Эдуард Айламазян: Время изменило психологию, здоровье женщины и акушерство

В Петербурге нужно открыть роддом для мигранток, ограничить возраст для проведения процедуры ЭКО и чаще обезболивать роды. Об этом рассказал главный акушер-гинеколог Петербурга, директор НИИ акушерства и гинекологии им. Отта, академик Эдуард Айламазян и ответил на вопросы читателей сайта.

 

- Сегодня практически нет здоровых женщин, 80% из них к первым родам имеют одно или несколько хронических заболеваний. В НИИ им. Отта, например, рожают всего 4% здоровых женщин. В неспециализированных роддомах домах их число доходит в лучшем случае до 40%.

 

 

- Тенденция к увеличению возраста впервые рожающих женщин очень заметна. Когда я начинал работать в акушерстве, «старородящей» считалась женщина уже в возрасте 25 лет. А сейчас о 45-летних роженицах мы говорим «первородящая старшего возраста». Да, родить можно и в более старшем возрасте с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но вряд ли это можно назвать ответственным поведением. СМИ подливают масла в огонь, без конца рассказывая историю о рождении детей у Пугачевой и Галкина. Средства массовой информации влияют на умы населения, и к нам приходят 60-летние женщины и просят сделать ЭКО. На самом деле это нанесение вреда собственному здоровью и безответственность за судьбу и здоровье ребенка: с возрастом ухудшается состояние здоровья, а женская яйцеклетка имеет свойство накаливать мутации. Я считаю, что необходимо ввести законодательное ограничение возраста для использования ЭКО. Мы в Петербурге его ограничили для государственных программ, но платно эту процедуру по-прежнему можно сделать в частной клинике. 

 

Женщина должна понимать, что рожать нужно в худшем случае до 45 лет, когда еще есть в организме запас яйцеклеток (фолликулярный резерв), который начинает уменьшаться с 35 лет и приблизительно к 45 годам сходит на нет.

Увеличение возраста рожениц и для акушеров нездорово, потому что ткани у женщин уже не те, способности самозащиты у организма слабые, значит, все чаще появляется необходимость хирургического вмешательства в родах (кесарева сечения) или вакуумэкстракции.

 

 

- Нет такого медицинского показания к кесареву сечению, как «желание пациентки». Да, женщина может уговорить врача сделать его, но он не напишет в истории болезни «по желанию», всегда найдет обоснование для этой операции. Я не хочу говорить о самом плохом, когда врач предлагает «кесарево», если не владеет ситуацией. И совсем не хочу думать, что это делается из коммерческих соображений. Отсутствие практики ведения родов и упование на родоразрешение с помощью хирургии часто приводит к потере квалификации врача.

 

Время изменило психологию и здоровье женщины, а с ними и акушерство. Наступило время перинатального акушерства, которое направлено на сохранение здоровья ребенка, ради которого приходится обращаться к оперативному вмешательству. Ведь качество акушерства оценивается не по числу операций, а по числу детей, родившихся здоровыми и по сохранению здоровья матери. Если раньше акушерство считалось искусством, то сейчас оно, к сожалению, превращается в ремесло.

 

 

- Мы и не считаем, что женщина должна рожать в муках, у современной медицины есть множество возможностей обезболить процесс родов. Есть те, кто отказываются от обезболивания из боязни, что обезболивание может как-то повлиять на ребенка. На самом деле правильно выполненное обезболивание никак не влияет на ребенка, главное, чтобы оно было сделано вовремя с применением того метода обезболивания, который показан в конкретном случае.

Скажем, если у женщины деформация позвоночника или проблемы со свертыванием крови, применение перидуральной анестезии не рекомендуется. Но есть другие виды обезболивания, более того, позволительно использовать даже наркотические препараты для обезболивания, когда родовая деятельность только начинается. У каждого медицинского метода есть показания и противопоказания, и надо знать, какой из них следует применить для обезболивания с учетом индивидуальных особенностей женщины. 

 

Кстати, первым, кто предложил наркоз в акушерстве в середине XIX века, был знаменитый английский гинеколог Джеймс Симпсон. Это вызывало нападки церковников, поскольку шло в разрез с библейскими понятиями о том, что женщина должна рожать в муках. В споре с духовенством Симпсон вышел победителем, благодаря остроумию. Он сказал, что первым, кто применил наркоз, был Бог, когда усыпил Адама, чтобы вырезать у него ребро для сотворения Евы. 

 

 

- У нас есть стратегия развития службы, в которую входит и строительство родильных домов (нам не хватает коек на более 2,5 тыс родов). Сейчас строится перинатальный центр в роддоме №9 и планируется начало строительства еще двух – одного частного в Приморском районе (московская сеть частных роддомов «Мать и дитя») и на улице Вавиловых (на месте бывшего 17-го роддома). 

 

Но в большой степени дефицит связан с тем, что у нас рожает много мигранток из Средней Азии. Работа с ними - это большой труд и большие расходы из бюджета города. А еще это - опасность с точки зрения распространения инфекции: как правило, эти женщины не обследованы. Главный обсервационный роддом №16 не справляется с нагрузкой, а в родильное отделение больницы им. Боткина направляются в основном с очень тяжелыми инфекционными заболеваниями. Я вижу решение этой проблемы в создание специализированного роддома для необследованных мигранток или в запрете на въезд беременным без предварительного обследования. (Нужно понять еще, как можно проверять их «липовые» справки.) 

 

Создание такого роддома, конечно, большая финансовая нагрузка на город. Это расходы на не городских жителей и даже не на жителей России, которым роды оплачиваются государством. Закономерно возникнет вопрос: почему город и его жители (налогоплательщики) должны содержать жителей чужой страны за свой счет? Или: со своих деньги берем, а чужие рожают бесплатно?

 

Нужно найти механизм, который будет определять условия медицинского обслуживания граждан тех стран, из которых приезжают эти женщины, может быть, заключать двусторонние соглашения… 

 

 

- Сегодня состоится совещание, на котором мы будем обсуждать, как перенаправить пациенток с сахарным диабетом в другие медицинские учреждения города (Перинатальный центр в Алмазовском центре и Центр планирования семьи). Наш институт уже не может справиться с этим потоком, а другие роддома профессионально не готовы к работе с ними. 

 

Сахарный диабет беременных – сложное состояние. Нужна его коррекция до беременности, во время беременности и роды необходимо провести правильно: если женщина забеременеет с высоким уровнем сахара и не будет его контролировать в течение беременности, то здоровью ребенку наносится большой вред и велика вероятность, что ему передастся эта наследственная патология. Это тяжкий груз для института Отта, но мы понимаем, если мы не будем с ними работать, то женщины и дети будут погибать. Сейчас наша задача – обучить специалистов и перенаправить в другие медучреждения хотя бы легких пациенток, тяжелых мы оставим себе. 

 

Маршрутизация будет разработана не только по сахарному диабету, но и по другим направлениям, скажем, по пренатальной диагностике, по сердечной патологии, заболеваниям крови. Надо, чтобы и женщины, и врачи знали, где они должны лечиться или наблюдаться до родов.

 

Кроме того, мы, наконец, кардинально решили вопрос с такой серьезной проблемой, как Rh-конфликт (у матери отрицательный резус-фактор, а у ребенка – положительный). Город выделил деньги (50 млн рублей, их хватает на одну инъекцию для матери) для профилактики этого конфликта. Благодаря используемой теперь системе профилактики снизилась потребность во внутриутробном переливании крови – очень сложной и дорогой процедуре, они проводятся только в институте им. Отта.

 

 

- Время года для зачатия ни имеет никакого значения, а проведение рентгенологического исследования – не повод к откладыванию беременности. 

Подготовка к беременности включает обследование обоих супругов.

Для женщины – бактериологическое обследование, УЗИ органов малого таза, молочной железы, исследование свертывающей системы крови, онкоцитология, кольпоскопия (исключение патологии шейки матки), гормональное обследование. Для мужчины – осмотр уролога, андролога, спермограмма, бактериологическое обследование. Необходимость применения витаминов или других препаратов определяет ваш врач акушер-гинеколог в индивидуальном порядке. 

 

 

- Ни одной женщине в родах не может отказать ни один перинатальный центр. Наличие родового сертификата – гарантия бесплатного родоразрешения, тем более при преждевременных родах.

 

 

- Мне это неизвестно. А что вам мешает самостоятельно проверить эту информацию? 

 

 

- Действительно, формулировка «эрозия шейки матки» считается устаревшей, она включала такие понятия, как «истинная эрозия», «псевдоэрозия», эпителизирующаяся псевдоэрозия шейки матки». Сейчас принят термин «эктопия шейки матки». Этот диагноз может быть установлен при стандартном осмотре в зеркалах, но требует дополнительного обследования в виде онкоцитологического исследования, обследования на вирус папилломы человека. Затем, с учетом результатов обследования проводится кольпоскопия для решения вопроса о необходимости биопсии шейки матки и определения показания к хирургическому лечению.

 

 

- МРТ – не ионизирующее излучение, а электромагнитное. Его тератогенное действие не описано. ФЛГ легких – это небольшая лучевая нагрузка (0,5 мЗв), репродуктивные органы защищены при этом исследовании. Рекомендации: сохранить беременность, делая обычные периодические УЗ-обследования.

 

 

- Проблемой бронхиальной астмы у беременных в Институте им. Отта занимается старший научный сотрудник Е.А. Шеповалова. Специальной службы для беременных в системе ОМС нет. Что касается ограниченного времени на прием врача в женской консультации, то пока не планируется его пересмотр.

 

- Записаться на прием к консультанту отделения оперативной гинекологии можно с 9 января 2014 года по многоканальному телефону (812) 325-32-20. Объем операции зависит от степени опущения стенок влагалища, соответственно, стоимость можно будет рассчитать после предварительного индивидуального осмотра.  При опущении стенок влагалища необходимо стандартное обследование, как для госпитализации в любой стационар. Его может назначить врач акушер-гинеколог по месту жительства. 

Если есть и жалобы на эпизоды потери мочи необходимо дополнительное обследование: посев мочи, комплексное уродинамическое исследование, ультразвуковое исследование уретро-везикального сегмента и проктография. Приблизительное время пребывания в стационаре – 7 дней.

 

 

- Прежде всего, следует обратить внимание на то, что в вашем возрасте увеличен риск рождения ребенка с хромосомными аномалиями. Поэтому при наступлении беременности необходимо проведение пренатальной диагностики (УЗИ, биохимические тесты, хорионбиопсия). Конечно, риск развития акушерских осложнений выше в этом возрасте (токсикоз, гестоз, невынашивание), а в вашем случае есть и риск резус-конфликта. Необходимо наблюдение в ЖК, согласно нормативам ведения беременности с Rh-отрицательной принадлежностью крови (определение титра антирезусных антител, УЗИ, допплерометрия).

 

 

- Риск рождения ребенка с синдромом Дауна в семье, где мать является носителем робертсоновской транслокации der (14;21), как в вашем случае, повышен. Поэтому вам, как носителю робертсоновской транслокации с участием  хромосомы 21 (кариотип 45,XX,der (14;21), показано проведение процедуры ЭКО с последующей предимплантационной генетической диагностикой (ПГД), в результате которой будут отобраны эмбрионы, сбалансированные по вовлеченным в транслокацию хромосомам. Проведение ПГД позволит исключить численные аномалии по другим исследуемым хромосомам, включая половые хромосомы (X и Y) и хромосомы наиболее подверженные нерасхождению (13, 15, 16, 18, 22). 

 

Однако это исследование не исключает мозаичность эмбрионов и не дает полного представления о кариотипе. Поэтому, в случае наступления беременности после ПГД рекомендуется проведение перинатальной диагностики на сроке 10‑12 недель путем биопсии ворсин хориона с последующим кариотипированием для подтверждения результатов ПГД и исключения других числовых и структурных аберраций хромосом (типов мутаций, которые изменяют структуру хромосом). В Институте им. Отта на базе отделения вспомогательных репродуктивных технологий совместно с лабораторией пренатальной диагностики врожденных и наследственных болезней можно выполнить все манипуляции, необходимые для проведения ПГД. Прежде всего, вам следует сдать снова собственный кариотип и кариотип супруга – препараты хромосом супругов будут служить в качестве контроля. 

 

Процедура ПГД не финансируется ни из федерального бюджета, ни из фонда ОМС и является платной. Более подробную информацию о подготовке и проведении процедуры ПГД можно получить на приеме у врача отделения вспомогательных репродуктивных технологий. 

 

 

- Если вы узнали, что беременны, необходимо сразу обратиться в профильное учреждение (женскую консультацию или специализированный медцентр) для осмотра врача акушера-гинеколога, который определит алгоритм ваших дальнейших действий, назначит УЗИ-обследование и анализ крови на ХГЧ.

 

Если в результате обследования беременность подтвердится и будет установлена, что она прогрессирует нормально, вы должны встать на учет в женскую консультацию по месту жительства до 12 недель беременности. Врач женской консультации составляет план ведения беременности, в зависимости от возраста и состояния здоровья. С 10 по 13 неделю беременности обязательно проводится генетическое обследование, включающее: кровь РАРР и β-ХГЧ УЗИ плода.

 

Фолиевую кислоту принимать необходимо в дозе, которую назначает акушер-гинеколог. Это важно для профилактики хросомной патологии плода (болезни Дауна) и в качестве профилактики невынашивания, так как эта кислота влияет на обмен гомоцистеина, который в повышенном количестве может спровоцировать выкидыш. Витамины группы В используются в комплексе с другими витаминами для беременных (Элевит, Прегнавит, Пренатал и др.).

 

Беременность – это физиологический процесс, но он, безусловно, влияет на образ жизни. При беременности необходимо полноценное и рациональное питание с исключением жирной, жаренной и острой пищи. Рацион питания должен быть богат белками и витамина. Рекомендуется употреблять мясную пищу, фрукты, овощи, клетчатку. Необходимо избегать чрезмерных физических нагрузок и, особенно, стрессовых ситуаций. 

 

Что касается физической нагрузки, то совсем исключать ее нельзя. Рекомендуется посещать центры подготовки к родам, где разработаны спортивные и просветительские программы для беременных. 

На сроке в 30 недель работающим женщинам полагается декретный отпуск, освобождающий от работы, неспроста: в организме происходят изменения, требующие уменьшения стрессовых и физических нагрузок.

 

 

- Ответ заложен в вашем вопросе и я с ним согласен. Но был бы рад, если бы все роддома страны были бы оснащены так же, как оснащают перинатальные центры.

 

 

- Вы, вероятно, имеете в виду исследование ДНК для предоставления в суд. Проводятся. Стоимость ДНК-исследования для установления отцовства для троих (отец, мать, ребенок) – 15 500 рублей. Для двоих (отец, ребенок) – 17 000.

Источник: Доктор Питер