Не все то детская психиатрия, что ею кажется

Современная детская психиатрия делает ставку на дифференциальную диагностику в целях исключения неверной трактовки специалистами тех или иных симптомов, которые могут быть следствием самых разных нарушений и поломок в организме ребенка - наследственных, эндокринных, обменных, пищевых, неврологических и пр. Это разумный и ответственный подход, так как любой психиатрический диагноз требует достаточно сложной медикаментозной терапии и имеет далеко идущие социальные последствия. Поэтому и к лечению маленьких пациентов должны подключаться врачи других профилей, причем нередко именно они обязаны взять на себя роль «первой скрипки», а детские психиатры в данном случае являются дополнительным вспомогательным звеном. Какие причины могут вызывать ментальные расстройства у ребенка, как их правильно распознать и в чем заключается основная цель дифференциальной диагностики, в интервью корр. портала VladMedicina.ru разъяснила главный врач ГБУЗ «Краевая клиническая детская психиатрическая больница» Приморья Анастасия Горохова.

В поисках истинных причин психического расстройства

- Анастасия Витальевна, насколько актуальна дифференциальная диагностика и поднимают ли эту тему в профессиональном сообществе?

- Сегодня вопросы дифференциальной диагностики являются одними из ключевых в детской психиатрии и им уделяется все больше внимания. Вообще современная психиатрия сильно отличается от той, что была еще 10 лет назад. Так, 23-24 мая в Санкт-Петербурге прошел Всероссийский конгресс с международным участием «Психическое здоровье в меняющемся мире» и там колоссальный интерес вызвали генетико-биологические секции, в частности, о постгеномном исследовании шизофрении. То есть в современной психиатрии уже активно используются клеточные модели. Также были рассмотрены клинические, биохимические и генетические корреляты суицидальности при шизофрении. В настоящее время в профессиональном сообществе есть запрос, чтобы не просто купировать симптоматику и скомпенсировать какой-либо синдром, а найти истинные причины психического расстройства. Родители очень часто задают вопрос, откуда у ребенка оно взялось, если вся семья здорова? Поэтому специалисты говорят не только о поломке гена, а о перестановке звеньев внутри самой хромосомы, и это уже совсем другой микромолекулярный уровень диагностики.

- В вашей больницы дифференциальная диагностика проводится? Что она дает в практическом плане?

- Да, мы на протяжении последних лет изменили подход к выявлению сочетанной патологии, в том числе расширили перечень лабораторных исследований согласно новым клиническим рекомендациям. Они рассматривают в этиологии несколько факторов, включая генетические и средовые. К примеру, при расстройствах аутистического спектра (РАС) мы обращаем самое пристальное внимание на наследственные причины их возникновения, исключаем синдром Мартина-Белла, туберозный склероз и ацидурии, при которых первичной является генетическая поломка. Также мы в последнее время достаточно часто сталкиваемся с мозаичным вариантом синдрома Дауна, когда внешне ребенок выдает задержку развития и речи без явных видимых признаков патологии. Поэтому нам принципиально важно распознать первоисточник проблемы и определить реабилитационный ресурс маленького пациента, чтобы понять, до какого уровня мы сможем его дотянуть и правильно выстроить работу с родителями. Здесь мы не предъявляем завышенных требований и не даем повода для завышенных ожиданий семье, в противном случае тревожно-депрессивные расстройства появятся у самих пап и мам.

Мультидисциплинарный подход в действии

- Каким образом соматические нарушения могут негативно влиять на психику ребенка?

- Мы определяем состояние витаминно-минерального обмена у детей, так как в дифференциальной диагностике психических заболеваний четко прослеживается взаимосвязь между процессами, происходящими в желудочно-кишечном тракте, и мозговой деятельностью. Детский психиатр должен иметь максимально полное представление о состоянии ЖКТ у ребенка, которое напрямую влияет на всасываемость пищи, следовательно, обеспеченность мозга всеми необходимыми питательными веществами. Далеко не всегда невыносимое поведение ребенка является следствием ментального нарушения - его может вызвать дефицит или избыток каких-то микроэлементов либо гормонов, например, лактата, мочевины и пролактина. Они провоцируют такое поведение и приводят к задержке развития. Также мы должны исключить просто плохое настроение и различные формы эпилепсии, т.к. малые и ночные абсансы (вид эпилептического приступа, во время которого малыш замирает на месте с отсутствующим взглядом) вызывают клинику психической нестабильности. В этом случае ребенок наблюдается и лечится у невролога, а мы выступаем вспомогательным сопутствующим звеном.

- Получается, необходимо диагностировать и лечить психические расстройства в тандеме с другими специалистами?

- Совершенно верно, детский психиатр прежде всего - тонкий грамотный диагност, принимающий ответственные решения. Возьмем аденоиды II степени: для конкретного ребенка они могут стать причиной хронической гипоксии и тогда необходимо совместно с оториноларингологом определить первоочередность проблемы и понять, что делать дальше - удалить их либо медикаментозно улучшать кровоснабжение головного мозга. Совместное ведение маленького пациента с эндокринологами и генетиками позволяет более точно и успешно корректировать обменные нарушения, которые могут выступать причиной психиатрического состояния. Т.е. мы должны понимать, когда нарушения обменных процессов являются первичными, а психические отклонения идут сопутствующим симптомом. Поэтому мы наблюдаем ребенка в течение года и когда у нас возникают сомнения, что у ребенка, например, РАС, подключаем других специалистов.

На РАС, два, три, рассчитайсь…?!

- Давайте более подробно остановимся на РАС - какие проблемы могут возникнуть при постановке этого диагноза?

- Существующие диагностические критерии и инструменты позволяют нам достоверно выявлять расстройства аутистического спектра уже на втором году жизни малыша, и, соответственно, начать раннюю реабилитацию и абилитацию, что значительно улучшит прогноз. Иными словами, на ранних стадиях мы видим четкую клиническую картину, но при этом не каждый симптом, проявляющийся в более позднем возрасте, будь то раздражительность, агрессия, расстройство поведения или повышенная тревожность, свидетельствует об аутизме. Все эти признаки следует тщательно изучить в контексте общего соматического и психического состояния ребенка, чтобы не ошибиться с диагнозом. Когда исключается наследственный фактор, мы говорим о том, что симптомы РАС встречается в структуре нарушений обмена веществ, болезни накопления, митохондриальной патологии, нейровоспаления. Поэтому высокий уровень внимания к соматическому статусу детей позволяет как минимум заподозрить подлинную причину и направить ребенка к коллегам. Обращу внимание, что соматические расстройства вкупе с болевым синдромом всегда будут давать поведенческие нарушения. Здесь крайне важно понимать - малыш кричит, потому что у него что-то болит или вследствие нарушенной коммуникации при РАС?

- В каких случаях рекомендовано углубленное тестирование и что оно в себя включает?

- В каждой детской поликлинике двухлетнему ребенку педиатр проводит первичное тестирование для определения наличия признаков расстройства аутистического спектра. Также скрининг необходим, когда есть неблагоприятный семейный анамнез, метаболические нарушения, сложное течение беременности у мамы, роды, протекающие нефизиологическим способом. Не секрет, что наши дети питаются не лучшим образом, что вызывает нарушения в кишечной микробиоте и ухудшает всасывание. Если мы при первичном взятии анализов видим изменения в метаболизме, в результате которых ребенок недополучает питательные вещества, либо когда поведение (агрессия и капризность) сигнализирует о психосоматических заболеваниях ЖКТ, у ребенка нарушается ранняя речь, страдает когнитивная сфера — все это поводы для углубленного тестирования, в том числе генетического, и консилиума с коллегами. Нам необходимо максимально точно отсеять любые соматические факторы и достоверно определить этиологию расстройства, чтобы при необходимости направить маленького пациента к специалистам другого профиля.

Это не теряет актуальности и когда ребенку уже выставлен диагноз РАС. При обследовании мы в обязательном порядке проверяем гормоны щитовидной железы - ее неправильная работа вызывает как гиперактивность, так и задержку моторного развития со снижением мышечного тонуса. Таким образом, диагностика должна пройти по иммунному, гормональному и обменному статусу ребенка, потому что наследственные нарушения обмена веществ и митохондриальные расстройства вызывают симптоматику РАС.

- Соответственно, следует менять и схему лечения?     

- Да, для многих таких нарушений применятся специальная таргетная терапия, которая не связана с использованием нейролептиков. Детский психиатр будет назначать их в последнюю очередь, когда сомнений в том, что у ребенка именно психиатрический диагноз, не останется, чтобы не навредить и не усугубить симптоматику. Тем более мы всегда начинаем с минимальных значений и подбираем дозировку индивидуально для каждого ребенка. Также все чаще преобладают внестационарные формы работы с маленькими пациентами. Если успешно скорректировать нарушения метаболических процессов, привести в норму гормональные показатели, то это улучшит двигательную активность, повысит концентрацию внимания и стабилизирует поведенческий фон без применения психотропных препаратов или их использование будет в минимальных дозировках.

 Я уже не говорю о том, когда психиатрические заболевания установлены - дифференциальная комплексная диагностика и последующая корректировка терапии может избавить и родителей, и самого ребенка от множества медико-социальных проблем, которые неизбежно сопутствуют этим диагнозам. Поэтому внедрение углубленного скрининга и специализированных анализов детям до трех лет для выявления риска РАС в общую педиатрическую практику является принципиально важной задачей, чтобы исключить неверную трактовку первопричины психиатрической симптоматики, а в случае подтверждения профильной патологии - значительно улучшить прогноз успешной адаптации ребенка в социуме.

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Запись на консультации по всем психосоматическим проблемам в диспансерное отделение, расположенное на Днепровской, 45 во Владивостоке, тел.: +7 (423) 236-05-27, работает с 8 утра до 8 вечера. Если требуется нейрокоррекция маленьким детям, мамы могут записаться в медико-реабилитационное отделение на Жигура, 46 по тел.: +7 (423) 220-82-28.

Также дети до 15 с родителями и подростки до 18 лет могут самостоятельно обратиться в кризисно-адаптационный центр по тел.:+7 (423) 207-70-75, линия работает круглосуточно, бесплатно, анонимно.