Евгений Шилов: «В российской модели здравоохранения проблема заболеваний почек пока не значится»

Нефрология — достаточно редкая специализация в медицине, а на лечение заболеваний почек могут понадобиться годы. Тяжелым испытанием становится гемодиализ, а тем более трансплантация почки. При этом нефрологическая служба в России в последнее время претерпевает сильные изменения, и пока непонятен как их результат, так и судьба пациентов, нуждающихся в тяжелых и дорогостоящих процедурах. О тонкостях гемодиализа и желательном развитии нефрологии в России рассказал профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, врач-нефролог высшей категории, главный нефролог Министерства здравоохранения РФ Евгений Михайлович Шилов.

— Евгений Михайлович, какова распространенность заболеваний почек в России?

— Статистика очень неточная. Есть официальные данные, которые предоставляет Минздраву Росстат. Они формируются по определенным учетным документам, которые разработаны давно и не отражают структуру нозологии на сегодняшний день. Кроме того, силен субъективный элемент. Какой диагноз медстатистик желает при выписке поставить, такой и будет, а в условиях рынка страховой медицины иногда может проявляться некий либерализм, волюнтаризм даже. Поэтому этим цифрам особенно доверять нельзя. Болезнь почек — это проблема международная, потому что почечные заболевания приводят к неблагоприятным последствиям, не только к уремии, но и к сердечно-сосудистым катастрофам. По европейским эпидемиологическим данным, заболеваниями почек страдают около 10% населения. Помножим 10% на население России, получаем 14 млн человек. Это много. В Европе 10% — это средние данные, они колеблются до 16%: в Италии 13%, в Германии распространенность хронической болезни почек без деления на нозологии — это в целом проблема. По европейским эпидемиологическим данным, заболеваниями почек страдают около 10% населения.

Наша беда в том, что у организаторов здравоохранения еще не сложилось то впечатление о значимости почечной болезни, которое сейчас сформировалось на уровне Всемирной организации здравоохранения, Организации Объединенных Наций, которые провозгласили болезнь почек кандидатом на болезнь-убийцу номер 5. Модель российского здравоохранения отстает от передовых стран лет на 15. В российской модели здравоохранения проблема заболеваний почек не значится вообще. А значимость этих болезней заключается в том, что сердечно-сосудистая смертность во многом определяется именно почечным компонентом. Этого понимания пока нет. В западных экономиках, где это учитывается последние 15–20 лет, достигнуты реальные успехи в снижении сердечно-сосудистой смертности за счет включения в программы коррекции почечной патологии. Это и лечение, и скрининг, ведь то, что мы называем хронической болезнью почек, — довольно сложное понятие. Важна стратегия поведения профессионального медицинского сообщества, нацеленная на максимальное снижение смертности больных с заболеваниями почек.

 

Есть международный проект, который в свое время разработали в США, когда посчитали, во что обходится лечение больных с терминальной почечной недостаточностью — в основе были абсолютно прагматические задачи. Кстати, их прогноз до 2030 года таков, что только в диализе будут нуждаться 2,6 млн человек, причем 60% — это пациенты с диабетом. Америка впереди: там распространенность болезни почек составляет 16%. Это за счет афроамериканцев, которые часто страдают избыточным весом, поэтому у них большая распространенность диабета и гипертонии. В Европе ситуация немного другая, но все равно основными причинами почечной недостаточности и хронической болезни почек являются популяционные болезни: диабет, гипертония, избыточный вес и возраст.

— Получается, что снижение сердечно-сосудистой смертности не будет успешной без понимания важности почечных заболеваний?

— Особая роль почки — в регуляции костно-минерального обмена и фосфорно-кальциевого обмена. Из-за инсультов и инфарктов, которые развиваются у почечных больных, до диализа доживает только 1 из 20–30. Многие думают, что больные умирают от термальной почечной недостаточности — той самой уремии, о которой все слышали. Так вот, не доживают они до уремии: 90% умирают гораздо раньше от инсультов и инфарктов. И это все «записывается» на счет кардиологических болезней. Отсюда и модель здравоохранения, направленная на решение сердечно-сосудистых проблем. Отталкиваясь от этого, и кадры готовят, и бюджет распределяют, и диспансеризацию проводят, и высокотехнологичные центры открывают. Но успеха большого в снижении смертности от ССЗ нет. Я приведу цифры, о которых мне поведали крупные кардиологи: в Москве смертность от острого инфаркта миокарда — 16%, в Европе — 4%. Но Европа уже 10 лет внедряет программу по борьбе с хронической болезнью почек, а мы еще только выносим эту проблему на государственный уровень.

 

— Почему так происходит?

— По всем канонам причиной инфарктов и инсультов являются атеросклероз, атеротромбоз. У кого из крупнейших кардиологов ни спроси, они другого и не подозревают. Если первичный тромбоз развивается у молодых, то это связано с нарушениями свертываемости крови. Как правило, если с возрастом развиваются инсульты, инфаркты, то это из-за атеросклероза. У почечных больных совершенно другая причина — отложение кальция на стенках сосудов за счет нарушения его регуляции даже при небольшом снижении функции почек. Если атеросклеротическая бляшка распространяется внутри сосуда, то при кальцинозе из гибкого «шланга» сосуда получается «водопровод»: поток крови из сердца летит с огромной скоростью по сосудам, происходит сильный удар в орган-мишень (мозг, глаза, почки), и потому поток крови отскакивает обратно в сторону сердца. Это само по себе вызывает серьезные нарушения гемодинамики, что в сочетании с анемией вызывает сердечную недостаточность. То есть причин для серьезной сердечно-сосудистой патологии у почечных больных очень много. Кроме того, почечная болезнь сопровождается гипертонией. Поэтому кальциноз сосудов приводит в том числе и к тромбозам, инсультам, инфарктам в сочетании с гипертонией, анемией, нарушенной гемодинамикой и сердечной недостаточностью. И все это внешне воспринимается как чисто кардиологическая болезнь, врачи (не нефрологи) не видят в этом почечной составляющей. Почки — это орган сердечно-сосудистой системы, они выполняют свою функцию в системе кровообращения, в первую очередь выводя токсические вещества. У них масса и других функций: они регулируют давление, гемопоэз (продукцию эритроцитов), костно-минеральный, липидный обмен, уровень сахара. Я иногда говорю студентам, что сердце — это примитивный мышечный орган. Это простая «электрическая» система, насос, который качает кровь. А почки по сравнению с сердцем — это огромный завод, предприятие с «компьютерной» системой.

— Что важно сделать на государственном уровне, по-вашему?

— Важно донести, в том числе до организаторов здравоохранения, медицинского сообщества необходимость особого внимания к этим заболеваниям. Нефрологов мало во всем мире, это не самая распространенная специальность, а в России их катастрофически не хватает. Есть официальные цифры на сайте Минздрава: всего 1800 врачей на 140 млн населения. В Штатах их в 4 раза больше, при том что медицина у них очень дорогая: их доктора на вес золота по сравнению с нашими. В России, к сожалению, доктор часто и медсестрой работает, а там медсестра — это большая величина, она сама многое умеет. Также крайне важно — выявить почечную болезнь на самом раннем этапе. Терапевты, кардиологи, эндокринологи этих больных видят, но не понимают, как распознать начинающуюся почечную болезнь. Их надо этому учить.

— Как можно выявить болезнь на ранней стадии?

— Стратегия лечения хронической болезни почек состоит из последовательных этапов. Первый блок нацелен на здоровое население. Это те задачи, которые предотвращают гипертонию, избыточный вес и диабет, то есть социальные болезни. Чем богаче государство, тем более распространены в нем эти заболевания. В Африке, например, совершенно другие болезни — инфекционные. У них доступ к пищевым ресурсам очень ограничен и был таким исторически. Государство с богатой экономикой — это доступ к удовольствиям, а человек слаб, особенно перед сникерсами и колой (все это еще и за копейки), это современный бич. Это большое количество калорий в малом объеме, очень нездоровый состав продуктов — насыщенные жиры плюс пальмовое и кокосовое масла, огромное количество соли. Сюда добавляется еще и гиподинамия. Надо бороться с этим.

Второй блок — скрининг в группах риска, надо искать маркеры почечной болезни. Нефрологи здесь велосипеда не изобретают, о том же говорят и кардиологи, и эндокринологи. Сосудистые болезни — это болезни эндотелия. Почка выстлана тем же эндотелием, как и миокард, и сосуды. Поэтому есть такой уникальный маркер, который эндокринологи ввели во все программы скрининга, — это микроальбуминурия, то есть появление небольшого количества альбумина в моче. Небольшое его количество есть у любого человека. Другое дело, что при определенном уровне это уже маркер поражения сердечно-сосудистой системы, в том числе и почек. В программы скрининга этот тест надо включать обязательно, он сейчас вполне доступен и не так дорог, как раньше. Это первое. А второе, что уникально для почечной болезни, — это оценка основной функции почек, клубочковой фильтрации. Есть органическое соединение креатинин. Он не токсичен, это просто молекула, которая отражает продукцию, связанную с мышечной массой. А самое главное, он удаляется через почечные фильтры с мочой, поэтому в крови наблюдается его четкий баланс. Как только начинает страдать почечная функция клубочковой фильтрации, креатинин сразу повышается. По нему можно измерить клубочковую фильтрацию с помощью определенных лабораторных тестов, которые трудоемки — требуют сбора суточной мочи. Но сегодня прогресс привел к тому, что, зная уровень креатинина в крови, пол, возраст и вес человека, по специальной математической формуле можно в течение нескольких секунд рассчитать скорость клубочковой фильтрации. Это высчитывается элементарно, любой врач может использовать этот метод на практике.

По уровню же клубочковой фильтрации можно классифицировать стадию почечной болезни. Первая стадия — клубочковая фильтрация нормальная, пятая — нужен диализ или трансплантация. Исторически всегда смотрели просто на уровень креатинина: начинали беспокоиться, когда он выходил за верхнюю границу нормы. Беда в том, что уровень клубочковой фильтрации и уровень креатинина связаны не линейно, а в виде экспоненты. Поэтому при нормальном уровне креатинина фильтрация снижается, и это не замечается, требуются расчеты. То есть сейчас в мире кардинально поменялся подход к оценке почечной функции — только уровень фильтрации, не просто уровень креатинина (когда он повышен, 50% функции уже потерялось).

 

В качестве примера задаем такую задачку начинающему нефрологу или терапевту. Перед вами 2 человека, у обоих креатинин 2. Первый человек — молодой мужчина, спортсмен, 150 кг мышечной массы, 25 лет. Второй — довольно пожилая леди, 70–75 лет, вес — 45 кг, курящая. Какой ориентировочно уровень клубочковой фильтрации у них? У мужчины порядка 40–50, это третья стадия, у дамы — пятая, ей пора на диализ. Скорее всего, у этой дамы атеросклероз, гипертония, может быть, еще и анемия. Она не знает, что у нее уже давно сформировалась почечная недостаточность, а узнает только тогда, когда ей станет совсем плохо. Тогда диализ нужен уже экстренно, и это чревато неблагоприятным исходом.

 

В США посчитали, и оказалось, что на лечение почечных больных гемодиализом нужно порядка 60 млрд долларов. А стоимость диализа для всех пациентов в мире — около 1 трлн долларов. Поэтому гораздо дешевле будет на первых этапах информировать людей, проводить скрининговые и профосмотры на поиск маркеров. Поскольку сейчас Институт профилактической медицины и его директор Сергей Анатольевич Бойцов формируют государственную программу скрининга населения, профосмотров, диспансеризации, мы обговаривали с ним включение поиска маркеров и включили в этот список креатинин. Мы хотели бы начинать скрининг пораньше, но сейчас установлена возрастная планка в 29 лет с определенной частотой — 1 раз в 6 лет, а надо бы чаще. Но самое главное, что есть понимание этой необходимости. Скрининг стоит определенную сумму, государство же может выделить только часть. Значит, надо искать компромисс, чтобы и задачу решить, и уложиться в те денежные средства, которые может выделить государство. Упомяну, что даже в процессе работы с нашими коллегами — Институтом профилактической медицины — мы обратили внимание на некачественность лабораторной службы. В нескольких скрининговых регионах оказалось, что анализ мочи дает удивительно малый выход: среди всех обследованных только у 2% выявляются патологические изменения. Анализ мочи требует очень жестких условий. В этом плане большие сомнения в отношении качества: нужно стандартизовать и лабораторную службу. Американцы тоже через это прошли, когда внедряли обязательное измерение уровня креатинина, и выяснилось, что качество измерения в разных центрах разное. Перед нами сейчас стоит такая же задача. 

— Процедура гемодиализа у вас в центре платная?

— Нет. Во всем мире лечение почечной недостаточности и трансплантация — это государственная политика. Гемодиализ — дорогая процедура. В России в разных регионах годовое лечение стоит от 1 до 1,5 млн рублей. Диализная помощь — отдельный раздел нефрологии. У нас в России не очень высокая обеспеченность заместительно-почечной терапией из-за ее высокой стоимости. Тут очень приветствуется государственно-частное партнерство. Есть тариф — разовая процедура стоит порядка 150 долларов. Ее нужно делать 2 раза в неделю по 4 часа. Государство готово платить эти деньги тому, кто предоставляет эту услугу, поэтому сейчас бизнес очень заинтересован в строительстве диализных центров. Далее заключается договор на оказание услуг, и региональные министерства по этому договору все оплачивают. У нас есть большие международные сетевые клиники диализа. Построить диализные центры государство не может, но оплатить процедуру — да. И мы сейчас занимаемся выработкой единой тарифной политики на процедуру гемодиализа. Оказалось, что это очень непросто: диализ не вписывается в большинство других медицинских услуг в силу своей многокомпонентности и постоянной динамики развития. Тариф на процедуру диализа в разных регионах колеблется от 2 до 7 тысяч рублей. В Москве и Питере средняя цена составляет около 6 тысяч рублей за одну процедуру без лекарств. Специалисты очень долго спорили: диализ — это простая медицинская услуга или комплексная.

 

Комплексная должна включать в себя все: лабораторные, дополнительные диагностические методы, лекарства. Но пришли к тому, что легче посчитать собственно процедуру — расходные материалы, амортизацию на аппарат, коммунальные услуги, зарплату врача и минимальные лекарства, которые всегда необходимы (гепарин, небольшое количество антигипертензивных препаратов). А все, что больному в силу различных обстоятельств приходится выполнять индивидуально, идет отдельным счетом. У нас ОМС. Но там не бесконечное количество денег. С одной стороны, надо выполнять план, а с другой, сделать его таким, чтобы фонд мог его финансировать. Это может быть немного хуже, чем мы бы хотели, но зато это на 100% выполнимо (по ФЗ № 323 стандарты оказания медицинской помощи обязательны к выполнению на территории всей РФ). Это тот минимальный уровень, который должен быть обеспечен везде. И надо эту услугу определить в рамках вида оказания помощи. Случилось так, что диализная помощь всегда была только в стационарах, отделение диализа — это отделение в больнице. С появлением сетевых клиник стала реальной амбулаторная помощь: человек приезжает и уезжает, не остается на ночь. Наш центр — это дневной стационар, поэтому мы нашли форму оплаты, которая соответствует виду оказываемой помощи. Но сейчас мы на финишной прямой. Наконец появится принятый и Минздравом, и ФОМС стандарт оказания помощи больным на гемодиализе и на перитонеальном диализе. Тогда будет ориентировка для всех субъектов без самодеятельности, которая сейчас существует.

— Расскажите о вашем отделении.

— Это первое отделение гемодиализа в Советском Союзе, отделение хронического, программного диализа, а не острой почечной недостаточности. Впервые острую почечную недостаточность начали лечить, что называется, по нормативам, в Советском Союзе в 1968 году в Боткинской больнице. А в 1969 году открылось первое отделение гемодиализа в клинике у Евгения Михайловича Тареева, еще в Екатерининской больнице. Потом оно переехало сюда, и то, где мы с вами находимся, — это самое первое отделение. Инженеры сказали, что оно спланировано идеально, лучше чем некоторые новые центры, и удовлетворяет всем требованиям стандарта.

— Как проходит процедура гемодиализа?

— Для того чтобы провести очистку крови, должен быть сосудистый доступ. Стандартная процедура диализа длится около 4 часов. Чтобы получить доступ, формируются специальные фистулы — сшиваются артерия и вена. Иногда эти доступы тромбуются, а нет сосудистого доступа — нет и процедуры. Можно тромб размыть экстренно, но часто бывает уже поздно. Поэтому у некоторых больных приходится делать доступ на новых сосудах: на обеих руках, на голени, бедре и так далее. Туда вшивают синтетические протезы, это делает сосудистый хирург. Примерно за год до предполагаемого срока проводится соответствующая лекарственная терапия, человек медленно входит в программу хронического диализа. Сейчас по порядку оказания помощи разделили лечение острой почечной недостаточности и хронической. Острой почечной недостаточностью занимаются анестезиологи-реаниматологи, потому что она возникает в рамках каких-то масштабных поражений, например, при ожогах. Тяжелые интоксикации бывают и у наркоманов, возникает прямая острая почечная недостаточность. При беременности также может возникнуть много проблем, почки и беременность — это отдельная тема (этим занимается и наша кафедра в специализированном роддоме на базе ГКБ № 20).

Что касается длительности процедуры, то сейчас в мире разрабатываются другие режимы, например ночной диализ, который проходит каждый день дома или в стационаре, а не 3 раза в неделю. И тут важна фармакоэкономика. Сейчас существует множество эпидемиологических исследований, которые немного противоречат друг другу, потому что ежедневный ночной диализ более естественно воспроизводит работу почек. В традиционном же диализе за процедуру выводятся шлаки, а за 2 дня они снова накапливаются, эффективность получается неравномерная. При ночном диализе она более гладкая. Но в то же время традиционный режим экономически более дешевый.

— Какова основная функция почек? И как работает аппарат «искусственная почка»?

— Одной из важнейших функций почек является удаление продуктов обмена. Основную массу составляют продукты так называемого белкового обмена и масса других веществ. Почки с помощью фильтрации выделяют все это в мочу. Плюс поддержание электролитного состава, потому что организм сохраняет натрий (соль) и выделяет калий (фрукты, соки). Следующая функция — выделение воды, сохранение ее баланса в организме. Аппарат искусственной почки в грубой форме, конечно, воспроизводит функции естественной почки. Почему трансплантация гораздо более физиологичный метод лечения почечной недостаточности, чем применение гемодиализа? Гемодиализ — это спасение жизни: это быстро, если есть аппарат. А пересаженная почка — это новый полноценный орган, который полностью берет на себя поддержание гомеостаза, как у здорового человека. Он восстанавливает утраченные функции практически на 100%, хотя и есть риск неудачной операции.

Аппаратом искусственной почки часть функций не восстанавливается, только выведение шлаков, поддержание водно-электролитного баланса, давления. Тот же самый костно-минеральный обмен аппарат не контролирует, тут уже нужны лекарства. Поэтому гемодиализ — сложная процедура, это лечение. Искусственная почка — только один из элементов, вокруг еще целый комплекс лекарственных и диагностических процедур. Анемию, один из симптомов почечной недостаточности, аппарат искусственной почки не восполняет, для этого нужны железо, эритропоэтин (гормон, который вырабатывается в здоровых почках и обеспечивает эритропоэз). Но лекарства очень дорогие. Можно пытаться восполнить дальнейшее прогрессирование сосудистой болезни активными метаболитами витамина D3. Кальцитонин, кальцитриол уже десятки лет у нас используются, они недорогие. Однако есть препараты совершенно нового поколения — активаторы рецепторов витамина D3 и так называемые кальцимиметики. Это препараты, которые кардинально решают проблему кальцификации сосудов. Они дорогие, но региональные программы в субъектах обеспечивают закупку различных препаратов для определенного количества больных. Это тоже непросто. Новый закон об обращении лекарственных средств хоть и прогрессивный, но из-за различных источников и каналов финансирования процедура получения разного рода препаратов стала настолько запутанной, что на одном из совещаний сотрудник Минздрава честно сказал, что, наверное, надо все упрощать, потому что чиновники сами запутались в этих каналах, а в итоге страдают больные. Плюс, иногда политика региональных министерств заключается в том, чтобы экономить на больных. Тут противостоять могут пациентские организации.

 

— Пациенты приходят на диализ самостоятельно?

— Сегодня существует огромная проблема доставки больных в диализные центры. В Москве центров достаточно и транспорт есть, а больных на диализ вообще привозит скорая помощь. Это дорогое удовольствие. И, строго говоря, его предоставление всем больным неправильно. Но поскольку так уже сложилось и больным это удобно, то отдать это социальное завоевание не получится. Хотя я, как человек, наделенный определенными обязанностями на уровне Министерства, понимаю, что экономически это нерационально — лучше новые диализные места и лекарства закупать. Это не задача министерства здравоохранения (а скорая помощь относится к Министерству здравоохранения): в диализную услугу доставка не входит. Доставка должна быть обязательной в том случае, когда больной тяжелый. При правильной же организации диализной помощи больные должны быть физически адаптированы к жизни и приезжать на диализ сами. Этим должна заниматься социальная служба, например, социальные такси в регионах. Но только тех больных, которые нуждаются в наблюдении врача, медсестры, нельзя оставлять одних на время транспортировки, их надо доставлять медицинским транспортом. А вот в регионах, где диализные центры удалены от места жительства пациента, доставка — это проблема. Например, в Мурманске, Архангельске дороги заметает метелью и транспорт не ходит. И вместо 3 раз в неделю, дай Бог, 1 раз пациент доберется. О каком качестве помощи может при этом идти речь?

Перитонеальный диализ — для отдаленных регионов это выход из положения, когда определенные функции выполняет брюшина (хирург вводит специальный катетер в брюшную полость). Самое главное, чтобы были диализирующие мешки, их надо доставлять. В нашей стране перитонеальный диализ не очень распространен, для ряда регионов это, наверное, выход из положения. Потому что, когда больной живет где-нибудь в Якутии с огромными расстояниями, дешевле будет контейнер с этими мешками ему передать вертолетом, чем возить пациента на диализ трижды в неделю. Выясняется, что больному с Чукотки дешевле купить квартиру в Москве, чтобы он был ближе к центру диализа, чем там создавать такое учреждение.

 

Поэтому сейчас так высок интерес к государственно-частному партнерству: чтобы бизнесмены строили центр «под ключ», а дальше заключали с региональным министерством договор на оказание услуг. На 1 млн населения рассчитывается обеспеченность в стране заместительной почечной терапии, куда входят диализ и трансплантация. В Европе это количество составляет около 800–1000 мест для заместительной почечной терапии, в Штатах — 1500, в Япония — 2400, на Тайване — 2800 (но там нет трансплантации, у них только диализ). В России эти данные публикует общественная организация «Российское диализное общество», статистика запаздывает на 1,5–2 года, но это вполне нормально. По состоянию на конец 2012 года, у нас в среднем приходилось около 200 мест на 1 млн населения, что очень мало. При этом наблюдалась большая неравномерность: в Москве и Питере около 300 мест, почти 400, а есть регионы, где их гораздо меньше. При этом в России прирост диализных мест самый высокий в Европе, но вопрос в том, какого уровня. У нас приблизительно на 10% каждый год увеличивается количество мест, в Европе — на 3–4%. Но у них обеспеченность под тысячу, а у нас 200, поэтому нам еще двигаться и двигаться в этом направлении. У государства есть понимание, что это необходимо, но поскольку возникает вопрос финансирования, выгодным представляется государственно-частное партнерство.

Источник: Мед-Инфо