Выбор медицинской организации пациентом: новые взаимоотношения

О плюсах и минусах выбора клиник, работающих по ОМС, рассказывает руководитель Центра медицинского права Алексей Панов.

Возможность для пациента самому выбрать ЛПУ, где он будет проходить обследование или лечение, появилась в российском законодательстве не вчера.

Еще в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан», принятых в 1993 году, как в еще ранее принятом  законе РФ от 28.06.1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» существовали правовые нормы о возможности выбора пациентом медицинской организации. В частности, об этом говорилось в статье 30 «Основ…», декларирующей права пациентов: «При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: … выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования». Статья 6 Закона «О медицинском страховании» гласит: «Граждане Российской Федерации имеют право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования».

Согласно вышеобозначенным статьям, при обращении за медпомощью и при ее получении пациент имеет право на выбор врача (в том числе врача общей практики, лечащего врача), а также лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами ОМС и ДМС. То есть пациент, имеющий полис ОМС, теоретически мог выбирать мед.организации – но только те, с которыми страховая компания,выдавшая полис ОМС, заключила договор. Если договора не было, пациент обратиться в бюджетное медучреждение не мог.

Получается, что норма была, но не было подзаконного нормативного акта, который бы реализовал данное право – чем в большинстве случаев и воспользовались мед.организации: не пошли на поводу у пациента, считая, что, где граждане зарегистрированы, там пусть и получают медпомощь. И в регистратурах медсестры говорили жесткими командными голосами: «Обращайтесь по месту жительства» – имея в виду прописку.

Только юридически грамотные пациенты обращались в то время в поликлиники по месту фактического проживания. Однако для того, чтобы получить медпомощь, им приходилось писать заявления на имя главврачей, зав.поликлиник со всеми юридическими выкладками – ссылками на 30 статью, а потом еще при личной встрече доказывать свою правоту. Так, к примеру, добивался резолюции главврача «Разрешить оказание медпомощи по месту фактического проживания» один из авторов этой статьи  – управляющий Центром медицинского права А.В.Панов. Однако таких грамотных пациентов на всю Россию было несколько десятков человек.

Какой-либо юридической ответственности медицинских организаций – к примеру, значимого административного штрафа за нарушение данного права пациентов – не было. А обращаться в суды с требованием компенсировать по этому поводу моральный вред – с возможной суммой компенсации от 100 до 500 рублей – пациенты бы не стали, так как  судопроизводство процедура неспешная, требующая отвлечения времени, ну и, конечно же, представления доказательств.

Вот поэтому право выбора медорганизации существовало, но было декларативным.

С 1 января 2011 года вступил в законную силу Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в котором также декларировалось право застрахованного на выбор медицинской организации. В его ст. 16 говорилось, что «застрахованные лица имеют право на:  выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации…».

Спустя год был принят новый закон (№ 323-ФЗ) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где в главу 4, регулирующую права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья, была внесена целая ст. 21 «Выбор врача и медицинской организации».

То есть законодатель в лице всех субъектов законотворческой инициативы (Правительства РФ, депутатов Государственной Думы), счел необходимым и важным выделить отдельно правовую норму в рамках данного закона. И при обсуждении законопроекта – с учетом мнения общественности (привлеченных к обсуждению многочисленных общественных организации, как врачебных, так и пациентских) – данное право пропагандировалось как реализация одного из основополагающих принципов при охране здоровья, доступности медпомощи и приоритета интересов пациентов при ее оказании (см. ст. 4 того же закона).

Поэтому, как я сказал вначале, выбор мед.организации пациентом – это не новые взаимоотношения. Это коррекция ранее имеющихся правовых норм, в т.ч. об обязательном медицинском страховании и приведение их к правовой определенности – по содержаниюне противоречащей тому, что было раньше.

Реализуя данную правовую норму, законодатель применил так называемое делегированное регулирование: он не совсем напрямую изложил порядок выбора мед.организации, а обязал уполномоченный орган (сейчас Минздрав РФ, а на момент принятия закона – Минздравсоцразвития РФ) установить алгоритм (регламент) данного порядка. То есть уточнить все нюансы с учетом текущей ситуации. Это связано с тем, что процесс изменения законодательства на уровне закона достаточно трудоемкий, длительный и инерционный: чтения в Госдуме РФ, Совете Федерации, подписание Президентом, опубликование, вступление в силу.

А вот уполномоченный орган, в данном случае Минздрав РФ, может оперативно вносить в порядок (права выбора пациентом мед.организации) коррективы, исходя из текущей ситуации – потому что прописанный порядок по тем или иным причинам может не соответствовать потребностям и интересам граждан и медорганизаций и потребовать максимально быстрой коррекции.

Вот пример. Представим гипотетически, что в городе-миллионнике большинство пациентов (мужчин) с простатитом решили получать медпомощь в урологическом отделении областной клинической больницы, которая лучше других оснащена, имеет высококвалифицированные кадры, привилегированное финансирование, что тоже сказывается на уровне медобслуживания. Итак, потребности граждан практически безграничны, а возможности медучреждения ограничены, в т.ч. и по амбулаторно-поликлиническому приему врачами- урологами. Что делать? Данное противоречие (повторюсь, если оно гипотетически возникнет) и должен разрешить уполномоченный орган.

Не стану останавливаться подробно на порядке выбора медорганизации, так как он изложен в законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст.21 ). а также в подзаконном нормативном акте: Приказе Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 г. № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрирован в Минюсте России 21.05.2012 г. № 24278) и в  Приложении к этому приказу.

Однако хочется дать видение тех последствий, которые может иметь для общественного здравоохранения и самих граждан реализация данного субъективного права гражданинана выбор медорганизации.

В ходе обсуждения законопроекта и сразу после вступления его в законную силу среди экспертов по вопросам общественного здравоохранения и главврачей встречалось мнение о том, что реализация права выбора медорганизаций фактически затормозит работу самих медицинских организаций. Якобы пациенты побегут в самые лучшие медорганизации, которые станут получать больше денег за большее количество пролеченных граждан, но в результате там наступит коллапс. Потому что возможности отдельной, даже самой лучшей медорганизации не безграничны…

Однако наши наблюдения, а также наблюдения широкого круга наших знакомых в медицинском сообществе говорят о том, что ничего подобного в ближайшее время не случится. Коллапса нет и не будет – потому что массового перехода пациентов из одних мед.организаций в другие не происходит и своим правом на выбор медорганизации пациенты в абсолютном большинстве своем не пользуются.

Почему? Можно предположить следующее.

Во-первых, в большинстве своем российские граждане о праве выбора медорганизации просто не знают – в виду скудных правовых познаний в принципе и в сфере здравоохранения в частности (имеет право быть такая точка зрения? – конечно!). Хотя за счет Интернета все же наметилась тенденция к повышению правовой грамотности…

Во-вторых, те, кто об этом знает, не стремятся реализовать это право – поскольку обслуживание по месту жительства их устраивает, или просто привыкли. А ездить в другой район, чтобы обслуживаться в лучшей медорганизации, с учетом расстояний и пробок (особенно в крупных городах) смысла нет.

В-третьих, как вы представляете себе реализацию этого права в районах Оренбургской, Кемеровской, Рязанской и прочих областей, где на район одна ЦРБ и обращаться больше некуда? А ехать из района в областной центр, преодолевая расстояние в 200-400 км, из-за стоимости проезда и временных затрат малоэффективно.

Таким образом, остается очень небольшая группа продвинутых граждан, которые о своем праве знают и готовы его применять. В основном это касается тех, кто зарегистрирован по одному месту жительства, а фактически проживает в другом, ирядом имеется хорошее ЛПУ. Вот они и будут добиваться обслуживания по месту фактического проживания.

И несколько слов о миграции населения – поскольку это напрямую связанно с правом выбора гражданином медорганизации. Рядом с любой мед.организацией существует определенная территория, где проживают граждане – микрорайон или частная застройка. Так вот, больше, чем может проживать на данной территории людей, туда не впихнешь. Поэтому, даже с учетом миграции, в целом количество граждан, проживающих рядом с каждой конкретной медорганизацией, практически неизменно. Поэтому какие-то колебания, связанные с правом выбора, не смогут дезорганизовать работу медорганизаций.

Таким образом, повторюсь, фактов коллапса работы медорганизаций ни у меня, ни у Центра медицинского права пока нет. Насколько мне известно, подобная проблема не звучала и на недавно состоявшемся Первом Национальном съезде врачей РФ – ни в выступлениях, ни в кулуарах.

Если бы проблема была, если бы у медорганизаций значительно увеличилось число прикрепленного населения, то это привело бы к увеличению объемов медпомощи. Между тем, каждой медорганизации в рамках Территориальной программы госгарантий и договорных отношений в системе ОМС предоставляется определенный объем медпомощи, выход за пределы которого чреват и финансовыми санкциями, и бюрократическими процедурами, связанными с обоснованием увеличения объемов – что должно приводить в итоге к увеличению финансирования.

Однако пока я не находил информации о том, чтобы из-за реализации права граждан на выбор медорганизаций Территориальные фонды ОМС, страховые компании, органы исполнительной власти субъектов РФ вели переговоры с медицинскими организациями о коррекции объемов медпомощи и финансирования.

Безусловно, соблюдение данного порядка требует увеличения бумажной работы, административного персонала ЛПУ – прежде всего амбулаторно-поликлинического звена. Это связано с рассмотрением заявлений граждан, направлением уведомлений в страховые компании, подготовкой копий медицинских документов и их пересылкой в мед.организации. Но, опять же, пока что объем таких работ для административного персонала ЛПУ не катастрофичен и не требует значительных трудозатрат.

На первом Национальном съезде врачей России Председатель Правительства РФ Дмитрий Анатольевич Медведев еще раз упомянул о том, что одной из важнейших задач, стоящих перед российской системой здравоохранения, является повышение доступности и качества медпомощи. На том же съезде Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова обратила внимание врачебного сообщества на то, что право выбора мед.организации – одна из составляющих принципа доступности медпомощи как развития механизма управляемой конкуренции.

Уважаемые коллеги! Тот факт, что в настоящее время право выбора пациентом мед.организации пока что (смоей экспертной точки зрения) не затрагивает Вашу деятельность, не означает, что такая пассивность граждан будет всегда.

Когда-то граждане нашей страны только слышали о Законе РФ «О защите прав потребителей», а сейчас используют его постоянно. Поэтому у медиков, особенно главврачей медорганизаций имеется некоторая (но не слишком большая) фора во времени. В дальнейшем правосознание граждан в сфере охраны здоровья будет расти. Это динамический процесс, и право выбора гражданином мед.организации реально усилит конкуренцию в здравоохранении, поскольку за пациентами пойдут деньги. Вдобавок в систему ОМС вовлекается все больше частных медорганизаций, конкуренция будет нарастать.

Кроме того, Постановление Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012г. N 17″О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» усилит динамику реализации прав, т.к. высший судебный орган среди прочего дал разъяснения о следующем: «К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей. При решении судом вопроса о компенсции потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя» (Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012г. №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»).

То есть непредоставление застрахованным в системе ОМС пациентам реализации права выбора медорганизации будет защищаться ими в суде через применение закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей» посредством взыскания денежной компенсации морального вреда. Динамика применения потребительского законодательства к отношениям по ОМС будет возрастать, что чревато имущественными потерями для бюджетных учреждений.

К этой тенденции медики должны быть готовы заранее, чтобы предупредить предъявление исков. В целом же право выбора медорганизации позволит им показать пациентам свои конкурентные преимущества, в том числе через адекватную информацию в интернете. Чтобы пациенты, основываясь на этой информации, могли выбрать именно их медорганизации, чем обеспечат себя дополнительным финансированием как из средств ОМС, так и от платных медицинских услуг, так как каждый пациент – это потенциальный источник денежных средств.