобного. Считается, что аденома предстательной железы обязательно приводит к снижению потоков мочи. Но у нас возникли сомнения – всегда ли? Когда мы начали проводить исследование в течение суток – так называемый урофлоуметрический мониторинг - то обратили внимание, что максимальный поток мочи на протяжении 24 часов очень сильно колеблется.

До сих пор существует парадигма, что всем виновата простата, но исследования показали: с трех часов ночи до 11 утра потоки снижаются, в 19 часов они максимальны, а эффективная емкость мочевого пузыря колеблется в течение суток. Причем у одних и тех же пациентов. И мы выяснили, что дело не в предстательной железе, а тазовом дне. Чтобы это проверить, даже не нужна клиническая аппаратура. Нужно только приобрести в магазине медтехники банальный динамометр и измерить силу сокращения руки в разные часы суток. Вы убедитесь, что ночью она будет в два раза слабее, чем днем. А после зарядки в течение получаса идет восстановление. И предстательная железа здесь не при чем, это физиология человека. У больных с АПЖ нейрофизиологический механизм выходит на первый план, это связано со строением ствола мозга.

Вадим Данилов представил флуограммы пациента в течение суток, и были периоды, когда они не выходили за пределы нормы.

- Эти эффекты можно наблюдать, только если мы рассматриваем человека как живую систему, и мне удивительно, что авторы многих современных разработок не знают таких элементарных вещей, простой физиологии, - разводит руками профессор. - Конечно, одних представленных исследований недостаточно. Чтобы назначить правильное и адекватное лечение, одного урофлоуметрического мониторинга будет недостаточно. Что касается корреляции симптомов по шкале IPSS, это очень неэффективная система оценки, она противоречит логике. Связь здесь не значима, и не может рассматриваться в качестве диагностического показателя. Т.е., если у пациента много баллов по IPSS, это не значит, что он нуждается в операции. Урологи старой школы подчеркивают, что аденома должна «созреть». А непосредственный объем предстательной железы имеет лишь косвенное значение. Она может быть и 150 граммов, но никакого влияния на поток не оказывать. Хотя в среднем, по нашим данным, изменения корреляционного коэффициента происходит в диапазоне 70-80 граммов. И этот коэффициент обычно тоже не учитывали, т.к. не было инструмента для измерения в течение суток. Поэтому исследование симптоматики с помощью урофлоуметрического мониторинга приводит к пересмотру многих представлений в этой области. Например, я убежден, что терапия аденомы альфа-блокаторами хоть и значима, но не имеет такого радикального значения, которое ей приписывают. Сначала нужно «брать» симптоматику, а она далеко не всегда связана с предстательной железой.

«Прокрустово ложе» современных стандартов

Вадим Данилов продемонстрировал уровень симптоматики до начала терапии и после, указав на фармакоуродинамику, как одно из самых перспективных направлений в лечении аденомы предстательной железы.

- На самом деле, можно добиться исчезновения симптомов и без назначения ингибиторов 5-альфа-редуктазы, - пояснил председатель Приморского научного общества урологов. – И нет необходимости ждать много лет, достаточно 4 - 4,5 месяцев. Сегодня одним из самых перспективных направлений является фармакоуродинамика. Каждый человек индивидуально реагирует на свой альфа-блокатор, у каждого свой рецепторный аппарат, а идеальных альфа-блокаторов не существует. Но с помощью фармакоуродинамических проб в течение двух месяцев можно подобрать оптимальный препарат и убрать симптомы без оперативного вмешательства. Мы проанализировали ведение больше двухсот человек. Реально требуется операция от трех до шести процентам.  Конечно, это потребует пересмотра наших взглядов. Я бы хотел, чтобы коллеги подходили к терапии аденомы с точки зрения физиологии и нейроанатомии.

Я полностью разделяю мнение профессора Павла Александровича Мотавкина, который говорил, что стандарт – это гильотина для разума.

Для фармакоуродинамических проб нужно подбирать достаточно мягкий препарат, желательно суточного действия, тем самым нивелирую агрессивный эффект снижения давления. Все это требует еще осмысления, понимания, к чему же мы все-таки пришли. Все препараты имеют не локальное, а центральное действие. Функциональные исследования нижних мочевых путей позволяют сегодня оптимистично смотреть на проблему выбора того или иного метода лечения, консервативного или оперативного варианта. И этот выбор обусловлен пониманием не стандарта или лечебной схемы, а алгоритма принятия решения. Урофлоуметрический мониторинг является оптимальным способом диагностики, а лечение аденомы не должно укладываться в «прокрустово ложе» современных стандартов.

И ласковый котенок, и свирепый тигр

Не менее живой интерес участников конференции вызвал доклад приглашенного светила из Германии - председателя Европейской секции уротехнологий при Европейской ассоциации урологов (ESUT), профессора Йенса Рассвайлера. Хирург с мировым именем озвучил современный взгляд на оперативное лечение рака предстательной железы.

- Рак предстательной железы в странах Европы и России является одним из важнейших заболеваний мужской сферы, - подчеркнул Йенс Рассвайлер. – Это заболевание очень разнообразно и коварно, может вести себя и как ласковый котенок, и как свирепый тигр. Здесь возникает вопрос, что выбрать, к примеру, для лечения сексуально активного 58-летнего мужчины с раком предстательной железы. Возможны несколько вариантов. Первый – активное наблюдение за пациентом, второй – фокальная терапия, и третий – классическое исполнение лапароскопической роботической простатэктомии, которое я продемонстрировал в первый день конференции. С первым вариантом все понятно, а оптимальным кажется местное удаление очага опухоли – с помощью криотерапии, брахитерапии, HIFU технологии (ультразвуковой абляции), электрополяризации или селективной поляризации пораженного участка. Однако ни один из этих методов лечения пока не доказан клиническими испытаниями.

Так, первая публикация по криотерапии была сделана всего 10 лет назад, в 2005 году. Наш центр участвует в первом мультиисследовании. На слайде показана разметка  пациента с пораженными участками, основанными на данных МРТ и биопсии.  На основе такой карты под контролем ультразвука производиться процедура брахитерапии, также может быть полезно применение флюороскопии с использованием красящих веществ.  Это позволяет с помощью специального подсвечивания выявить пораженный участок. Проблема в том, что в течение суток пациент должен находиться в темной комнате. Очаги некроза данными МРТ выявляются через семь дней. Здесь мы сталкиваемся с еще одной проблемой – насколько показательны и чувствительны данные МРТ и можно ли на них полагаться?

Профессор привел пример пациента, у которого биопсия выявила рак предстательной железы, выбравшего активное наблюдение. А данные МРТ говорили об отсутствии заболевания. Повторная биопсия определила пораженные участки верхушки простаты, и только на этой, уже достаточно активной стадии заболевания, МРТ «увидела» эти участки.

Большая разница

- На данном этапе можно ожидать поражения лимфатических узлов и прогрессии заболевания даже в случае выполнения радикальной простатэктомии, - заметил хирург из Германии. - А если бы ее провели на ранней стадии, можно было бы избежать недержания мочи и сохранить половую функцию. И все же эта операция пациенту необходима с дальнейшей гормональной терапией. В литературе предложено много методов, чтобы улучшить результаты радикальной простатэктомии. Это и сохранение парапростатических связок, и реконструкция шейки мочевого пузыря, и сохранение длинной культи уретры, но в целом мы говорим о радикальной  простатэктомии, а не о фокальной терапии. Сегодня существует большая разница между новой методикой и старым подходом. В частности, мы научились сохранять нейроваскулярный пучок. При этом роботическая лапароскопическая простатэктомия дает преимущество в виде шести степеней свободы и более точной резекции тканей.  Если ранее делался очень широкий стежок, который неизбежно захватывал нейрососудистые пучки, то в настоящее время техника изменилась, и эти пучки сохраняются. Это достигается с помощью так называемого «треугольного» подхода  с применением прямокишечного баллона для улучшения визуализации. После такой операции пациент практически сразу может удерживать мочу.

Как резюмировал Йенс Рассвайлер, основная идея, которую он бы хотел донести до аудитории –необходимость активной тактики ведения пациента.

- Это может быть вариант, предлагаемый профессором Мартовым – трансуретральная простатэктомия в избранных случаях, можно применять фокальную терапию, - уточнил профессор. – Но приоритет должен отдаваться  радикальной простатэктомии, причем не важно – в лапароскопическом или роботическом варианте. Кстати, Москва и Россия в целом больше ориентирована на радикальное исполнение операций, в то время как в Германии очень модной стала HIFU- терапия. Но давайте сначала дождемся результатов отдаленных исследований.

Отметим, что в промежутках между докладами все два дня конференции демонстрировались реальные операции из операционных медцентра ДВФУ и Отделенческой клинической больницы на ст. Владивосток. Отсюда велись прямые трансляции лапароскопической роботической простатэктомии,  лапароскопической радикальной простатэктомии, роботической резекции почки, лапароскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента, удаления опухоли мочевого пузыря, трансуретральной фибронефролитотрипсии.

Участники и гости конференции очень высоко оценили уровень проведенного мероприятия, научную ценность представленных докладов и практическую пользу от проведенных в режиме онлайн eопераций.

-  Конференция стала замечательной возможностью для наших специалистов перенять мировой практический опыт, накопленный в современной урологии - подчеркнула начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению департамента здравоохранения Приморского края Ольга Механцева . - Инициатором мероприятия выступила железнодорожная больница Владивостока, зарекомендовавшая себя как учреждение, очень качественно оказывающее медицинские услуги, инновационные, в том числе. Важно, что конференция включило мастер-классы, которые позволят нашим специалистам освоить новейшиеметоды в урологии и онкоурологии. Такие мероприятия являются, прежде всего, учебой и практической площадкой для врачей, которые, взаимодействуя с европейскими и российскими хирургическими светилами, смогут вывести  здравоохранение региона на уровень мировых стандартов. Ведь обеспечение качественной и доступной медицинской помощи – наша общая главная цель.


Ранее по теме:

10.09.2015 г. Приморье «подключилось» к новейшим урологическим технологиям