Сергей Лазарев: Мы похоронили своего врача за плинтусом
Сергей Лазарев, член правления Союза региональных объединений частной системы здравоохранения, исполнительный директор первой саморегулируемой организации в РФ «Объединение частных медицинских клиник и центров» (Москва) выступил с лекцией на Первом форуме частных медицинских организаций Дальнего Востока, который проходил 26-27 сентября во Владивостоке. «Владмедицина.ру» публикует самые значимые фрагменты его выступления.
«Услуга» или «помощь»?
- Когда мы пытаемся объединить здравоохранение и медицину в одном коктейле, что у нас сейчас и проиcходит, и при этом обращаемся к примеру западных стран, возникают большие проблемы. Даже в понимании того, чем занимаются врачи. Наша академическая среда долгое время открещивалась от словосочетания «медицинская услуга», потому что «прислуживать тошно» и «мы всегда оказывали «медицинскую помощь». Но «услуга» прописана в Гражданском кодексе, и нам платят именно за нее. Услуга - это товарная часть, медицинской она становится, когда в ней присутствует врач и медпомощь. За рубежом понятия медицинской помощи и медицинской услуги подразумевают одну и ту же деятельность. Причем там врач, работающий в госпитале или в частной клинике, остается врачом в самом большом смысле, потому что является субъектом права. Существенное отличие заключается в том, что врач нанимается не на зарплату по Трудовому кодексу, как у нас, а по договору. Этот договор он может заключить лично, может бригадно, а может и через врачебную ассоциацию, в которой он состоит. Таким образом, врачи там – свободные люди, в то время как у нас – рабы.
Недавно бастовали врачи в Израиле. Заметьте, что они вели диалог по поводу оплаты своей работы не с госпиталями, в которых работают, а с Министерством финансов. В зависимости от того, сколько получает врач от правительства, госпитали получают от врача. Система отношений там выстроена таким образом, что врач лечит, а лечебное учреждение лишь предоставляет условия для работы. Как раз к такой системе мы и стремимся придти.
Об ответственности врача и госпиталя
Сегодня российская частная медицина вынуждена нести двойную нагрузку: во-первых, за себя (какие мы создали санитарно-эпидемиологические условия, диагностические условия и т.д.) и, во-вторых, за врача, который неизвестно что творит в своем кабинете. Как бы российский врач не плакался, но он живет хорошо. Он может делать что угодно - за него ответит клиника. И только если нанесет ущерб здоровью пациента, он будет отвечать по Уголовному кодексу.
Именно поэтому закон о страховании пациентов, который сейчас бурно обсуждается в обществе, не сможет у нас работать: его взяли с голландской модели системы здравоохранения. В России голландская модель работать не будет, потому что у нас другие взаимоотношения врача и ЛПУ. Там два равноправных участника процесса – врач, который несет полную материальную и моральую ответственность, и госпиталь. Пока у нас врач не научится нести гражданскую ответственность, российский пациент не сможет застраховать себя от врачебной ошибки. Пока же врач несет уголовную ответственность, а гражданскую и моральную оплачивает то учреждение, в котором он работает.
Почему у нас амбулаторные карты раздавались всегда на руки пациентам? Потому что врачи не понимают того, что это юридический документ. Если бы врачи думали о возможном нанесении вреда пациенту, то хранили бы карты в клинике и дольше положенных исковой давностью трех лет.
О самой надежной мотивации врача
Лично мое мнение: единственная мотивация у врача - это как можно больше зарабатывать. Но каким образом ему дать деньги и при этом сделать так, чтобы он не разорил больницу одним судебным иском? Уже достаточно давно в Москве существует практика, когда врач приходит в учреждение со своей клиентурой. Как нарабатываются постоянные клиенты? Исключительно авторитетом врача. Поэтому в Москве пациент ищет не «свою» клинику, а «своего» врача.
В этом случае показателен пример КДЦ МЕДСИ. Через какое-то время эта самая крупная клиника в Москве и Московской области стала терять авторитет у пациентов. Развитие сети кабинетов врачей общей практики в Подмосковье привело к тому, что нанять хороших врачей возможности уже не было, ведь их – единицы. Наняли терапевтов с участков. В результате имидж МЕДСИ начал сильно колебаться. Это яркий пример того, как авторитет врача может свести на нет замечательную идею и всю работу руководства клиники.
Чем должен заниматься врач на приеме?
В Америке и других странах врачи занимаются конкретно медициной. Они обсуждают вопросы заболеваемости, болезней, способы их лечения. То есть врач работает головой, все остальное делает медсестра. В России мы уже и забыли, что основная деятельность врача - это дифференциальная диагностика, клиническое мышление. В процессе советизации Россия, если перефразировать название книги современного писателя Павла Санаева, похоронила своего врача за плинтусом. За рубежом такой картины нет, потому что врач там СВО-БО-ДЕН. Когда человек свободен в своих действиях, он и лечит великолепно, и поток пациентов к нему только увеличивается. Врач там сыт, и во время приема он думает не о том, как добыть себе денег на жизнь, а о проблеме, с которой к нему обратился пациент. Российский же врач вынужден все время ограничивать свои возможности, за которые его еще и постоянно, простите, долбят по голове.
О принципах саморегулирования
Врачебная ассоциация, в которой состоит каждый уважающий себя врач за границей, с одной стороны, защищает его, с другой - предоставляет возможность для самосовершенствования, в- третьих, отвечает за него материально. Материальная защита – это главная мотивация врача при вступлении в такую ассоциацию. Потому что принципами саморегулирования являются: первое – стандарты, по которым работают все члены организации и которые они же сообща разработали; второе – контроль за этими стандартами; третье – материальная, то есть гражданская ответственность.
Могут ли у нас в России нести гражданскую и материальную отвественность врачи со своей зарплаты? Нет. По той простой причине, что любой иск, который предъявляется по вопросу врачебной ошибки или по вопросу нанесения вреда и ущерба здоровью пациента, исчисляется миллионами. В таком случае ЛПУ проще такого врача увольнять. При этом опять встает вопрос, как нести ответственность врачу, деятельность которого регламентируется Трудовым кодексом? Саморегулирование осуществляется в Гражданском кодексе. Поэтому вопросы саморегулирования для подавляющей части врачей на сегодняшний день остаются закрытыми.
Мы подошли к вопросу о возможностях, которые дает саморегулирующаяся организация (СРО). Должен заметить, что саморегулирование – один из элементов гражданского общества, когда все члены объединения являются равноправными партнерами. Как-то мы были в Орле, владелица местной сети клиник мне говорит: «Если я и пойду в саморегулирование, то только руководителем». Это неправильное понимание управления в СРО. В нашей организации, допустим, руководитель выбирается ежегодно. Правда, Леонид Михайлович Рошаль несменяем...
Разговоры в Думе о саморегулировании начались в 2009 году. Несмотря на пессимизм, который был высказан в наш адрес после зачтения доклада о развитии СРО в медицинской среде, через два года мы смогли создать первую саморегулируемую организацию. Посмотрите на опыт московских таксистов. По сути, это единственный пример, когда «снизу», в присутствии верхнего админстративного давления, начинают развивать гражданское общество. Наш опыт показывает, что можно преодолеть инертное мышление и начать думать более цивилизованно: за полтора года мы сформировали 49 организаций в разных регионах. Для примера могу привести фармацевтов, которые раньше нас на два года создали СРО, но у них по сию пору так и остались всего две организации. Производители медицинских изделий сейчас оформляют свою СРО. В целом, можно сделать вывод, что бизнес постепенно начинает разворачиваться в эту сторону.
Зачем нужна СРО
За годы правления Советской власти мы привыкли, что государство руководит всем, все нам предоставляет, при этом наша роль – самая пассивная, от нас ничего не зависит, и мы ничего не решаем. Если сказать совсем просто, то СРО - это компания друзей, которая собирается вместе, для того чтобы решить общие проблемы. Они разрабатывают правила внутри своей группы, например, правила предпринимательской этики, правила информационной безопасности, устав. При этом назначается руководитель, который выполняет волю общего собрания. Еще раз подчеркну этот важный, основополагающий момент: в СРО нет руководителей, есть исполнитель, которому поручается выполнение тех или иных задач.
В заключение
Ранее по теме: