Два года на передовой борьбы с инсультами

С верой и душой

- Я не «заражен» никаким пессимизмом, и уже 21 год порой слышу, как все тяжело в нашем здравоохранении, - предварил свое выступление Евгений Шестопалов. – Конечно тяжело! Проблем хватает с лихвой! Но я всех вас призываю продолжать сражаться за здоровье и жизнь пациентов – активно, интересно, с душой, азартом и верой. Мы не отошли ни на йоту от порядков оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, четко следуя соответствующим приказам Минздрава РФ. Хотя многие задачи приходится решать порой с боем. Я хотел бы вернуться на год назад, к первой конференции по данной теме. Тогда мы сформулировали четыре наиболее острые проблемы, требующие решения, - потребность в описании КТ-снимка в течение 40 минут врачом-рентгенологом, отсутствие логопеда на этапе ранней реабилитации, необходимость в консультации сосудистого хирурга и нейрохирурга Регионального сосудистого центра, налаживание взаимодействия с поликлиниками и СМП. По каждому направлению есть определенный прогресс.

Первая радостная новость: у нас появился логопед! Огромное спасибо Анастасии Сергеевне Палеха, за то, что пришла в нашу больницу и занимается реабилитацией пациентов, перенесших инсульт. С остальными пунктами напряженно, но тоже решается. Выполнение компьютерной томографии пациентам КГБУЗ «ВКБ № 1» вот уже два года как не является проблемой. Аппаратура работает 24 часа в сутки, включая выходные и праздничные дни! За дежурство выполняется порой до 26-28 исследований, многие пациенты поступают из нашего отделения. Информации, предоставляемой по результатам исследования в течение считанных минут, вполне хватает дежурному неврологу для принятия экстренных решений и выбора тактики лечения. Дальнейшее совершенствование этого вида диагностики и выход на новый уровень доступности напрямую связано с планами департамента здравоохранения о развитии телемедицинских технологий. Надеемся, ждем!

Решена проблема с консультациями сосудистого хирурга. В структуре учреждения появилось отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения, врачи которого являются также сосудистыми хирургами. Продолжается обсуждение потоков маршрутизации со все более широким вовлечением нейрохирургической службы в лечение инсультных пациентов.

Главный резерв для дальнейшего развития, как мы считаем, - улучшение взаимодействия с поликлиниками и бригадами скорой медицинской помощи. Жизненно важно – и для пациента, и для нас –проведение так называемого телефонного интервью, чтобы мы приняли совместное решение о доставке пациента, настроились на инсультного больного, «разогрели» томограф. Сегодня количество телефонных интервью не превышает 60%, оставшиеся сорок – потенциал для дальнейшей работы.

Невозможное возможно

Вот некоторые показатели работы отделения за прошедшие 24 месяца. Так, всего в приемно-смотровую палату обратилось 3 345 пациента, из них 1 220 (36%) было осмотрено, проведен полный стандарт диагностического обследования, диагноз «острый инсульт» не подтвержден. Принято в отделение и прошли лечение – 2125 пациентов, из них 97 переведено в реанимационное анестезиологическое отделение больницы («общую реанимацию»). Выяснено, что пациентов, перенесших ишемические инсульты, – 69,4%, геморрагические инсульты – 7,1%, и 23,5% - транзиторные ишемические атаки.

Инсульт – это грозное осложнение многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, порой приводящий к фатальному исходу. Задача первичного сосудистого отделения – борьба за жизнь каждого пациента! За последние два года появилась устойчивая тенденция к улучшению ситуации по этому важнейшему показателю со снижением частоты фатальных исходов с 18,5 до чуть менее 13%! Каждая доля процента – это спасенные жизни!

- Мы действительно очень рады, что персонал обоих отделений реанимации и интенсивной терапии, отделения неврологии, рентгенологии и лабораторной диагностики работают на пределе сил и возможностей, превратившись в истинное многофункциональное сосудистое отделение, - признался Евгений Шестопалов. Врачи функциональной и УЗИ диагностики, физиотерапевты и специалисты лечебной физкультуры, хирурги, отоларингологи вместе с нами с первых часов диагностического и лечебного процесса. Порой удивительно, каких результатов можно добиться сообща! 

Что касается взаимодействия с общей реанимацией, то мы, перенимая опыт ЛПУ других регионов, постоянно слышали: “Вместе работать у вас не получится, только спорить и ругаться будете!”. Сегодня я со всей ответственностью заявляю: это не так! Конечно, в общей реанимации постоянно находится большое количество больных «своего» профиля, но в целом мы в рабочем режиме поддерживаем друг друга, переводим пациентов в общую реанимацию, как это указано в «Порядке оказания помощи», помогаем аппаратурой.

Большую роль в таком едином подходе к лечению инсультных пациентов, преемственности в оказании помощи между отделениями реанимации и неврологии играют такие серьезные консультативные мероприятия, как консилиумы и совместные обходы во главе с ректором ТГМУ Валентином Шуматовым. Для нас, прежде всего – заведующим кафедрой реанимации, анестезиологии, интенсивной терапии и скорой медицинской помощи ФПК и ППС. Также нас регулярно консультирует главный специалист департамента здравоохранения Приморского края по анестезиологии и реанимации Григорий Смирнов. Одной из последних была консультация посредством видеоконференцсвязи по случаю перенесенного инсульта беременной женщиной с профессором кафедры анестезиологии и реаниматологии РУДН, ФПК МР Ефимом Шифманом. Постоянно чувствуем поддержку кафедры неврологии ТГМУ. Таким образом, мы не «замыкаемся в себе», а стремимся к обмену опытом на самом высоком профессиональном уровне.

Принципиально важным мы считаем для себя партнерские отношения и преемственность со службой скорой медицинской помощи города Владивостока. Встречаемся почти еженедельно и считаем, что тут скрыты главные резервы для развития. Следует отметить, что примерно у 36% пациентов, доставляемых к нам, отсутствует острое нарушение мозгового кровообращения. Данные пациенты являются непрофильными для нашей службы. В среднем на первичное обследование пациента мы тратим 90 минут. Даже несмотря на то, что пациенты поступили не по профилю, до отправки их в другой стационар мы обязательно оказываем им помощь. Этих больных приходится перенаправлять в другие лечебные учреждения.

Комментируя представленные данные, Евгений Юрьевич констатировал, что динамики по отказам в связи с непрофильностью поступления вообще нет, 36% - из месяца в месяц, из полугодия в полугодие:

- Это не плохо и не хорошо, просто объективный факт. Такая картина говорит о том, что всем - специалистам скорой медицинской помощи, специалистам поликлинического звена и нашим врачам - нужно чаще встречаться и обсуждать наше взаимодействие для снижения этого показателя. В отделение должны направляться только пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

«Средняя» по отделению

В ходе доклада Евгений Юрьевич также обратил внимание аудитории на тенденции, которые были замечены и зафиксированы в отделении реанимации и интенсивной терапии за два года.

- У нас есть несколько позиций – базисная терапия, вторичная профилактика, нейропротекция, реабилитационные программы, - отметил Евгений Шестопалов. – К примеру, в базисной терапии мы увидели, что наши пациенты требуют респираторной терапии, как никто другой. Им необходим полновесный респиратор экспертного класса. Значительное число наших больных долго находятся на CPAP-терапии, это сложный аспект, достойный отдельного обсуждения. Интересный момент - тонус сосудов у наших больных. По поводу сосудистого тонуса хочется сказать, что поддержка альфа-рецепторов очень важна, как со стороны блокады, если это гипертензия, так и со стороны активации, если сосудистый тонус крайне низкий.

В своем отделении мы очень серьезно следим за температурой больного. Если температура 37,5 и выше – в обязательном порядке приводим ее в комфортные для головного мозга значения. Мы придерживаемся этой доктрины, но только физическими методами – медикаментозные здесь работают неэффективно, это доказано. Что касается гликемии (или содержания глюкозы в крови), то эта проблема решена в буквальном смысле сегодня –отделение получило автоматический анализатор глюкозы и лактата, огромное за это спасибо! У нас от 60 до 70% пациентов с угрозой гипергликемией. Есть показатели, на которые необходимо ориентироваться – концентрация глюкозы в крови для нашей категории больных должна быть не выше 8,5 миллимоль на литр, если больше – независимый фактор риска летального исхода.

Пионеры ботулинотерапии

Красной нитью через всю конференцию проходила мысль о том, что в интенсивной терапии и ранней реабилитации пациентов с инсультом обязательно должен применяться мультидисциплинарный подход. В отделении прекрасно понимают, что реабилитация – это сложный сплав из самых простых, привычных для человека действий, ежедневных ритуалов и сложных медицинских технологий.

Проблема только в том, чтобы у персонала было достаточно сил и времени это сделать, а у больницы хватило ресурсов приобрести необходимые материалы! Ведь в обычной жизни ни у кого не вызывает сомнений необходимость простейших гигиенических процедур – почистить зубы (в отделении имеются одноразовые зубные щетки с пастой), принять душ (нужна специальная каталка и душевое устройство), побриться (одноразовый станок) и так далее. Поверьте, все это регулярно делается в наших отделениях силами средних и младших медицинских работников.

Но реабилитация – это не только уход за больными. Это и сложные технологии, которые позволяют сделать инсультному пациенту шаг в сторону привычной жизни. За два года мы провели более 150 процедур пассивной вертикализации на поворотном столе (tilt-table), из них половина была сделана под ультразвуковой навигацией. В нашей больнице впервые на этапе реанимационного отделения пациенту провели терапию ботулотоксином. А в комплексном лечении - постинсультной спастичности.  Это ни в коем случае не новая технология, но в Приморском крае, в ПСО она была применена в первый раз.

Кроме того, у нас есть собственная стратегия по нейропротекции (защите головного мозга от повреждений при инсульте). Нейропротекторы – очень серьезные и важные препараты со своими нюансами и тонкостями, мы не назначаем их все сразу и всем пациентам, они не стоят на первом месте. Но и не забываем про них. Для каждого больного в листе назначений определена своя максимально выверенная комбинация нейропротекторов. Сегодня завершается приобретение супертехнологичного прибора – мозгового оксиметра, который без каких-либо уколов или разрезов позволяет напрямую узнать и следить за количеством кислорода в полушариях головного мозга. Прямо через кости черепа! 

Не навреди!

Продолжая говорить об объединении усилий большой бригады специалистов в лечении инсультных пациентов, Евгений Шестопалов подчеркнул важность профессионалов – врачей ультразвуковой диагностики для ОРИТ ОНМК. Так, помимо основного комплекса УЗИ, проводимого каждому пациенту, за два года в ОРИТ было сделано 245 катетеризаций под ультразвуковой навигацией внутренней яремной вены, причем без каких-либо осложнений, а неудача случилась лишь однажды. УЗИ-контроль церебрального перфузионного давления во время ранней мобилизации – более 100 процедур.

- С удовольствием делимся с коллегами опытом вертикализации, - предложил специалист. - Измерение церебрального перфузионного давления происходит исключительно благодаря рукам и глазам  врача ультразвуковой диагностики. Это «врач-зависимая» технология.

В ногу со временем

- Мы сегодня нацелены на  реперфузионные технологии, это наше все, - указывает Евгений Юрьевич. - Стратегическое решение – показана ли конкретному пациенту эта технология, принимает наш врач-невролог. К настоящему времени сделано 85 процедур тромболитической терапии, что составляет 6% от всех ишемических инсультов. Это колоссальная цифра, сами удивляемся, как нам удалось достичь таких показателей? Так, уважаемые профессора НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта в интервью российским медицинским изданиям озвучивают среднюю цифру по стране в 1,9%, «потолок» - 2,9%. Целевое общемировое значение 10–15%.

Несмотря на такие достойные результаты, сотрудники отделения продолжают анализированы медкарты на предмет отказа от тромболизиса, пытаясь понять, как максимально широко применить эту жизнеспасающую технологию. Мы видим, что от реперфузионных технологий приходится отказаться в 70% случаев из-за потери во времени, это так называемый выход за пределы «терапевтического окна».

Потеря времени возникает в основном из-за поздней обращаемости за помощью. На сегодняшний день известно, что мы должны успеть принять решение о тромболизисе за 4,5 часа от момента появления первых симптомов. Вторая серьезная причина - инсульты с малым или слишком большим дефицитом. На нее повлиять невозможно. Третья частая причина - ограничение по возрасту. Ещё совсем недавно людям старше 80 лет тромболитическая терапия нами не проводилась. Посмотрели, что в Европе реперфузионные технологии успешно применяют без ограничения возраста больного, тем более инструкция препарата это позволяет. И мы пошли на дополнение протокола, который был изначально разработан на базе протокола НИИ инсульта. Буквально вчера мы пациенту в возрасте 81 года тромобилизис не проводили, а сегодня – пожалуйста. Мы готовы поделиться с другими ЛПУ своими разработками, опытом и видением перспектив в данном направлении.

В ходе доклада Евгений Шестопалов также акцентировал внимание на важности информационной поддержки борьбы с инсультами  и процитировал профессора НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта Николая Анатольевича Шамалова: «…хотелось бы ещё раз подчеркнуть важность активных, не побоюсь этого слова, агрессивных информационных кампаний для населения, которые должны носить обязательно регулярный характер» («Журнал неврологии и психиатрии» им. С.С. Корсакова Т. 115, №3 Выпуск 2, 2015).

Техника в помощь

Сегодня отделение реабилитации и интенсивной терапии оборудовано в соответствии с современными стандартами и требованиями. Здесь используется система мониторинга жизненно важных функций больного: у каждой койки – монитор, а в ординаторской - единая станция, куда стекается вся информация.

- У нас на вооружении находится шесть стационарных ИВЛ-аппаратов, это машины высокого класса, два транспортных аппарата ИВЛ для транспортировки больного в тяжёлом состоянии на диагностическую процедуру, например, компьютерную томографию головного мозга, - перечисляет используемую аппарату и ее достоинства заведующий отделением ОРИТ. – Также есть семь медицинских аспираторов, требующихся для различных видов санации, два дефибриллятора с функцией монитора, два электрокардиографа, десять шприцевых дозаторов и насосов для введения лекарственных препаратов, восемь энтероматов – приборов для доставки питательной смеси в зонд. Кроме того – весы, стол-вертикализатор, портативный аппарат ультразвуковой диагностики высокого класса, противопролежневые матрацы на каждой койке, подъёмник для тяжёлых больных.

Лабораторное оборудование представлено достаточно солидным парком: аппаратом для определения газового и электролитного состава крови, аппаратом для определения клинического анализа крови и аппаратом для определения глюкозы и лактата крови.

Не могу не выразить восхищение врачами и медицинскими сестрами отделения, которые так ловко управляются со всем этим хозяйством. Каждый аппарат работает с полной нагрузкой, ничего не простаивает.

Однако не следует забывать также о том, что нам нужно регулярно обновлять парк аппаратуры, - озвучил общие пожелания коллектива ПСО Евгений Юрьевич. - Необходимы ЭЭГ-мониторинг, допплерография с возможностью проведения микроэмболодетекции, аппарат УЗИ, приспособления, улучшающие мобильность и реабилитацию.

Пятьдесят на пятьдесят

Что касается сотрудников, работающих на этом оборудовании, то в коллективе 50% женщин и столько же мужчин.

- Привожу данные без разделения на совместителя и основного работника, потому что все мы делаем единое дело, - рассказал о своем коллективе уже вне формата конференции Евгений Шестопалов. - На сегодняшний день у нас трудятся шесть врачей неврологов, ещё трое находятся в декретном отпуске и в отпуске по уходу за ребёнком. Активно работают восемь врачей анестезиологов-реаниматологов. Всем им помогают два врача ультразвуковой диагностики. Всего 20 врачей. Средний возраст - 35 лет. К нам также регулярно приходят, консультируют и занимаются с больными два кардиолога (посменно), окулист, врач лечебной физкультуры, логопед-афазиолог, нейрохирург и клинический фармаколог. Во главе со старшей медицинской сестрой берегут больных 22 палатные медицинские сестры и брата, и девять медицинских сестёр по уходу за больными. Средний возраст - 33 года, если учитывать студентов, то меньше. Кстати,  из трёх работавших ранее медицинских сестёр две стали врачами.

От работы …

Конечно, не одной работой и заботами о здоровье насущном живет коллектив ОРИТ. С днём рождения здесь поздравляют каждого сотрудника, и его обязательно ждёт подарочек. Всем девчатам стараются дарить цветы. Обязательно отмечают вместе и профессиональные праздники - общаются, танцуют и слушают хорошую музыку в интересных местах Владивостока.

- Так совпало, что 29 октября отмечается Всемирный день борьбы с инсультом и Международный день врача ультразвуковой диагностики, - напоминает Евгений Юрьевич. - В этот октябрьский день традиционно проводим внутреннюю творческую конференцию, делимся друг с другом интересной информацией, полученной на конгрессах и симпозиумах. В прошлом году мы поздравили нашего врача (до недавнего времени она была у нас одна) очень красивым и вкусным тортом. И вообще каждый праздник сопровождается сладким кулинарным шедевром от нашего друга и кондитера Анастасии Трембач из кондитерской «Вишневый сад». География и формат образовательных программ, которые мы посещаем, крайне разнообразный. Сотрудники отделения посетили за два года Хабаровск, Южно-Сахалинск, Барнаул, Тюмень, Ульяновск, Казань, Геленджик, Санкт-Петербург, Москву и Прагу. Обучение длилось от одного дня до двух недель.

12 мая, в Международный день медицинской сестры, выезжаем на природу. На День медицинского работника также гуляем на свежем воздухе - традиционно с шашлыками плюс немного глинтвейна. В организации праздников нам помогают ребята из творческого коллектива «Эдвин Групп». Однажды посещали драматический театр им. М. Горького. Смотрели фарс-комедию «Палата бизнес-класса». Иногда мы с коллективом ходим в боулинг. И обязательно вместе в двадцатых числах декабря встречаем Новый год.

Про всех и каждого

Евгений Шестопалов много и с видимым удовольствием рассказывает о каждом сотруднике отделения – его увлечениях и талантах.                         

- Врач ультразвуковой диагностики Елена Кондрашова, помимо профессионального отношения к делу, часто посещает различные театры, являясь ценителем этого вида искусства, - Компанию ей составляет медицинская сестра Татьяна Карбан. Спортивная жизнь в отделении также на достаточно серьёзном уровне. Елена Анатольевна и Татьяна Ивановна, минимум раз в неделю посещают бассейн. Будущий врач-невролог, а пока медицинский брат Руслан Байрамов играет в волейбол и футбол, в том числе за команду Владивостокской клинической больницы №1. Врач анестезиолог Максим Попов и его супруга – врач ультразвуковой диагностики Ольга Сергеевна – исколесили не одну сотню километров по городу и его окрестностям. Оба заядлые велосипедисты. Медбрат Руслан Верис в свободное время тренируется в клубе «Александр Невский» и выступает на соревнованиях по смешанным единоборствам.

Медицинская сестра Надежда Сологуб активно изучает китайский язык. Ее коллега Виктор Никифоров - очень одарённый и эрудированный молодой человек, является членом одной из приморских команд игры «Что? Где? Когда?». Игры проходят в клубе «Гарлем». Врач-анестезиолог Юрий Игорцев - заядлый путешественник. Очень любит с семьёй выбираться в страны Азии, особенно активно изучает Китай. Его коллега Евгений Ляшок занимается скалолазанием. Их третий соратник Максим Гринченко солирует во  владивостокской рок-группе «Выход здесЬ». Многие из нас неоднократно бывали на его концертах.

- Почему так мало сказал про девчат? – смеется Евгений Юрьевич. - Почти все из них заняты или собираются заняться воспитанием своих маленьких детишек. Врач- анестезиолог Анастасия Фадеева и вовсе успевает и активно работать, и воспитывать очаровательных сыновей-двойняшек четырёх лет…

С таким коллективом единомышленников можно решить любые задачи – подводит итог Евгений Шестопалов. - Поверьте, мы сделаем все для того, чтобы победить инсульт!