Модель мотивации медицинских страховщиков необходимо изменить

В начале июля в Москве  прошел круглый стол на тему эффективности деятельности страховых медицинских организаций (СМО) в системе ОМС, организованный Общероссийским народным фронтом. В рамках дискуссии планировалось найти ответ на вопрос: СМО в системе ОМС – это посредники или действительно важное и необходимое звено?  И насколько они вообще нужны в этой системе? Генеральный  директор группы компаний «Центр семейной медицины» (Томск) Евгений Рабцун, принимавший участие в мероприятии, высказал порталу VladMedicina.ru свое особое  мнение по данной проблеме.

- В работе круглого стола принимали участие известные и уважаемые люди: заслуженные эксперты в сфере здравоохранения, люди, которые творили систему ОМС в прошлом и творят ее в настоящем, представители Минздрава, руководитель Федерального фонда ОМС, - в первую очередь, отметил Евгений Анатольевич. - Присутствовали представители СМО - как из числа экспертов, так из числа руководителей, общественные деятели, представители врачебного сообщества, руководители государственных и частных медицинских организаций. В общем и целом солидное собрание умных, уважаемых и авторитетных людей. Время дискуссии было ограничено, а хотелось высказаться всем участникам, и из уважения ко времени их выступления, переходить на полемику было не совсем уместно. Поэтому осмелюсь изложить свое мнение в более развернутом виде, заочно. В свою очередь, выражаю готовность, также заочно, принять контрдоводы по всем изложенным мною вопросам. Леонид Рошаль, который руководил дискуссией, призвал участников говорить правду, и на правду не обижаться. Уж не обессудьте, и, пожалуйста, не обижайтесь, даже если моя правда, не совпадет с вашей, это же дискуссия - истину ищем.

Заблуждения, которые удивили

ОМС – безрисковый вид страхования. По словам Евгения Рабцуна, данное заявление в различных формулировках витало по ходу всей дискуссии. Бывший руководитель Фонда ОМС, а также люди, в прошлом участвующие в создании и реализации ОМС, открыто заявили о том, что никогда ни в мыслях, ни в действиях своих не воспринимали  ОМС как рисковый вид страхования.

- Я бы был осторожным с такой вольной трактовкой терминологии, больше напоминающим явку с повинной, - обращает внимание эксперт. - Просто вдумайтесь в слова: бывший директор страхового фонда признался, что он участвовал в организации безрискового страхования. Это как? Страхования не бывает безрисковым. Никакое: ни социальное, ни коммерческое, ни государственное. Нет риска – нет страхования.

Представьте, а вдруг случайно найдется какой-нибудь юрист-отличник, работник прокуратуры первого года, который не разберется в «обособленности» здравоохранения от общих норм права,  возьмет и скажет:  «Гражданин, в соответствии с п.1. ст.9 ФЗ РФ. N 4015-I от 27.11.1992 г «Об организации страхового дела в Российской Федерации», страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Если вы утверждаете, что реализовывали деятельность без риска, почему вы это называли страхованием, или почему деятельность, которую вы называете страховой, вы осуществляете, а  главное (!), финансируете на безрисковой основе? Нет риска – нет страхования, нет страхования – не нужно это называть страхованием, обманывать и вводить в заблуждение граждан, выдавая им страховые полисы.

Зачем вы это делаете в составе организованной группы лиц, по предварительному сговору, используя свое служебное положение? С какой целью вы оплачивает за счет средств страхового фонда безрисковые события, не обладающие признаками вероятности и случайности (например, подушевое финансирование поликлиник)».

Спросит, возьмет и «пришьет» ст. 159 УК РФ «Мошенничество». И ничего удивительного, страхование – это самая благоприятная среда для мошенничества, именно в страховании этот вид преступлений встречается наиболее часто.

В доказательство своей позиции молодой прокурор приведет обвинительную судебную практику по «монополисам ДМС», распространенную как раз в период деятельности того самого бывшего директора фонда ОМС, в рамках которой наказание получил не один человек. В основе  доказательств незаконности «монополиса» суды принимали доводы обвинителей, учитывая именно безрисковую деятельность страховщиков, и оплату событий (оказание медицинских услуг) за счет средств Страховщика, не характеризующихся вероятностью и случайностью.

- Этого не будет никогда, это невозможно, - подчеркивает Евгений Рабцун. - Но все-таки, на мой взгляд, следует более осторожно использовать терминологию. Существует мнение, что ОМС действует в системе обособленных норм права, которые никоим образом не связанны ни с Гражданским кодексом, ни с федеральным законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации», ни с федеральным законом «Об основах обязательного социального страхования». Это заблуждение. Поэтому очень важно разобраться – это вас ввели в заблуждение, или это вы генерируете заблуждение? С какой целью? Умышленно или по незнанию и неосторожности? Как можно сформировать заблуждение? Да очень просто - в силу служебного положения. 

Еще один удивительный тезис: ОМС – обязательное государственное страхование.

В рамках дискуссии действующий руководитель Федерального фонда ОМС апеллировала к доводам незаконности посреднической деятельности СМО в системе ОМС, которая прямо устанавливается  п.3. ст.6  «Об основах обязательного социального страхования». Она в утвердительной форме высказала мнение о том, что ОМС – это обязательное государственное страхование, а потому, согласно нормам того же упомянутого закона, запрет на посредническую деятельность СМО в системе ОМС не распространяется. И участники дискуссии, уважаемые люди, эксперты, которые приняли это на веру, вошли в добросовестное заблуждение.

- Не приняли это на веру только те, кто знаком с нормами ст.969 Гражданского кодекса РФ, которая дает развернутое понятие, что такое Обязательное государственное страхование, из которого четко и ясно следует, что ОМС к этому не имеет никакого отношения, - уточняет Евгений Анатольевич. - ОМС не является государственным страхованием. ОМС – это обязательный вид страхования, обязательность которого регулируется специальным федеральным законом. ОМС - медицинское страхование, которое регулируется законом об организации страхового дела и ГК РФ, ОМС - составная часть социального страхования, которое регулируется законом об обязательном социальном страховании. Не нужно быть юристом, чтобы это проверить, надо просто прочитать данные документы.

Представитель частной медицины полагает, что некоторые участники усомнились и в логике утверждения, выдвинутого руководителем ФОМС. Например, если закон об основах обязательного социального страхования  не распространяется на ОМС в части норм о посредниках, почему он распространяется на другие нормы?

Почему, зачем, используя силу и авторитет служебного положения, руководитель Федерального фонда ОМС вводит в заблуждение экспертов и участников дискуссии? Умышленно? Скорее нет, просто по незнанию. Однако осадок остался, ведь ей верят, в том числе и члены правительства РФ.

Именно так и формируются приказы федерального фонда ОМС и Минздрава РФ, противоречащие действующему законодательству. Будет полезным, если врачебному сообществу удастся сформировать эффективный правовой экспертный контроль, экспертный мониторинг за нормотворчеством уполномоченных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, хотя бы на предмет противоречий с федеральным законодательством.   

О СМО как об «эффективном» посреднике в системе ОМС

- СМО в системе ОМС – не страховщик, это знали все участники круглого стола, но по ходу дискуссии эти термины невольно и часто путали даже сами эксперты, а что тогда говорить о простых застрахованных гражданах, - акцентирует Евгений Рабцун. - Для простого человека разобраться, кто есть кто в системе ОМС, очень сложно. Для граждан она непонятна, непонимание – плацдарм для недоверия, недоверие – фундамент для недовольства, отрицания, отчуждения, протеста. Кто должен развеять непонимание среди застрахованных? Страховщик и его посредники! Получается? На мой взгляд, нет. И ладно, пусть сами разбираются, но вот беда - наиболее частый контакт застрахованного с системой ОМС - это его контакт с врачом, на которого застрахованный выливает все свои протестные настроения. В результате - конфликты, жалобы. Вот здесь то и всплывает СМО с функцией контроля качества медицинской помощи. Удобная стратегия, не правда ли?      

Вероятно поэтому, по существу, все рассуждения о СМО как об «эффективном» посреднике свелись к дискуссии вокруг контрольных функций СМО - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На взгляд эксперта, следовало бы акцентировать внимание на том, что все свои функции контроля СМО выполняет в рамках договорного процесса, а не в рамках функций государственного контроля, как считают некоторые участники, выступающие на стороне СМО. Порядок этого контроля установлен не федеральным законом, а приказом Фонда ОМС, т.е. страховщиком.   Закон также прямо не устанавливает и обязательность наличия договоров между Страховщиком и СМО, законом допускается, что полномочия СМО может выполнять и территориальный фонд ОМС (п.11. ст.14 ФЗ №326).

СМО не реализуют функции государственного контроля, СМО их дублируют в части контроля качества медицинской помощи.

- В рамках договора это возможно, но нецелесообразно, при этом ТФОМС, как контрагент, заключающий договор со СМО на предмет проведения экспертизы качества медицинской помощи, должен запросить у СМО лицензию на этот вид медицинской деятельности, а при ее отсутствии приостановить договор, как минимум в этой части его реализации, - утверждает Евгений Рабцун. - Страховщику было бы целесообразно оставить в полномочиях посредника только  функции контроля  объемов и сроков оказания медицинской помощи, т.е. функцию медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы, так как это непосредственно связано с договором. А контроль качества медицинской помощи, как дублирующую функцию, передать на уровень уполномоченного указом Президента федерального контрольно-надзорного органа в сфере здравоохранения - Росздравнадзора. Так и логичнее, и дешевле. Но в том-то и вопрос, что дешевле.       

По словам Евгения Анатольевича, наиболее доходной частью для СМО является именно экспертиза качества медицинской помощи. Так, 50% сумм, поступающих в виде штрафов от медицинских организаций, связанных с экспертизой качества медпомощи, учитываются как собственные средства СМО, т.е. они на этом зарабатывают. Поэтому именно вокруг экспертизы качества медицинской помощи, реализуемой СМО, и разворачиваются основные баталии. Не стал исключением и проведенный круглый стол.

- Врачебное сообщество никогда не оспаривало  пользу и необходимость контроля качества медицинской помощи, в чем во время дискуссии пытался обвинить врачей выступающий с пламенной речью один из  экспертов СМО, - считает Евгений Рабцун. - Врачебное сообщество не устраивает качество экспертизы, реализуемое СМО, стоимость, порядок ее проведения, в некоторых случаях законность (без лицензии), а также, самое главное, – не устраивает результативное целеполагание экспертизы. Что считается результатом экспертизы качества медицинской помощи, что является ее конечным результатом, каких плановых показателей качества медпомощи планируют добиться эксперты и страховщик.

Однако ключевым показателем качества проводимой экспертизы сторонники СМО считают размер штрафов и объем проверок. Чем больше штрафов и проверок, тем лучше считается проведенная экспертиза. Этим хвастались все докладчики, выступающие в пользу СМО, эти же доводы в пользу СМО приводили и представители страховщика (ФФОМС). Хорошо, ну а где корреляционная связь проводимого контроля с показателями улучшения медицинской помощи,  с уровнем удовлетворенности граждан. Об этом в ходе дискуссии представители СМО, Минздрава и ФОМС умолчали.

Судя по динамике нарастающих штрафов, медицинская помощь лучше становится. Вот парадокс. И вроде бы страховщику следует крепко задуматься, зачем ему такой контроль, который только ухудшает показатели медицинской помощи. Если, конечно, ФОМС интересует именно качество медицинской помощи, а не размер штрафов, возвращающихся на счет Фонда.

Найдите и приведите хоть один убедительный довод в заинтересованности СМО в повышении качества медицинской помощи? Я не нахожу ответа. Очевидно, что финансовый интерес СМО в обратном. В низком качестве медицинской помощи и большом количестве жалоб застрахованных. Именно это позволяет СМО зарабатывать деньги, именно это и будут они культивировать. Как говорится: бизнес, ничего личного. Почему это поддерживает Минздрав РФ и Федеральный ФОМС?      

Евгений Рабцун предлагает поискать иные модели оплаты «контрольных функций» СМО, которые мотивировали бы их именно на повышение качества медицинской помощи  и уровня удовлетворенности ей населения.

- Можно отменить вознаграждения СМО, рассчитываемые пропорционально объему взимаемых штрафных санкций, и таким образом устранить финансовую зависимость СМО от низкого качества медпомощи, - приводит пример гендиректор ЦСМ. - В состав вознаграждения «на ведение» дела выделить фиксированную сумму «за функции контроля», которая рассчитывается исходя из числа застрахованных в данной СМО граждан. За счет этих средств СМО проводит плановые проверки ЛПУ,  их объем  устанавливается Федеральным ФОМС. Все неплановые проверки проводятся за счет собственных средств СМО, внеплановые –  по жалобам  застрахованных. СМО должны быть заинтересованы в снижении жалоб, их дифференцировки на обоснованные (требующие экспертизы) и необоснованные(решающиеся на доэкспертном уровне). Также для СМО следует установить критерии качества оказания медицинской помощи застрахованным, при достижении которых премируется либо депремируется СМО.

Но это идеальные модели и схемы. А сегодня СМО даже ДМС не могут организовать, это хлопотно и рискованно, другое дело - экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС, что предполагает гарантированный доход с минимальным риском.      

Что должно случится, чтобы СМО стали участвовать в организации (не путать с оказанием) медицинской помощи застрахованным, «мониторить» удовлетворенность  застрахованных, предлагать и реализовывать совместно с медицинским организациям меры, направленные на повышение и совершенствование качества медицинской помощи, организовывать и финансировать профилактические мероприятия, совершенствовать сервис медицинского обслуживания? Ответ: необходимо изменить модель мотивации СМО.

В полку посредников скоро прибудет

По существу итог дискуссии подвел представитель Минздрава, который огласил видение Министерства здравоохранения обсуждаемой проблемы и доложил планы по ее разрешению. Если коротко, то ведомство не планирует особо ничего менять.

Слова представителя Минздрава прозвучали солидно и убедительно, ибо докладчик ссылался на проведенный всесторонний анализ вопроса  и оценку возможных рисков, - признает Евгений Анатольевич. - Хотя риск-модели остались участникам неведомы, поверили на слово. В целом планируется следующее. Каскад посредников в системе ОМС сохранится в том же виде, т.е. посредником №1 останутся территориальные фонды ОМС. В виде самостоятельных, отдельных от федерального фонда ОМС юридических лиц, организованных (учрежденных) субъектами РФ. Минздрав красиво называет это децентрализованной моделью ОМС и считает ее более целесообразной, так как она, по мнению ведомства, формирует заинтересованность субъектов.

В чем именно заинтересованность субъекта, Минздрав не уточнил, но предположу, что заинтересованность субъекта в том, что в этой модели деньги, аккумулируемые на уровне территориального фонда ОМС, делятся в субъекте под контролем исполнительной власти субъекта – учредителя ТФОМС. В обмен на такую свободу распоряжения Федеральный фонд ОМС перекладывает часть ответственности за дефицит средств ОМС на субъект: сами делите, сами и разбирайтесь. Посредник №2 – СМО. Минздрав считает целесообразным его сохранить, это важное звено, и в системе ОМС достаточно средств, чтобы содержать двух посредников. По мнению Минздрава, экономия в несколько десятков-сотен миллионов при ликвидации СМО – сумма незначительная для системы ОМС, и никак не сравнима со значимостью самих страховых организаций.

При этом Минздрав нашел несправедливым, что СМО получают слишком большое вознаграждение со штрафов и решил, что они должны делиться, т.е. их часть отдавать в резервный фонд предупредительных мероприятий. Пока непонятно, кто будет держателем этого фонда, однако ясно, что появится еще одно лицо, заинтересованное в больших штрафах за ненадлежащее качество медицинской помощи.  

Для медицинских организаций размер взысканий не уменьшиться, порядок экспертизы качества медицинской помощи, проводимой СМО, не изменится. Не нужно быть аналитиком и исследовать риски, чтобы с высокой долей вероятности предположить, что СМО в качестве компенсации своих выпадающих доходов увеличат размер штрафов по итогам экспертиз. Также следует ожидать увеличения числа и частоты проверок со стороны СМО. В случае если резервный фонд предупредительных мероприятий будет аккумулироваться на уровне территориального фонда ОМС, следует ожидать что, медицинским организациям  оспорить штрафы на уровне фонда будет практически невозможно.

- Система ОМС, как и современная Россия, живет в кризисных условиях, в формате дефицита финансовых средств, и фонду ОМС необходимо решать задачу недофинансирования, - указывает Евгений Рабцун. -  Предложенная Минздравом модель стимулирования штрафооборота – одна из моделей борьбы с дефицитом финансовых средств в этой системе. Все просто: медицинская организация оказывает медицинскую помощь  – ей оплачивают (дают деньги из ФОМС) – штрафуют (забирают деньги в ФОМС) – медицинская организация снова оказывает помощь (дают деньги) – штрафуют (забирают) ну и т.д..

Как подчеркивает Евгений Анатольевич, деятельность СМО, как посредника, противоречит действующему законодательству, и эти противоречия требуют разрешения – следует либо ликвидировать эти организации, либо изменить законодательство.

- При реализации контрольных функций в системе ОМС целесообразно отказаться от модели, мотивирующей экспертов на увеличение, завышение числа случаев некачественной медицинской помощи и стимулирования уровня неудовлетворенности населения, - настаивает Евгений Рабцун. - Необходимо разработать и внедрить новые модели мотивации, ориентирующие экспертов на улучшение показателей качества медицинской помощи, требуется установить связь между показателями контроля и качества медицинской помощи.

Необходимо изменить источники погашения штрафов, взимаемых с медицинских организаций по результатам экспертизы качества медпомощи, а именно:

запретить оплату штрафов за счет средств ОМС, установить, что штрафы за оказание некачественной помощи оплачиваются за счет собственных средств медицинской организации, а для бюджетных медицинских организаций - за счет средств соответствующих бюджетов. При формировании федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, предусмотреть в их расходной части суммы на погашение штрафов подведомственных бюджетных медицинских организаций – в объеме штрафных санкций предыдущего периода, с учетом коэффициента прогнозируемой инфляции.