Как вылечить российскую систему льготного лекарственного обеспечения

Система льготного лекарственного обеспечения в России трещит по швам. В прошлом году льготники из Петербурга не могли по несколько месяцев получить то один, то другой препарат из-за проблем с поставками. Эксперты считают, что лучше существующую систему может сделать только ее принудительная смерть.

 

Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) появилась в России 1 января 2005 года, и уже ко второму году ее существования 46% льготников отказались от участия в ней и получили вместо лекарств денежную компенсацию. Из-за этого бюджет программы на 2006 год был сокращен вдвое, а уже через полгода стало понятно, что денег не хватает. В последующие годы тоже постоянно возникали проблемы с финансированием.

 

Изначально созданная система была бы не плохой, считает Павел Воробьев, президент Общества фармакоэкономических исследований, если бы не предоставленная законом о монетизации льгот возможность получить деньги вместо лекарств. Льготники, которым требуется недорогое лекарство, поняли, что его легче купить, чем получить бесплатно, и этим правом воспользовались.

 

– Система льготного лекарственного обеспечения оказалась полуразрушена – аптеки не хотят заниматься льготными лекарствами, а в поликлинике создаются препоны для их получения. В итоге люди выходят из системы льготного лекарственного обеспечения, в нее вливается все больше денег, а лекарств и их получателей становится меньше. — объясняет Павел Воробьев. Все это не позволяет грамотно планировать и контролировать затраты государства, потому что сумма возмещения стоимости лекарств рассчитывается не с учетом реальных потребностей, а исходя из возможностей бюджета.

 

При этом к шее системы льготного лекарственного обеспечения привязан еще один камень, который тащит ее на дно, — «схема имени Голиковой», как ее назвал Павел Воробьев. То есть организация государством закупок лекарств и установление предельной допустимой максимальной цены контракта. 

 

– Пока мы будем продолжать закупать препараты, достойного обеспечения пациентов лекарствами не будет. Недавно прошло заседание Минздрава и фармпроизводителей, где обсуждалось, как в России усовершенствовать систему закупок лекарств. Я отвечу: никак. От них надо просто отказаться и перейти к другим схемам, — пояснил Воробьев.

 

 

Для оплаты дорогостоящего лечения во всем мире придумываются разные схемы:

 

 

Суть схемы разделения рисков заключается в том, что государство делит риски (свои затраты) с производителем препарата, который закупается для лечения того или иного заболевания. Государство покупает конкретный дорогой препарат и оговаривает с производителем условие: если пациенты не получают заявленного эффекта лечения этим препаратом, компания-производитель возмещает государству затраты на него. Когда обещанный эффект получен, государство продолжает финансировать такое лечение.

 

По словам Павла Воробьева, это логичная и правильная схема, доказавшая свою эффективность во многих странах мира, но абсолютно нереальная в России. 

 

– Каким образом фирма-производитель может вернуть в России деньги, которые она не получала, и кому она эти деньги вернет? В схеме закупок льготных лекарств в России заказчик (орган управления здравоохранением) заключает договор с дистрибьютором, а не с производителем. Закупка состоялась, деньги уже «ушли», из бюджета их списали. Куда вы их вернете? В бюджет? Каким образом? Не дай бог вам попробовать, в России это называется «нецелевое расходование бюджетных средств в особо крупном размере».

 

 

Государство устанавливает референтные цены на лекарства, в размере которых оно готово возмещать затраты пациентов. Если пациент хочет приобрести лекарство дороже, то должен оплатить разницу между рыночной стоимостью желаемого лекарства и установленной референтной ценой. 

 

Существует несколько принципов определения референтных цен. Основной — ограничение цены возмещения на препараты одной фармакологической группы по принципу взаимозаменяемости. Например, среди препаратов для снижения давления референтной может оказаться цена на простейший препарат из группы гипотензивных лекарств – «Анаприлин», стоимость которого по России не поднимается выше 15 рублей, а в Петербурге и вовсе держится около отметки в 5 рублей. Если человек хочет другой препарат из этой группы лекарств, который стоит, скажем, 50 рублей, он заплатит за него 45 рублей из своего кармана. Не хочет платить — берет бесплатный «Анаприлин».

 

Но есть и другие методы расчета. В Германии, например, относительную цену определяют, исходя из средней цены нескольких аналогичных препаратов с пересчетом на содержание активного вещества и размер упаковки. В Швеции за референтную цену принимается самая низкая стоимость препарата-дженерика из назначенной врачом группы лекарств + 10% его стоимости. В Дании к стоимости самого дешевого дженерика прибавляется 100%. В России, говорят эксперты, единой системы подсчета относительных цен пока нет. 

 

Согласно проекту доклада об эффективности расходов федерального бюджета на лекарства и об их оптимизации, который подготовили Минфин, Минэкономразвития и другие органы исполнительной власти, эксперты Высшей школы экономики и Академии госслужбы, переход на систему референтных цен все же рассматривается на высшем уровне, однако он возможен не раньше 2017 года. К тому же Минздрав пока не определился, как будет формировать эти цены.

 

В марте Министерство здравоохранения утвердило разработанную осенью прошлого года стратегию лекарственного обеспечения населения России до 2025 года – глобальный документ, определяющий политику государства в отношении производства, контроля, продажи и применения лекарств. В нем в числе прочего есть намек на систему соплатежей и частичной компенсации затрат на купленные лекарства. 

 

 

Однако все эти схемы не подходят для обеспечения лекарствами пациентов с редкими заболеваниями. Впрочем, как не подходила для них и программа ДЛО.

 

Вывести из программы дополнительного лекарственного обеспечения дорогостоящее лечение для некоторых пациентов с редкими заболеваниями предложил еще бывший министр здравоохранения Михаил Зурабов, чтобы сэкономить средства для пациентов, лечение которых требует меньших затрат. Тогда получившаяся программа лекарственного обеспечения «7 нозологий» стала прорывом.

 

По словам Павла Воробьева, программа «7 нозологий» задумывалась как основа для создания стандартов лечения заболеваний, в которых впервые были рассчитаны и сбалансированы дозы необходимых препаратов с деньгами, выделенными на лечение. Однако про эту функцию программы почему-то забыли.

 

Но важно и то, что пациенты смогли получать необходимое лечение не потому, что входили в какой-то льготный список или имели инвалидность (что предполагалось в программе ДЛО), а просто потому, что страдали каким-либо заболеванием.

 

– В нашей абсурдной, перевернутой системе льготного лекарственного обеспечения мы заставляли «быть» инвалидами, например, страдающих гемофилией или людей с транспланитированными органами, чтобы они могли получать лечение. И следовательно, если они не становились инвалидами, то не имели на него права, и должны были умирать. Это дикость, которую никто не осознал. — считает Павел Воробьев.

 

По его мнению, программа «7 нозологий» – уникальный случай локализации пациентов, но за время своего существования программа претерпела много изменений и теперь требует расширения, например, включения в нее мукополисахаридоза трех типов и других заболеваний. Часто звучат предложения включить в нее все 27 редких болезней, для которых разработано лечение.

 

При этом обеспечение пациентов очень дорогими лекарствами во многих странах воспринимается неоднозначно.

 

 

— Когда мы приехали с делегацией в соседнюю Финляндию, представитель агентства по оценке медицинских технологий начала разговор о проблеме льготного обеспечения с ушата холодной воды. Она сказала, что в Финляндии вопрос помощи пациентам с редкими заболеваниями не решен, потому что финское общество не понимает, почему оно должно тратить бешеные деньги на небольшое число людей с редкими заболеваниями, не имея достаточно средств на лечение распространенных болезней, — рассказывает Павел Воробьев.

 

В Англии, где, как и в Финляндии, — государственная система здравоохранения, тоже долгое время оставался нерешенным вопрос помощи страдающим рассеянным склерозом. Пациентов с этим заболеванием просто выкинули из системы государственного финансирования.

 

- В Британии очень долго не принимали программу льготного лекарственного обеспечения страдающих рассеянным склерозом, потому что год качественной жизни для таких пациентов стоил больше, чем годовой доход работающих англичан — больше 31 тысячи фунтов стерлингов. И британцы очень долго не лечили рассеянный склероз, хотя даже в России начали это делать, — поясняет главный терапевт Карелии Наталья Везикова.

 

Позже там в судебном порядке было найдено решение, которое легло в основу современной программы по разделению рисков, которая работает не только для рассеянного склероза, но и для лечения миеломы.

 

В большинстве европейских стран утверждены регистры пациентов, которым необходимы дорогие препараты. Их лечение проводится за счет специальных госпрограмм. 

 

Создание регистров страдающих редкими заболеваниями помогло бы решить проблемы финансирования и в России. Однако Минздрав больше года не может наполнить регистр, созданный еще в июле 2012 года. По состоянию на 1 октября 2013 года в нем числились 10 904 пациента, из них 6 478 детей, страдающих редкими заболеваниями. Если так долго ведомство не могло собрать вместе 11 тысяч человек, что уж говорить о возможности создания в России регистров по всем нозологиям, о необходимости создания которых говорят специалисты.