Почему доказательная медицина так тяжело приживается в России?

Состоялся съезд Независимой психиатрической ассоциации России (НПА). НПА была создана 25 лет назад как инструмент противодействия тогдашней «репрессивной советской психиатрии» и успешно функционирует по сей день, занимаясь все новыми нарушениями прав человека в России, в тесном сотрудничестве с правозащитниками других профессий. Но съезд, интересный сам по себе для узкого круга лиц, стал для нас поводом написать о другой проблеме, попавшей под целенаправленный критический огонь НПА – доказательной медицине и ее судьбе в России.

Доказательная медицина (от англ. evidence-based medicine) – уже не новое направление развития современной медицины, которое зародилось в Канаде в 80-е годы прошлого столетия и быстро распространилось во всех индустриально-развитых странах, радикально изменив там систему здравоохранения и врачебную практику.

Теоретическая база доказательной медицины выросла в лоне клинической эпидемиологии – дисциплины, разработавшей новые формы проведения клинических исследований и новые способы анализа огромных массивов медицинской информации. Это стало возможным только в эпоху всеобщей компьютеризации, создания электронных баз данных и техники метаанализа.

 В рамках клинической эпидемиологии и доказательной медицины были разработаны методики проведения больших рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), ставших золотым стандартом оценки медицинских вмешательств, многоцентровые когортные исследования, методики проведения метаанализа и так называемых «систематических обзоров» и другие инструменты.

Благодаря этому инструментарию и новой методологии удалось выявить скрытые прежде за малочисленностью наблюдений, опасные, вредные и бесполезные качества разного рода процедур, лекарств и тому подобное. Например, профилактическое применение лидокаина при инфаркте миокарда в качестве средства борьбы с аритмиями увеличивало (и продолжает в России увеличивать) смертность, а не уменьшало ее, как считалось в соответствии с обыденной логикой. Та же история с переливанием белка ожоговым больным, основанная на так понятной обывательской идее восполнения утраченного. Продолжать этот список можно долго.

И наоборот, сколько жизней удалось спасти после внедрения неочевидно полезных процедур и лекарств? Эмблему Кокрановского сотрудничества украшает график метаанализа применения кортикостероидов у недоношенных, показавший снижение вероятности смерти новорожденных от осложнений на 30-50%.

Традиционная клиническая практика, за которую так цепляются противники доказательной медицины, нередко основана на «здравом смысле», который Ф.Энгельс не зря называл «плохим помощником в науке».

То есть доказательная медицина – не новость, свалившаяся на головы ничего не ведущих врачей. Однако если вначале ее идеи игнорировались, воспринимались как очередная кампанейщина, которая «скоро закончиться», или как нечто чуждое, сложное и «далекое от народа», то нынче наступил период активного сопротивления.

Казалось бы, чему сопротивляться? Доказательная медицина в России пока так и не прижилась. Более чем десятилетняя подвижническая деятельность горстки специалистов прошла едва ли не впустую. Распались, лишившись грантового финансирования, созданные в России Центры доказательной медицины (например в МГУ им. М.В Ломоносова), закрылся российский филиал Кокрановского сотрудничества, исчезли и доступны только в архивах упомянутые журналы. Доказательную медицину преподают в основном факультативно и лишь несколько медицинских кафедр. На этих обломках еще функционирует Общество специалистов доказательной медицины (ОСДМ). Почему же мы наблюдаем всплеск критики?

Дело в том, что медицина в России не может оставаться изолированной. Попытки перенять иностранный опыт, столь любимый у нас еще в советское время, постоянно натыкается на доказательную медицину, требует-таки знаний предмета. То есть доказательная медицина уже торчит из всех щелей все еще законопаченного пространства российской медицины. В мире уже почти нет другой, недоказательной медицины. И хотя наша страна все еще в изоляции – статьи большинства российских авторов не принимают в хорошие иностранные журналы, если они не соответствуют стандартам клинической эпидемиологии и доказательной медицины – никому не интересны сделанные «по старинке» доклады, так долго продолжаться не может. Когда-то доказательная медицина, изгнанная из России пассивным сопротивлением, сегодня вновь вплотную подошла к российскому порогу. А за этим порогом ее вовсе не готовы принять… Как бы не вышло как в той шутке: «В голову пришла мысль и, не застав никого, ушла».

Доказательная медицина устраняет сложившуюся практику «медицины авторитетов», заменяя ее медициной научных доказательств. Обесцениваются должности, звания и личный опыт, рушится «культ личности» знаменитых врачей и т.д. Это плохо переносится медицинским истеблишментом, угрожая его социальному гомеостазу. Нынешний взрыв критики – ощущение этой неотвратимой опасности людьми, которые не могут и не хотят расставаться с удобным для них местечковым устройством понятной им медицины.

 «Мы являемся свидетелями темпорального стресса – явления, когда «программное обеспечение» людей прошлых поколений не поспевает за стремительно меняющимся технократическим миром», - рассказал РИА АМИ член правления Московского отделения ОСДМ Никита Зорин. Он процитировал одну из современных статей на эту тему:

«Если вдруг выясняется, что Вселенная не вращается вокруг моей планеты, то лучший способ вернуться к милому и комфортному геоцентризму – сжечь Джордано Бруно».

Доказательную медицину начинают обвинять во всех несуществующих грехах. Ее объявляют изобретением фаркомпаний, не зная того, что именно неконтролируемая маркетинговая активность фармпроизводителей и послужила одной из предпосылок для возникновения клинической эпидемиологии, которая, наконец, поставила их в жесткие рамки, заставив доказывать безопасность и эффективность лекарственных средств через проведение качественных клинических исследований.

К сожалению, именно Россия все еще остается тем местом, где фармпроизводители чувствуют себя совершенно вольготно и ангажируют наших врачей для продвижения своей продукции через наукообразные исследования на 20 больных по дизайну «дали – посмотрели».

Критика доказательной медицины стала и основной темой содержательной части упомянутого съезда НПА. Доказательная медицина, которая много лет оставалась демонстративно незамеченной российскими психиатрами, теперь вызвала целый ряд критических публикаций. Такое же отношение можно видеть и у других медицинских специальностей. Доказательную медицину критикуют в России столь заметные люди, что имена их даже неудобно здесь приводить. «Доказательной медицина погубит медицину», - сообщает нам маститый академик со страниц популярной газеты. То же самое за ним, не сговариваясь, повторяет уважаемый профессор Московской медицинской академии. Оба они (как и психиатры НПА) восхваляют свой индивидуальный клинический опыт, который доказательная медицина будто бы предлагает подменить «неадекватной статистикой». Правда, этот опыт не мешает профессору назначать автору этой заметки обезболивающий препарат, широко продаваемый в России, но запрещенный FDA в США из-за крайне опасного побочного действия на сердце, которое удалось выявить именно на основании исследований в рамках клинической эпидемиологии.

Идут разговоры о каком-то «среднестатистическом больном», о «низком качестве и неадекватности формализованных вопросников» (которые врачи, тем не менее, используют в своей «научной работе»), а заодно и о «никуда не годных международных классификациях болезни», которые наши научные сотрудники сами перевели на русский язык и сами ими пользуются). Критики из НПА, да и не только они, подверстали почему-то все это – к доказательной медицине, и борясь, в сущности, с ветряными мельницами. Полное незнания предмета или «своего врага» есть плата за десятилетия организованного замалчивания клинической эпидемиологии и доказательной медицины. Символично в этой связи, что эмблемой проходившего съезда НПА выбран… Дон Кихот.

В то время как на Западе на идеях клинической эпидемиологии и доказательной медицины выросло уже несколько поколений врачей, ни одно ни другое до сих пор не преподается в российских медицинских ВУЗах как обязательный предмет. Зато у нас процветают различные виды альтернативной и комплементарной медицины, создаются кафедры народной медицины, активно обсуждаются возможности дальнейшей клерикализации медицинского образования и т.п. Дело идет к подготовке поколения «босоногих врачей».

Председатель Российского ОСДМ Василий Власов предупреждает об ужасающем сдвиге образовательных медицинских программ в сторону весьма далекую, как теперь говорят, от мирового мейнстрима.

В плане внедрения клинической эпидемиологии и доказательной медицины мы отстали от мирового сообщества на 30 лет… Не пора ли задуматься?

Источник: ria-ami.ru