1000 мелочей ортопедической хирургии

Являясь пионерами в области эндопротезирования, ортопедическое отделение ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1» прославилось эксклюзивными методиками оперативного лечения пациентов с заболеваниями и повреждениями суставов. В прошлом году этой службе исполнилось 55 лет. Сочетание уникальных технологий с высотами хирургической виртуозности сделало отделение образцом, достойным для подражания.

На сегодняшний день в ПККБ №1 выполнено более 10тыс. операций по замене суставов. Подробнее о работе отделения корр. портала VladMedicina.ru рассказал заведующий ортопедическим отделением, хирург-ортопед, автор 10 монографий, 20 патентов Российской Федерации, 22 рационализаторских предложений, член Всемирной ассоциации ортопедов SICOT, член Американской ортопедической академии AAOS, член-корреспондент РАЕ, д.м.н., профессор Игорь Кузьмин.

 

- Исторически так сложилось, что первые на всем Дальнем Востоке операции по эндопротезированию крупных суставов были проведены именно в нашей больнице. Считаю, в этом есть определенная закономерность. Наше отделение является родоначальником всей ортопедо-травматологической службы Приморского края. На сегодняшний день мы уже не единственные в Сибири и на Дальнем Востоке, где ставят протезы нового поколения. Нам повезло в том, что в свое время к отделению проявили интерес иностранцы. В 1994-95 г., когда эндопротезирование начало набирать обороты в стране, наше учреждение было в числе первых 30 клиник России, которые начали осваивать это направление. Иностранные хирурги отобрали специалистов, которых отправили в разные страны к разным учителям за приобретением опыта. Моя первая зарубежная стажировка в клиниках Йельского университета продлилась четыре месяца, впоследствии 47 раз проходил стажировки в зарубежных клиниках 21 страны мира, участвовал в конференциях, съездах, симпозиумах за рубежом.

 

Развитие эндопротезирования в крае тогда поддержал руководитель ДЗПК Юрий Селютин, губернатор Приморья Евгений Наздратенко. К нам стало приезжать оперироваться огромное количество пациентов с Сахалина, Камчатки, Амурской и Магаданской областей, Хабаровского края. Кстати, эта тенденция сохраняется и по сей день. Мы интенсивно проводили учебы, делились полученными знаниями с коллегами. Многие известные ныне оперирующие травматологи региона обучались на базе ортопедического отделения Приморской краевой клинической больницы №1. У нас прошли обучение по два ортопеда из Хабаровска и Камчатки, один - с Сахалина. Ряд пионерских операций был выполнен в условиях больницы.

К примеру, аппарат Илизарова, изобретенный в 1951 г. хирургом-ортопедом Гавриилом Илизаровым для лечения сложных переломов и костных деформаций, был наложен в нашем отделении в 1966 году. Кстати, в 1979 г. в нашем отделении впервые выполнены операции эндопротезирования при переломах шейки бедра отечественными конструкциями.Впервые нами на Дальнем Востоке эндопротезирование современным импортным суставом выполнено в 1994 году. В 1995 г. установлен первый эндопротез коленного сустава. В 2 000-м – первое одномоментное, одноэтапное билатеральное эндопротезирование обоих тазобедренных суставов. В 2004 году – первая имплантация плечевого сустава.

 

В последующем многократно на базе ПККБ№1 проводились показательные операции по эндопротезированию - оперировали профессора из разных клиник США (4 раза), Латвии, Кореи, Швейцарии. Мы проводили симпозиумы и собирали большие аудитории. К нам на стажировку приезжали руководители ведущих институтов отечественной травматологии и ортопедии. Это было время насыщенной учебы, постоянного обмена опытом с коллегами из других городов и стран. Мы заслуженно гордимся тем фактом, что нам удалось поставить эндопротезирование на широкую ногу, внедрить в повседневную практику самые современные технологии эндопротезирования.

 

- Нуждаемость пациентов в эндопротезировании тазобедренного и коленного сустава составляет 30-35 человек на 10 000 населения. Это порядка 300-350 тыс. человек по всей стране. В прошлом году все федеральные центры России поставили рекорд –в совокупности мы провели только 100 тыс. операций. То есть нация ортопедически несанирована. Тем не менее наше учреждение наращивает объемы оперативных вмешательств по этому профилю. В 2017 году по всей стране было сделано 80 тыс. операций, в предыдущие годы по нарастающейбыло проведено 30-50 тысяч вмешательств. А изначальновыполняли одну-две тысячи в год по стране. Дальний Восток отличается тем, что у нас большое количество людей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата.

 

Вообще история внедрения эндопротезирования в клиническую практику прошла путь от трагедий до триумфа. «Лишь немногие новшества медицины, - пишет Morscher(1989), - могут существенно улучшить качество жизни пациента, как эта операция». Количество эндопротезирований в мире составляет более 1,5 млн в год, и эта цифра неуклонно растёт: ожидается, что к 2025 г. она достигнет 2,093 млн, а к 2030 г. - 4,419 млн. По прогнозам, число хирургов-эндопротезистов к 2030 году вырастет до 26 тысяч человек, и если в 2010 году на одного хирурга приходилось по 52 пациента, то в 2030-м их будет 167.

 

Ежегодно в ПККБ №1 выполняется порядка 250-300 операций, в том числе ВМП по ОМС.Мы имеем опыт использования почти 30 разновидностей эндопротезов зарубежного производства (Швейцария, США, Англия, Франция, Италия, Германия, Чехия). Все эндопротезы были лицензированы и сертифицированы вРоссийской Федерации. Широко используется бесцементное эндопротезирование, а также цементное и гибридное. Применяются несколько видов керамики, пар трения - «керамика по керамике», «металл по металлу», большие и средние головки, металлокерамика, биокерамика, сплав Оксиниум (Oxinium), кросс-линковый полиэтилен, уникальные напыления и покрытия с современнейшими имплантами. Ассортимент эндопротезов постоянно обновляется с учетом внедрения новых технологий. Именно зарубежные конструкции сегодня признаны лучшими. В нашем арсенале только те эндопротезы, которые в настоящее время ставятся за рубежом. Мои многочисленные стажировки за границей это подтверждают: я приезжаю и вижу — везде ставятся такие же протезы коленного и тазобедренного суставов, как и у нас.

 

Пациент должен иметь возможность выбора. Есть эндопротезы разных видов, с разной скоростью изнашиваемости. В любом случае мы предлагаем пациенту математически выверенный имплантат соответствующего дизайна для каждого заболевания. Всегда под конкретного больного подбирается конкретный эндопротез. Одинаковых суставов не бывает, каждый пациент имеет свои анатомические нюансы, персональные особенности, поэтому это всегда индивидуальная работа с пациентом. Швейцарский профессор Моррис Мюллер, признанный ортопедом столетия, у которого я был на стажировке в 1998 году, написал: «Хорошее эндопротезирование отличается от просто эндопротезирования всего лишь навсего тысячью мелочей». То есть мелочей в эндопротезировании нет, и здесь нужно знать не только принцип операции, но и учитывать малейшие тонкости и детали. Бывая часто на стажировках в зарубежных клиниках, я беру на вооружение всё новое, и тутже внедряю в практику нашей больнице. Это дает возможность оптимизировать послеоперационные результаты и приблизить функции замененных суставов к естественным.

 

- Основной контингент больных- это геронтологическая группа, лица пожилого и старческого возраста. Заболевания, при которых требуется эндопротезирование,- это коксартрозы, дисплазия и врожденные вывихи тазобедренного сустава, асептический некроз головки тазобедренного сустава, ревматоидные артриты, болезнь Пертеса и ее последствия, болезнь Бехтерева, идиопатические заболевания и др. Всего существует 30 нозологий, при которых показано эндопротезирование суставов. Люди 80-90 лет- это наши обычные рядовые пациенты. В основной своей массе это больные с сопутствующей коморбидной патологией (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, болезни органов дыхания, заболевания желудочно-кишечного тракта). Мы тщательно готовим таких больных к операции, они проходят комплексное обследование всех органов и систем. Многим пациентам перед эндопротезированием порой приходится делать аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий, производить установку кардиостимулятора и пр. При этом сопутствующие заболевания не являются противопоказанием к имплантации суставов, они просто должны быть переведены из стадии обострения в стойкую ремиссию.

 

Мы единственное на Дальнем Востоке ортопедическое отделение, которое выполняет одномоментное двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов. Подобных операций в регионе не делает никто! В год мы проводим порядка 10 таких вмешательств. Преимущество этого метода очевидны. Один наркоз, однократное пребывание в операционной более короткий период реабилитации. Одномоментное билатеральное (симметричное) эндопротезирование тазобедренных суставов с синхронным выполнением оперативных этапов позволяет провести операции с обеих сторон за время, равное вмешательству при стандартном одностороннем эндопротезировании. Более того, если пациент принимает решение протезироваться на коммерческой основе, эти операции получаются намного выгоднее в материальном плане.

 

Не боимся мы браться и за ревизионные реэндопротезирования суставов. Потребность в ревизионных операциях возникает по разным причинам, но всегда увеличивает травматичность, риск хирургического лечения, длительность стационарного этапа. Не все ортопеды берутся за такие операции. Искусственные суставы имеют определенный срок службы. К примеру, цементные эндопротезы в среднем рассчитаны на срок службы от 10 до 15 лет. Нуждается ли пациент в замене протеза, определяет врач. Недавно я вернулся со всемирного съезда эндопротезистов в Оксфорде. Так вот, последние данные, озвученные там, говорят о том, что цементные эндопротезы через девять лет в 30% случаев нуждаются в ревизии. Такова мировая статистика. Конечно, не все они подлежат ревизии. В нашей практике немало примеров, когда цементные протезы стоят и по 20-25 лет. На износ влияет много факторов: вес, возраст, физическая активность человека, сопутствующие заболевания. Тем не менее если необходимость в замене протеза существует, мы никогда не отказываем таким пациентам. Мы берем абсолютно все сложные случаи. Это состояния после инфекций опорно-двигательного аппарата, сложные ортопедические заболевания с анатомо-топографическими нарушениями области суставов, вывихи, перипротезные переломы.

 

- Есть категория больных, которым отказано в других ЛПУ по тем или иным причинам. Не так давно у меня была пациентка, которую не взяли на операцию вФедеральном центре г. Барнаула. Она обратилась к нам, в итогевсё прошло успешно, пациентка осталась очень довольна.Ни для кого не секрет, что многие частные компании сегодня ведут агрессивную политику, дискредитируя отечественную медицину и отправляя пациентов на лечение за рубеж. Достаточное количество пациентов прооперировано у нас повторно после вмешательств, выполненных в других клиниках - как российских, так и зарубежных (китайских, корейских и даже японских). Бывает и так, чтобольные сами отказываются от бесплатных операций по полису ОМС ввиду того, что вфедеральном центре, куда они были направлены, им предложены эндопротезирование металлом или цементное протезирование, а больной желает керамику и бесцементный эндопротез. В нашем распоряжении неплохой ассортимент эндопротезов для цементного, гибридного, бесцементного и ревизионного эндопротезирований.Благо администрация больницы идет нам навстречу - мы закупаем конструкциитолько нового поколения. Все это позволяет решить самые разнообразные задачи предъявляемые эндопротезированием.

 

Ещё 15 лет назад мы были полными монополистами на всей территории Дальнего Востока поэндопротезированию суставов. Никто, кроме нас, этим не занимался. Сейчас многие медучреждения работают в этом направлении. Но то, что мы были первыми в этой сфере, всеравно накладывает свой отпечаток. Мы сохранили свою уникальность по многимпараметрам. Особенно когда речь идет о нестандартном протезировании. Естьклиники, которые занимаются только первичным протезированием. Врач поставилпротез тазобедренного сустава, и на этом все: он не умеет делать ни ревизию, ни какое-либо другое сложное эндопротезирование. На мой взгляд, здесь нечем гордиться. Такиеклиники есть и за границей, и в России. Есть клиники, которые специализируются толькона ревизиях. Но есть и другие, где врачи подготовлены на самом высоком уровне и всовершенстве умеют выполнять весь спектр оперативных вмешательств по профилю«травматология и ортопедия». Мы как раз относимся к таким лечебным учреждениям. Сотрудники отделения неоднократно повышали квалификацию по эндопротезированию в ведущих центральных институтах и клиниках. Материалы собственных исследований легли в основу шестикандидатских и одной докторской диссертаций. Результаты работы неоднократно докладывались на отечественных и международных форумах.

 

Нам повезло с иностранными и отечественными учителями, мы владеем всеми прогрессивными технологиями и не перестаем совершенствоваться. В этом смысле мы поливалентныи поэтому так востребованы. Кроме того, мы не учимся на пациентах (думаю, читатели понимают, о чем я говорю), мы реально, вот уже 25 лет ставим людей на ноги.

 

-Замещение имплантатами суставов человека при их необратимых разрушениях вследствие травм или заболевания всегда является операцией выбора и практически не имеет альтернативы. Практически заменимы на искусственные все суставы. Эффективность эндопротезирования зависит от возраста пациента (10-летняя выживаемость – 88-95%), технического исполнения операции (критическая частота – 100 операций в год одной бригадой и 50 операций в год одним хирургом), дизайна имплантата, качества эндопротеза, соответствия потребностям пациента.

 

В ортопедической хирургии результат идет через воссоздание анатомии, где имеет значение каждый миллиметр. Подчас эндопротезирование – это далеко непростая в техническом плане операция. Одинаковых суставов у людей, как я уже говорил, не бывает. Поэтому и подход к каждому пациенту особый. В ортопедии важно грамотно выполнить пространственное анатомическое воспроизведение искусственного сустава, провести вмешательство максимально аккуратно. Имеют значение опыт, мастерство хирурга, его способность планировать и стратегически мыслить. В нашем отделении работают только такие специалисты.

 

Еще один важный момент. Очень многие думают, что эндопротезирование — это венец лечения, но это не так. Эндопротезирование не должно быть целью, это скорее средство, путем которого достигается возвращение здоровья. Эндопротезирование не заканчивает лечение, оно скорее напоминает взлет на самолете. А вот то, как пройдет полет, сколько он продлится, и насколько удачно приземлится авиалайнер- этому мы обучаем пациента. Это основы реабилитации. С первого дня поступления больного в стационар, мы обучаем его ходьбе на костылях и с тросточкой. На вторые-третьи сутки после операции пациент уже встает и начинает передвигаться. Средства опоры рекомендуется использовать на протяжении 1-1,5 месяцев. Кроме того, мы обучаем пациента упражнениям, которые ему нужно будет делать пожизненно. В выписке даются рекомендации, как вести себя после операции, чтобы расширить свой функциональный диапазон. В обязательном порядке просим человека показаться через месяц-полтора, чтобы оценить его состояние.

 

Выполнение операций эндопротезирования суставов целесообразно с социальной, медицинской и экономической точек зрения, ведь речь идёт об улучшении либо возвращении качества жизни. Глядя на то, как меняется качество жизни пациентов, чувствуешь удовлетворение от своей работы и понимаешь, что делаешь ее не зря. Среди наших пациентов более 1000 имеют двухсторонние протезы, ходят на двух искусственных суставах, десятки живут с четырьмя протезами (два заменённых коленных, два тазобедренных). Для этого и работаем.

Ортопедическое отделение ГБУЗ Приморская краевая клиническая больница №1