Медпомощь – есть, оплаты – нет

Во Владивостоке состоялось очередное заседание краевого общественного экспертного совета по вопросам здоровья. Главной темой повестки дня стала погашение задолженности страховых медицинских организаций лечебно-профилактическим учреждениям Приморского края за оказанные услуги в 2016 году сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Они установлены решением комиссии по разработке территориальной программы и отклонены от оплаты СМО по коду 5.3.2. приложения №8 к Порядку №230. Общая сумма задолженности перед приморскими больницами составляет 1 млрд 49 млн рублей.

 

 

- В основном задолженность возникла за оказанную экстренную неотложную помощь в стационарах, - пояснила заместитель главного врача по медицинской части КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2» Светлана Галактионова. – Правоотношения, которые возникают между СМО, ЛПУ и территориальным фондом ОМС регулируются двумя федеральными законами – ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Согласно действующему законодательству, застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая по полису ОМС.

 

Отказ в оказании медпомощи, равно как и взимание платы за нее не допускается, вплоть до уголовного наказания. В законе говорится, что в случае превышения объема средств на оплату медицинских услуг в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, повышением числа застрахованных лиц или изменением их структуры, ТФОМС принимает решение о предоставлении или отказе от предоставления страховой медорганизации недостающих для оплаты средств из нормированного страхового запаса (НСЗ) фонда. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной помощи в зависимость от запланированного объема услуг.

 

По словам Светланы Ивановны, многие главврачи приморских ЛПУ получили от страховых компаний уведомление, что они вправе не оплачивать оказанные сверх установленного объема услуги. Это тот самый пресловутый код 5.3.2. приложения №8 к Порядку №230. Но ссылки на него несостоятельны по причине того, что части 6 и 9 ст. 38 ФЗ-326 и п. 123 Правил №128-Н указывают на возможность корректировки объемов медпомощи. А ответственность за недостатки планирования на лечебные учреждения не возложена. Объемы медицинской помощи в пределах ОМС устанавливаются органами государственной власти субъекта РФ в лице специально созданной комиссии по разработке программы ОМС. И само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

 

- С учетом вышеизложенного мы хотели бы попросить вышестоящие органы принять решение об оплате лечебным учреждениям оказанных медуслуг, отклоненной страховыми компаниями, в самые кратчайшие сроки, - резюмировала Светлана Галактионова. – Это поможет ЛПУ пережить трудный период перехода на оплату медуслуг по клинико-статистическим группам (КСГ).

 

Главный врач КГБУЗ «Краевая детская клиническая больница №1» Надежда Горелик добавила, что прозвучавший доклад касался превышенных объемов медпомощи, между тем КДКБ №1 является одним из трех приморских ЛПУ, которые установленные объемы не превышали.

 

- Мы единственные в крае оказываем экстренную хирургическую и реанимационную помощь детям, - напомнила Надежда Викторовна. – И плановые объемы в 2016 году превышены не были. Однако, несмотря на это, задолженность со стороны страховых медорганизаций перед учреждением на сегодняшний день составляет 23 млн рублей. И данный факт неоплаты никак не объясняется и ничем не мотивируется. Я предлагаю обратиться с соответствующим письмом к губернатору Приморья, чтобы все-таки больницы получили финансовые средства за оказанную медицинскую помощь.

 

 

Директор Приморского территориального фонда ОМС Елена Кузнецова назвала причины отклонения оплаты и выдвинула следующие контраргументы позиции главврачей:

 

- Вы совершенно правильно сказали, что есть три основания для запроса средств из нормированного страхового запаса. Это повышенная заболеваемость, увеличение тарифов, и увеличение количества застрахованных лиц. Но численность застрахованных в 2016 году была уменьшена на 57 тысяч, следовательно, мы получили урезанную субвенцию из федерального бюджета. Что касается увеличения тарифов, это произошло в ноябре-декабре и являлось разовой акцией. Она стала возможной в связи с предоставлением федеральным фондом трансферта на курсовую разницу стоимости медикаментов, которую мы включили в тариф.

 

Включая все поступления и субвенции, в декабре 2015-года мы получили почти 2 млрд 300 млн рублей. И остатки на счетах ЛПУ на начало 2016 года исчислялись круглой суммой в 1 млрд 960 млн рублей. Это была подушка безопасности. На итоговом совещании я обращалась ко всем руководителям медучреждений с предупреждением о грядущих финансовых трудностях, отсутствии межбюджетных трансфертов и уменьшении субвенции. Но деньги очень быстро закончились.

 

И, наконец, третий повод – повышение заболеваемости. Данный факт должен подтверждаться только справками эпидслужбы, но большого всплеска зафиксировано не было, а по травматизму идет объективное снижение. Таким образом, ни одно из трех оснований в данном случае не может быть принято во внимание.

 

Я постоянно призываю главврачей ЛПУ организовать медицинскую помощь таким образом, чтобы свести к минимуму число повторов пролеченных случаев, эффективно использовать стационарзамещающие технологии, а не прибавлять к круглосуточному стационару дневной. Так, по итогам года мы получили 52 тысячи сверхплановых госпитализаций. А средняя стоимость одной – 31 тыс. 600 рублей, итого получаем полтора миллиарда рублей условной задолженности. Здесь нужна экспертиза всех превышенных объемов оказанной медпомощи. И не забывайте, что в конце 2015 года нас погрузили в единое правовое поле во всех отношениях, начиная от единого информационного пространства (XML) и заканчивая едиными нормативами объемов госзадания и стоимости оказанных медуслуг. И каждый сверхнормативный случай является основанием для экспертизы.
 

Несмотря на возникшие разногласия, Елена Геннадьевна гарантировала, что комиссия по выдаче нормированного страхового запаса примет положительное решение, и задолженность по оплате сверхнормативных объемов медпомощи в размере 1 млрд 49 млн рублей, будет погашена в течение 2017 года. ТФОМС имеет право ежемесячно резервировать из полученных федеральных средств 8,3% (порядка 100 млн) на выдачу НСЗ. Эти деньги будут выплачены, но только при условии официального обращения страховых организации в фонд за выплатой средств НСЗ, предоставления сверхнормативных объемов, за которые имеется задолженность, и результатом их экспертиз.

 

Таким образом, по итогам рассмотрения вопроса было решено признать факт задолженности перед ЛПУ, в том числе за превышение объемов оказания медицинской помощи в размере 1 млрд 49 млн рублей, предложить департаменту здравоохранения провести анализ всех лечебных учреждений края с целью их реорганизации, а также провести ревизию всех объемов стационарной медицинской помощи (с учетом плановой и экстренной), начиная с первого и заканчивая третьим уровнем.

 

А темой следующего заседания ОЭС по вопросам здоровья станет переход оплаты медицинской помощи по клинико-статистическим группам.