Москве оглядка не указ
Москва пошла своим путем. Пока Минздрав надувал щеки, а в регионах ломали голову, как имитировать модернизацию здравоохранения. В столице решили не просто вовлечь частную медицину в мейнстрим здравоохранения – благодаря активности ФАС частная медицина привлекается к участию в программах ОМС уже достаточно широко по всей стране. Москва решила предоставить врачам частных медицинских организаций помещения – на первых этажах жилых домов, т.е. действительно в шаговой доступности для граждан. Почти как за рубежом. Но только «почти». В чем шаг вперед? В том, что в общее дело включили частную медицину, а не по старой борозде – исключительно учреждения здравоохранения. Но есть тут несколько сомнительных моментов.
И основной – это то, что частную медицину посадили на паек тарифов ОМС, на котором долго она не протянет даже под рубль в год за метр на условиях льготного арендного размещения. Потому что, во-первых, сохраняется изначальное неравенство по сравнению с учреждениями здравоохранения, которые владеют и пользуются всем не своим, не платя за это вообще. Во-вторых, в частных медицинских организациях в таких обособленных анклавах создаются условия, как в учреждениях здравоохранения, чтобы вымогать аналогичную мзду. В-третьих, подобно припискам в учреждениях здравоохранения, врачи в таких анклавах будут вынуждены «впаривать» что-то дополнительное за отдельную, весьма неумеренную плату, чтобы пациент обратился в частную медицинскую организацию, работником которой является этот врач.
Врач должен быть автономен, чтобы официальными договорными отношениями быть связанным со всеми остальными участниками лечебно-диагностического процесса. Перспективным зерном в московской инициативе является создание пула объектов здравоохранения, т.е. принадлежащих государству площадок, на которых врачи могли бы делать свое дело. Но при этом такие площадки должны быть свободно арендуемыми. Размер аренды и прочие льготы – это вопрос не предоставления таких площадок, а оплаты деятельности врачей за счет средств граждан или государственной казны.
Об этом уже писалось (Тихомиров А.В. Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения. – М.: ЮрИнфоЗдрав, 2007. – 234 с.). Системообразование нового здравоохранения будет неизбежно основано на управлении объектами здравоохранения, имуществом и финансами, а не на управлении субъектами – учреждениями здравоохранения, как сейчас. И, конечно, здесь встанет немало проблем – от порочности самой системы ОМС с ее немыслимыми тарифами до механизма участия граждан в голосовании государственным рублем за свой выбор врача. Но честь и хвала московскому руководству здравоохранения, что знакомство с указанными наработками позволило начать с малого, хотя бы и не во всем так, как следовало бы.
В связи с этим – еще одна важная деталь, возможно, ускользающая от внимания. Московское руководство здравоохранения (по крайней мере, в этой части) меньше всего прокламирует «государственно-частное партнерство». Парнерство - это когда двое (трое, пятеро, много) объединяются в отношениях с определенным или неопределенным кругом третьих лиц. Например, сообща решают продавать помидоры (томографы, услуги, не суть). Будучи в одной лодке. Против всех тех, которые этот товар покупают.
Иными словами, партнеры охвачены общими интересами (в данном случае - сбыть товар), а все остальные являются для них контрагентами, приобретателями этого товара. Все просто - по общности или противоположности интересов. Общие интересы (сбыть товар и получить его оплату) - партнеры; противоположные интересы (либо сбыть товар и получить его оплату, либо поступиться денежкой и приобрести товар) - контрагенты. Ну, и какое партнерство может быть между бизнесом (который продает товар) и государством (которое платит за этот товар)? А кто те третьи лица, которые становятся контрагентами партнеров - это граждане, общество?
В той схеме, в модели Семашко, в которой мы до сих пор существуем, и без партнерства средства государственной казны распределяются для освоения в замкнутом круге бюджетного процесса между их распорядителем (например, фондом ОМС) и получателем (учреждениями здравоохранения). Без всякого партнерства в свое время в этот процесс паразитически встроились частные медицинское страховые организации. А теперь предлагается под аналогичный паразитизм подвести идеологическую базу - государственно-частное партнерство. Участие частной медицины в контрагентских отношениях с государством, оплачивающим оказываемые ею услуги гражданам – не партнерство.
В недавнем материале здесь же государственно-частное партнерство преподносится как чуть ли не панацея: в Швеции, в Австралии, в Великобритании... А где-нибудь, кроме постсоветских государств, есть учреждения здравоохранения как основанные на несобственном имуществе организации? А кто-нибудь из этих стран имел выгодный опыт азартных игр бизнеса с государством в здравоохранении? А приватизация и допуск бизнеса к управлению медицинскими активами государства - это одно и то же? Про то, что к государственно-частному партнерству это не имеет никакого отношения, полагаю, говорить излишне. На аналогичной логике законодательный проект концессионных соглашений пока, с 2005 года, нашел в здравоохранении только одного альтернативно-одаренного потенциального квази-инвестора, да и тот, поскольку не слышно иного, много думает.
Не мараясь подобными сказаниями о ГЧП, руководство московского здравоохранения просто сделало шаг в правильном направлении. Будут ли последующие шаги правильными, обоснованными и логичными – покажет время. А пока – это беспрецедентный вызов Рахмановскому переулку и всему Замкадью.
