Саморегулирование как способ самосохранения частной медицины

В России медицинские клиники делят не на хорошие и плохие, а на государственные и частные. Вместо критерия качества в данном случае выступает критерий формы собственности. Это наиболее характерный показатель отношения государства к частной системе здравоохранения.

Конституцией предусмотрено наличие в России трёх систем здравоохранения – государственной, муниципальной и частной. Однако в дальнейшем на законодательном и нормативно-правовом уровне государство устанавливает неравенство этих систем.

Законом, например, запрещено в частных клиниках лечить наркоманов (1), участвовать в заготовке и переработке крови и её компонентов (2), оказывать услуги по трансплантации (3). Частнопрактикующим врачам запрещено использовать в работе наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Список II, психотропные вещества, внесенные в Список III (4).

Проектом приказа Минздрава России от 24 сентября 2012 г. «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения» индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, запрещено даже выписывать рецепты на данные на лекарственные препараты (5).

В то же время фельдшерам и акушеркам медицинских организаций (вне зависимости от формы собственности) разрешается выполнять отдельные функции лечащего врача и при этом назначать и применять лекарственные препараты, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также выписывать рецепты на лекарственные препараты за своей подписью и с указанием своей должности (6,7).

Тем самым власть лишний раз доказывает своё отношение к частному здравоохранению, устанавливая нормативно-правовыми документами статус частнопрактикующего врача при осуществлении медицинской деятельности ниже фельдшера и акушерки.

Однако если муниципальная система здравоохранения фактически прекратила своё существование с выходом нового Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (8), то частное здравоохранение по оценкам специалистов наоборот, несмотря на массу административных барьеров, находится на подъёме.

Пациенты всё чаще обращаются в частные клиники ввиду недоступности медицинской помощи в государственных поликлиниках и больницах. Частная медицина, находясь в роли пасынка, фактически снимает социальную напряжённость в государстве, вызванную катастрофическим состоянием здравоохранения.

Государство, на практике препятствуя развитию частного здравоохранения, тем не менее, идёт по пути коммерциализации государственных учреждений, развивая в них платные медицинские услуги. За 15 лет этот «псевдорынок» уже привел к печальному итогу – развитию теневого рынка в больницах и поликлиниках в виде вымогательства со стороны отдельного медицинского персонала и нравственной деградации части медицинского сообщества, которое стало видеть в пациенте не больного человека, а источник своего дохода. Такие врачи и медсестры, приходя на работу в частное здравоохранение, несут с собой весь багаж своего понимания «псевдорынка», в результате чего одной из проблем медицинских предпринимателей становится не только профессиональное обучение сотрудников, но и их нравственное воспитание, напоминание о существование таких азов медицинской деятельности, как соблюдение правил этики и деонтологии.

Разорвать сложившуюся порочную практику поборов в государственных больницах и поликлиниках можно только полным запретом оказания платных медицинских услуг в данных организациях. Однако, несмотря на развернувшуюся полемику в медицинском сообществе о платных медицинских услугах, правительство накануне 1-го Национального съезда врачей 4 октября 2012 года принимает постановление № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (9), которым подтверждено право медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий предоставлять платные медицинские услуги. Тем самым сохраняется «псевдорынок» в государственных ЛПУ и отодвигается по времени создание цивилизованного рынка платных медицинских услуг.

• Неадекватность нормативно-правового регулирования в здравоохранении, так как при формировании нормативно-правовой базы не учитываются реалии рынка медицинских услуг и различия в государственной и частной форме собственности, что ведёт к необоснованной нагрузке на бизнес и созданию административных барьеров для частного здравоохранения.
• Не разработаны подзаконные акты для реализации федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в результате чего создаются проблемы в частных медицинских организациях при проведении государственного контроля и надзора.
• Недостаточно используется механизм общественной экспертизы проектов нормативно-правовых актов в здравоохранении.
• Существующая система налогообложения не учитывает социальной роли частных медицинских организаций. При этом отсутствуют льготы в налогообложении для малых и микро-предприятий системы здравоохранения, которых в частном здравоохранении большинство.
• Наличие «квазирынка» в виде платных медицинских услуг в государственных ЛПУ, препятствующее созданию цивилизованного рынка медицинских услуг.
• Наличие дискриминации в допуске частных медицинских организаций к участию в Программе государственных гарантий и оказанию высокотехнологичной медицинской помощи не позволяет потребителям медицинских услуг в полной мере реализовать своё право на выбор медицинской организации и врача.
• Существующие тарифы ОМС установлены значительно ниже себестоимости медицинских услуг, что создаёт дополнительные трудности участия в системе ОМС частных медицинских организаций.
• Имеются существенные сложности с переходом на обязательные стандарты и порядки медицинской помощи в связи с организационно-правовыми различиями государственного и частного здравоохранения. Утвержденные порядки основываются на устаревших нормативах и не могут быть на практике применены в частной медицине.
• Недостаточное использование механизмов государственно-частного партнерства, предпринимательской инициативы, что препятствует внедрению инноваций и развитию реальной конкуренции в отрасли. Отсутствие в России единой национальной врачебной организации, способной взять на себя имущественную ответственность за результаты профессиональной деятельности врачей.
• Недостаточное участие гражданского общества в решении проблем охраны здоровья.

Неадекватность нормативно-правовой базы в здравоохранении является одним из основных административных барьеров и коррупциогенных моментов при проведении государственного контроля и надзора.

Например, норма закона о проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (10) определена как лицензионное требование в постановлении правительства(11) и как функция врачебной комиссии в приказе Минзравсоцразвития (12). Однако требование приказа министерства о составе комиссии, в которой должны быть председатель, заместитель, секретарь и члены комиссии, неприменимо для частного здравоохранения, так как нередко в частных медицинских организациях работает всего лишь врач и медицинская сестра.

Непомерной нагрузкой для медицинского предпринимательства становится выполнение порядков оказания медицинской помощи, так как требование надзорных органов в основном распространяется только на проверку наличия стандарта оснащения кабинетов. Предпринимателям приходится как при лицензировании, так и при проведении надзора закупать оборудование и имущество в соответствии с требованиями нормативного документа, хотя при оказании медицинских услуг в данной организации оно не используется. При этом бремя дополнительной финансовой нагрузки ложится на пациента, так как возмещение понесенных расходов предприниматель закладывает в стоимость услуги.

Для устранения подобных перекосов предпринимательскому сообществу необходимо активнее использовать механизм общественной экспертизы проектов нормативно-правовых актов в здравоохранении, принимая участие в работе уже на стадии разработок этих нормативов.

В настоящее время Российское государство испытывает трудности с повышением доступности медицинской помощи путем механического наращивания бюджетных расходов, что неминуемо приведет вследствие инфляции к сокращению объемов государственных гарантий.

Рост бюджетных расходов требует увеличения налоговой нагрузки, в том числе, как ни странно это звучит, на предприятия социальной сферы, включая здравоохранения. В качестве примера можно привести единый социальный налог, представляющий самые большие налоговые затраты для медицинских организаций.

Во всем мире, в развитых странах в частности, самостоятельно оплачивать медицинскую помощь в полном объеме способно не более 10% граждан. Именно поэтому используется принцип страхования. В рамках ОМС необходимо аккумулировать все средства, направляемые из бюджета на бесплатную для граждан медицинскую помощь. Страховые компании должны быть исключены из системы ОМС, которая является механизмом реализации программы государственных гарантий и формируется за счет обязательных платежей, приравненных к налогу, имеющему целевое назначение. При этом дефицит бюджета ОМС покрывается государством.

Необходимо законодательно установить возможность соплатежей потребителей медицинских услуг приучастии медицинских организаций в системе ОМС на период перехода к рыночным тарифам ОМС.

Поскольку в настоящее время основная часть капитальных расходов в сфере государственной системы здравоохранения финансируется государством из бюджета, необходимо создание условий для привлечения частных инвестиций в сферу здравоохранения.

1. Создание условий для добросовестной конкуренции на рынке медицинских услуг, приведение в соответствии с требования рынка платных медицинских услуг в государственных ЛПУ. Заниженные цены в государственных ЛПУ впоследствии потребуют дополнительных бюджетных расходов на восстановление зданий и оборудования.

2. Обеспечение медицинским организациям равного доступа к ресурсам ОМС независимо от формы собственности. Тарифы ОМС при этом должны соответствовать себестоимости услуг и обеспечивать воспроизводство основных средств. Тарифы ОМС должны включать реальные рыночные расходы, позволяющие при эффективной организации (загрузка на уровне 75 – 80%), выплачивать достойную зарплату врачам, оплачивать медикаменты (необходимо лекарственное страхование), покрывать амортизацию имущества, в том числе ускоренную амортизацию медицинской техники, имеющей тенденцию к моральному старению, с учетом инфляции, приводящей к обесцениванию амортизационных накоплений, и норму прибыли, регулируемую законодательно, в пределах которой налоги не взимаются.

3. Снижение себестоимости медицинских услуг является важным элементом экономических преобразований в сфере здравоохранения. Следует установить льготу по уплате единого социального налога и налога на имущество. Не должны взиматься налоги с доходов от оплаты по программе государственных гарантий, которая финансируется из бюджета за счет налогов. Необходимо установить налоговую ставку 0 процентов организациям, применяющим упрощенную систему налогообложения.

Налоги с прибыли не должны взиматься в пределах законодательно регулируемой нормы прибыли, выше которой должны взиматься значительные налоги при условии направления этой сверх прибыли на выплату дивидендов или финансирование проектов, не имеющих целевого назначения в социальной сфере. В случае рефинансирования сверхприбыли обратно в социальную сферу налоги со сверхприбыли не должны взиматься. То же касается налогов на имущество, имеющее строго целевое назначение. Исключение может составить подоходный налог и социальный налог в накопительной части, которые должны иметь минимальное значение при дифференцированной шкале налогообложения.

4. Бюджетные средства всех уровней, включая финансирование высокотехнологической медицинской помощи, должны распределяться на конкурсной основе между всеми медицинскими организациями независимо от формы собственности и ведомственного подчинения. Приоритетной формой стимулирования здравоохранения из бюджета любого уровня должно быть наполнение финансовыми средствами фонда ОМС.

Развитие кредитования предпринимательства необходимо постольку, поскольку медицинская техника дорого стоит, эксплуатируется длительное время, большинство малых предприятий не обладают первоначальным капиталом для ее закупки. В то же время кредитование дисциплинирует заемщиков, стимулирует эффективность хозяйственной деятельности в противоположность безвозвратному получения бюджетных средств ЛПУ.

Для снижения ставок по кредиту необходимо субсидирование процентной ставки. Поскольку медицинское оборудования является низко ликвидным, оно, как правило, не интересно банку в качестве залога, поэтому необходимы гарантии банкам.

Наряду с развитием кредитования, в тех направлениях медицинской помощи и географических территориях, где привлечение частных средств с помощью рыночных механизмов затруднено необходимо предоставление льгот — земельных участков, аренда имущества, кредитов, списываемых в течение определенного срока.

В России наступил период, когда необходимым условием дальнейшего развития становится возрождение медицины как профессии и возрождение врача как носителя этой профессии. В настоящее время практическая деятельность врача выстроена у нас не по правилам медицины в интересах пациента, а по нормативных документам министерства в интересах министерства. Работа по трудовому договору и по инструкциям Минздрава постепенно привела к люмпенизации, когда отсутствует какая-либо активность по собственной инициативе и вызывает раздражение активность других. Являясь наемным работником, врач лишается ответственности за свою деятельность и свободы применения профессиональных навыков.

Для полной реализации своих профессиональных возможностей врач должен стать самостоятельным субъектом права и нести полную юридическую и финансовую ответственность за любые последствия своей деятельности. В этом случае он сможет объединяться во врачебные коллективы с корпоративной ответственностью, в которых зависимость доходов каждого от общего результата и обязанность всех членов врачебного сообщества нести ответственность друг за друга стимулируют врачей к рациональному экономическому поведению. Солидарная ответственность побуждает врачей более заинтересованно разбираться в сложных ситуациях и находить разумные решения проблемных вопросов лечения пациентов.

Развитие врачебного самоуправления позволяет обеспечить текущий мониторинг и регулирование технологического процесса оказания медицинской помощи, вовремя вмешаться в процесс с целью достижения положительного результата. В отличие от этого сегодня контроль осуществляется только по законченным случаям, когда даже при обнаружении ошибки ничего нельзя изменить.

Важным моментом при этом является то, что корпоративный контроль мотивирован на подтверждение профессиональной компетенции врача, а не на обоснование произведённых финансовых затрат.

Создание национальной врачебной организации является непременным условием создания корпоративной ответственности врачей в России. Одновременно необходимо поднимать уровень культуры профессионалов, который был растерян за эти годы. Врач в России должен осознать себя врачом.

Предприниматели заинтересованы в определении статуса врача как субъекта права и появлении врачебной организации с корпоративной ответственностью, так как это позволит перейти от лицензирования средств производства (как это происходит сейчас) к лицензированию непосредственно медицинской деятельности врачей. Учитывая то, что процесс лицензирования в стране достиг уже определённого тупика и является не просто административным барьером на пути предпринимательства, а барьером вообще к оказанию медицинской помощи, решение данного вопроса является необходимым условием дальнейшего развития медицинского предпринимательства в России.

Лицензия должна стать поручительством медицинского сообщества, а не правом на работу, как это происходит сегодня.

На фоне вышеизложенного развитие саморегулирования по предпринимательскому типу становится непременным условием самосохранения медицинского бизнеса в современных условиях.

Возможность разрабатывать в саморегулируемой организации (СРО) свои стандарты и правила предпринимательской деятельности позволяет вместо неадекватной нормативно-правовой базы министерства создавать вменяемые нормативы для осуществления медицинского бизнеса и перейти от стандартов объемов медицинской помощи к стандартам безопасности, по которым работает мировое медицинское сообщество. При этом важно, что эти нормативы разрабатываются и применяются не как защита от пациентов и органов контроля, а как защита от врачебных ошибок и недопущения оказания услуг ненадлежащего качества.

Возможность проведения самоконтроля в СРО, который в отличие от государственного контроля носит не карательный, а профилактический характер, позволяет адекватно реагировать на обнаруженные недостатки и вовремя устранять недостатки в работе медицинской организации.

Развитие государственного контроля и надзора в настоящее время движется в сторону увеличения объёмов и видов проверок. В связи с появлением Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» кроме лицензионного контроля со стороны органов лицензирования появляется новый вид контроля за качеством и безопасностью медицинской деятельности со стороны органов Росздравнадзора и Федеральной службой по труду и занятости. А именно:

- проведения проверок соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, прав граждан в сфере охраны здоровья граждан;

- проведения проверок соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

- проведения проверок соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;

- проведения проверок соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);

- проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности;

- проведения проверок организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности органами и организациями, указанными в части 1 статьи 89 и в статье 90 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

- проведения проверок организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность,

- Федеральной службой по труду и занятости государственный контроль осуществляется проведение проверок соблюдения медицинскими организациями, иными организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, безопасных условий труда.

Кроме того, опубликован проект постановления правительства РФ о федеральном государственном надзоре в сфере обращения лекарственных средств, которым предусмотрен контроль за применением лекарственных препаратов.

Появление девяти новых видов государственного контроля подталкивает предпринимателей к созданию СРО, как органа коллективной защиты. Федеральный закон от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» установил, что плановая проверка юридических лиц, индивидуальных предпринимателей членов саморегулируемой организации проводится в отношении не более чем десяти процентов общего числа членов саморегулируемой организации и не менее чем двух членов саморегулируемой организации в соответствии с ежегодным планом проведения плановых проверок. Данное положение позволяет в какой-то мере выстроить барьер от чиновников, но не решает основной задачи – определения целесообразности всех данных видов государственного контроля и надзора, проводимых в отношении организаций, оказывающих медицинские услуги.

Если исходить из расчёта, что в стране в настоящее время около 60.000 организаций всех форм собственности оказывают медицинские услуги, то для проведения новых видов контроля требуется провести 540.000 проверок, потратив при этом при среднем времени проверки в 4 часа и час на написание акта 2.700.000 часов рабочего времени. Для проведения ежегодных проверок потребуется штат в 5000 сотрудников (проверки проводятся в количестве 2 человек). Учитывая среднюю заработную плату чиновника в 25 тысяч рублей затраты бюджета на проведение проверок составят 1 млрд. 80 млн. рублей только на зарплату, не считая канцелярских и проездных расходов. При штате Росздравнадзора в 500 человек каждая организация может быть проверена только раз в 10 лет при ежедневном проведении проверок. Возникает закономерный вопрос не только о целесообразности создания новых видов контроля, а о целесообразности бюджетных трат при этом.

СРО при проведении внутреннего контроля позволяет не только проводить более качественный контроль, но и, исходя из приведённых выше расчётов, значительно экономить бюджетные средства. Поэтому, с развитием саморегулирования по предпринимательскому типу в здравоохранении, законодательно установленный государственный контроль за качеством и безопасностью медицинской деятельности, должен быть отменен в отношении членов саморегулируемых организаций, так как устанавливаемые при саморегулировании стандарты предпринимательской деятельности и организованный самоконтроль в СРО в полной мере могут обеспечивать оказание медицинских услуг надлежащего качества.

1. Федеральный закон от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» ст. 55;

2. Федеральный закон от 20.07.2012 N 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» ст. 5;

3. Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» ст.4;

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 декабря 2005 г. N 785 «О порядке отпуска лекарственных средств»;

5. Проект приказа Минздрава России от 24 сентября 2012 г. «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения» пункт 6.2 (http://www. rosminzdrav.ru/docs/mzsr/projects/1742);

6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 марта 2012 г. N 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты»;

7. Проект приказа Минздрава России от 24 сентября 2012 г. «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения» пункт 4 (http://www. rosminzdrav.ru/docs/mzsr/projects/1742);

8. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; 9. Постановление правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»;

10. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ст 90;

11. Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» пункт 5ж;

12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»;

13. Федеральный закон от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» статья 10.

Источник: "Главный врач: хозяйство и право", №5, 2012 год, стр. 25-30