Требования к медстраховщикам ужесточат
3201
Система ОМС только в прошлом году потеряла на деятельности СМО 30,5 млрд рублей. Об этом говорится в отчете Счетной палаты РФ «Оценка эффективности деятельности страховых медицинских организаций как участников обязательного медицинского страхования в 2014-2015 годах и истекшем периоде 2016 года». Причем озвученная сумма пошла не на оплату медицинской помощи, а на покрытие расходов самих СМО. Аудиторы предлагают Минздраву России и ФФОМС «принять системные меры», которые позволят территориальным фондам самим выполнять функции страховщика.
Финансовое обеспечение деятельности СМО осуществляется в основном за счет средств ОМС – на балансе данных организаций они составляют 99%. Все средства, поступающие в доход СМО, подразделяются на две части: целевые, предназначенные для оплаты медицинской помощи, и собственные, которые СМО могут расходовать на свои нужды. При этом средства ОМС, предназначенные на оплату медпомощи, вначале направляются в терфонды ОМС, потом в страховые организации и лишь после доходят до ЛПУ. И каждый участник этой схемы имеет свой процент на ведение дел по ОМС.В 2015 году в составе субвенций, перечисленных ФОМС территориальным фондам, средства на содержание последних и ведение дел по ОМС составили 42,5 млрд рублей, из которых 25 млрд были потрачены на ведение дел. При этом большинство обязательств СМО дублируют обязательства терфондов в части организации ОМС.
В 2016 году выделенные ФОМС средства на содержание терфондов и СМО несколько уменьшились – до 38 млрд рублей, но в связи с ростом доходов ФОМС средства на ведение дел к 2019 году вырастут до 43 млрд рублей. Эксперты Счетной палаты считают необходимым изменить законодательную норму по ведению дел СМО, на деятельность которых сейчас выделяется до 2% средств ОМС, сообщает пресс-служба ведомства.
Кроме того, как отмечают в Счетной палате, страховые компании получают из системы ОМС бонусы за экономию целевых средств (10%). В 2015 году эти бонусы составили 200 млн рублей. На премии СМО за показатели их работы в прошлом году было потрачено 400 млн рублей.
В результате чистая прибыль страховых организаций выросла по сравнению с 2011 годом в два раза, составив в 2015 году свыше 3,5 млрд рублей, отмечают аудиторы. Кроме того, по итогам 2015 года в 38 СМО (67,8%) выросла нераспределенная прибыль, что свидетельствует об обеспеченности СМО собственным капиталом, полученным в результате их участия в системе ОМС. В целом за последние несколько лет страховые организации значительно нарастили свои активы. Только в 2015 году по данным бухгалтерской отчетности они выросли на 28,5 млрд. рублей.
Помимо этого, с 2016 г. страховые медицинские организации получают от 15 до 25% от применяемых к медорганизациям санкций за выявленные нарушения при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (ранее от 30 до 50%). Как было установлено в ходе проведенного анализа, объем средств, полученных СМО в результате применения таких санкций, увеличился с 4,1 млрд рублей в 2014 г. до 4,45 млрд рублей в 2015 г.
Анализ структуры выявляемых нарушений показал, что 43% из них приходится на неправильное оформление медицинской документации, которые не влияют непосредственно на качество оказанной медицинской помощи (например, орфографические, синтаксические ошибки или непонятный почерк). При этом в результате применения санкций за такие нарушения только в 2015 г. было взыскано с медицинских организаций свыше 30 млрд рублей. Больше 60% в структуре нарушений данные нарушения установлены по ООО «МСК «Медстрах», ЗАО СК «Согласие-М», ООО СК «Альянс-Мед» и ООО «СМК «Крыммедстрах».
Правительство РФ решило в ближайшее время пересмотреть принципы работы организаций медицинского страхования в России, поскольку сегодня СМО получают лицензию на основании финансовых показателей, а возможность контроля над качеством медицинских услуг в расчет не принимается.
- Эта система должна быть пересмотрена и дополнена очень четкими жесткими требованиями, - подчеркнула вице-премьер РФ по социальной политике Ольга Голодец.
В России по данным на 1 июля 2016 года действует 56 страховых медицинских компаний.
фото с сайта: komiinform.ru