Аноним20 Апреля 2011

Уважаемый Вадим Валерьевич!
Прошу Вас проконсультировать врачебную выписку на пациентку для определения тактики лечения, ведения.

Хирургическое отделение
Выписка из амбулаторной карты
Ф.И.О. жен.,
Возраст 65 лет
Место работы: служащая
Клинический диагноз: Гиперактивный мочевой пузырь. Хроническая тазовая боль, выраженный болевой синдром.
Жалобы: на постоянные тупые боли над лоном в течении 2-х лет, частое мочеиспускание малыми порциями до 20 раз за день, слабую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, никтурия до 6-8 раз.
Анамнез: впервые данные жалобы появились в 1993 году, прошла курс антибактериальной терапии, в течении 13 лет боли не беспокоили. С 2006 года появилось частое мочеиспускание малыми порциями до 20 раз за день, слабую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боли над лоном с 2009 года, неоднократно обращалась к урологу амбулаторно, обследована в полном объеме, при обследовании патологии со стороны мочевой системы не выявлено. Выставлен диагноз: ГРМП. В лечении применялось: кардура, везикар, спазмекс, детрузитол, овестин, физиолечение. Наблюдается незначительное снижение болевого синдрома при приеме спазмалгона + спазмекс. С данными болями консультирована неврологом – дисциркуляторная энцефалопатия, гинекологом – по заключению - гинекологически здорова. По настоянию пациентки выписка направлена на консультацию в специализированное ЛПУ.
Операции: 1970 – геморроидэктомия, 1992 – пельвиоперитонит, удаление труб, 1993 – ЛХЭ, 1996 – гемиструмэктомия (узловой зоб), 1997 – венэктомия справа. Состоит на “Д” учете у эндокринолога. Отмечает боли в мышцах по всему телу на прием димедрола.
Данные дополнительного обследования:
ФЛГ от 13.04.11: ОГК без особенностей.
Общий анализ крови от 30.04.11: Hb – 139 г/л, Эр. – 4.36х1012, Л. – 6.1х109, п-1%, с-38%, эо-0%, лимф-49%, мон-12%, СОЭ – 17 мм/час.
Общий анализ мочи от 30.03.11: цвет – желтый, прозрачность – полная, относительная плотность – 1020, реакция – 6, белок – отр., глюкоза - отрицательно, эпителий –, лейкоциты –, эритроциты –.
Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам от 17.03.11: роста нет.
Биохимический анализ крови от 1.04.11: общий белок – 63 г/л, общий билирубин – 8.4 мкм/л, мочевина – 3.32 ммоль/л, креатинин – 90 мкмоль/л, глюкоза – 5.1 ммоль/л, АЛТ – 7 Е/л, АСТ – 17 Е/л.
УЗИ от 1.03.11: почки расположены типично, обычных размеров, паренхима сохранена с обеих сторон, ЧЛС с обеих сторон не расширена, конкрементов не выявлено, мочевой пузырь с ровными стенками, объем 550 мл, остаточная моча 270 мл, патологических образований в полости не выявлено.
КТ малого таза от 18.02.11: матка однородной структуры, отклонена кпереди и вправо, яичники не прослеживаются, мочевой пузырь правильной формы, стенки не утолщены, костные структуры в диапазоне сканирования без очагов деструкции.
Урофлоуметрия от 13.04.11: выделенный объем – 772 мл, max скорость потока – 34 мл/сек, средняя скорость потока – 11 мл/сек, время мочеиспускания – 69 сек, время первых 100 мл – 6 сек, время достижения max – 10 сек.
Гинеколог: гинекологически здорова.
Невролог: дисциркуляторная энцефалопатия.

Рекомендовано:
- консультация уролога, невролога специализированного ЛПУ.

Данилов Вадим Валерьевич26 Апреля 2011

Здесь недостаточно данных. Не исключаю необходимости увидеть пациентку и тогда решать о дальнейшей тактике. Есть основания полагать, что необходимо дообследовать пациентку.

Данилов Вадим Валерьевич

Данилов Вадим Валерьевич

Врач уролог, д.м.н.


Личный кабинет