Подсказать, научить и проверить

Краевой кожно-венерологический диспансер – головное учреждение, организационно-методический центр, который контролирует работу всей дерматовенерологической службы, не только во Владивостоке, но и по краю. Специалистам диспансера важно, чтобы помощь по их профилю была качественной и доступной в любом уголке Приморья, поэтому они регулярно совершают поездки, проверяя работу своих коллег. Заместитель главного врача по организационно-методической работе ГАУЗ «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер» Галина Терехова в беседе с корр. портала VladMedicina.ru рассказала, почему таких проверок не стоит бояться, с какими трудностями приходится справляться врачам в глубинке, и почему низкие показатели заболеваемости вовсе не означают, что болезнь побеждена.

 

Помощь врача-дерматовенеролога должна быть доступна в любом районе края. Поэтому штатное расписание предусматривает должность такого специалиста при каждой центральной городской или районной больнице. В зависимости от численности населения разнится и количество штатных единиц – где-то достаточно одного-двух врачей, а где-то необходимо восемь.

- В этой системе Владивосток стоит особняком, - рассказывает Галина Васильевна. - Здесь много медицинских организаций, но, как правило, в них дерматовенерологов нет. Специалисты такого профиля имеются только в отдельных учреждениях – например, в поликлинике ККБ №2 или в Госпитале ветеранов войн. А так, в основном люди обращаются в наш диспансер, который находится во главе всей структуры кожно-венерологической помощи.

Только в КККВД специализированная помощь оказывается на третьем уровне (то есть в рамках круглосуточного стационара), и ещё две круглосуточные дерматологические койки есть в Дальнегорске. Помимо этого, у нас есть амбулаторное отделение. Мы принимаем людей как по направлениям из других медицинских организаций, так и тех, кто обращается самостоятельно, причём не только из Владивостока, но и со всего края.

В муниципалитетах помощь оказывается только на первом уровне. Бывают сложные клинические случаи, когда диагноз сразу не выставишь. Нужны дополнительные лабораторные исследования, которые могут оказаться достаточно дорогостоящими. Организовывать на базе ЦРБ их нерентабельно, проще таких пациентов отправить к нам. Тем более что мы сразу же можем положить больного в стационар.  

 

Как отмечает Галина Терехова, врачи-дерматовенерологи края диспансеру напрямую не подчиняются. Однако в определённом смысле специалисты КККВД координируют деятельность почти всех специалистов своего профиля – прежде всего государственных, и тех частных, которые заинтересованы работать грамотно и в соответствии с действующими нормативными документами.

- Мы регулярно проверяем государственные учреждения на предмет того, как организована помощь по дерматовенерологическому профилю, - поясняет зам. главного врача. - При этом стоит понимать, что мы не надзорный орган, мы не вводим санкции и не выписываем штрафы. Основная наша цель – помочь, подсказать, научить. Сначала мы наблюдаем за работой коллег, а потом вносим свои коррективы.

Прежде всего, акцент делается на том, что дерматовенеролог должен не просто вести приём. В медицинских организациях он взаимодействует со специалистами других профилей для эффективного выявления инфекций, передающихся половым путём (ИППП). Нет такого, что человек приходит на приём к дерматовенерологу, и только тогда начинается оказание помощи. Проблемой скрининга ИППП должны озаботиться и другие врачи – терапевты, окулисты, хирурги и т.д.

Каждому из этих специалистов нужно заглянуть в амбулаторную карту и выяснить: а проходил ли пациент, например, обследование на сифилис? Это серьёзная инфекция, на которую каждый должен проверяться раз в год. И своевременное направление на обследование поможет выявить её на раннем этапе и качественно пролечить.

Кроме этого, во время поездок по краю мы проверяем исполнение нормативных документов. Если что-то делается неправильно, то мы собираем совещание с руководителями подразделений и объясняем, что нужно изменить.

Также мы смотрим, как происходит процесс лабораторных исследований. С 2017 года в таких поездках всегда участвует  заведующая лабораторией КККВД. Она контролирует технологию постановки реакций на сифилис и другие ИППП, соблюдаются ли инструкции и технология. Если что-то не так – подсказывает.

Конечно, в разных больницах разные лаборатории, тест-систем много, в каждой свои нюансы. И от того, насколько качественно и правильно будет выполнено исследование, зависит дальнейшая тактика ведения пациента. И мы помогаем выстроить работу таким образом, чтобы не пропустить человека с инфекцией, выявить заболевание, и в то же время минимизировать процент ложноположительных результатов. Наши специалисты подсказывают, как наиболее рационально вести регистрацию и учет выявленной патологии, как ее маршрутизировать дальше, чтобы обеспечить наличие обратной связи внутри учреждения.

 

Значительную часть своего рабочего времени сотрудники организационно-методического отдела КККВД проводят вне стен диспансера. В 2016 году проверки были направлены преимущественно на городские учреждения – специалисты посмотрели 10 МО во Владивостоке и четыре в крае. 2017 год же отметился частыми разъездами по Приморью. Сотрудники кожвендиспансера побывали в городах Находка, Партизанск, Дальнегорск; Хасанском, Надеждинском, Партизанском, Кировском и Михайловском районах Приморья.

- Дважды за год выезжали в Партизанск, - вспоминает Галина Васильевна. - Были у них в мае, сделали ряд замечаний, обсудили пути решения. В сентябре приехали повторно – к этому времени всё уже было исправлено. Очень приятно, когда ты видишь, что люди правильно реагируют и проводят работу над ошибками. Стало намного лучше - и в части организации скрининга, и в части качества оказания помощи пациентам.

Для устранения замечаний, которые выявляются в  подавляющем большинстве проверяемых учреждений, совсем не требуется большого количества финансовых вложений. Чаще всего достаточно грамотных управленческих решений со стороны главного врача и его заместителей, так как именно в их силах наладить преемственность между специалистами ЛПУ, усилить внимание за диспансерным наблюдением пациентов нашего профиля, увеличить охват прикрепленного населения скрининговым обследованием на сифилис.

Помимо проверок, мы анализируем результат деятельности всей кожно-венерологической службы – ежемесячно, ежеквартально, а также делаем годовой отчёт. По итогам смотрим, где хуже, а где лучше обстоит ситуация с заболеваемостью ИППП, и куда стоит съездить, чтобы помочь коллегам.

Интересно то, что рост заболеваемости нас беспокоит в меньшей степени, чем её отсутствие. Как правило, рост говорит о том, что идёт выявляемость болезней. А если показатели низкие, это вовсе не означает, что инфекции нет. Мы смотрим – вот есть две территории, схожие по численности и по составу населения, но в одной заболеваемость присутствует, а в другой стремится к нулю. И это повод задуматься: возможно, как раз на второй территории МО не справляется с работой по дерматовенерологическому профилю.

Мы всегда задаём вопрос: почему такие низкие показатели? Конечно, если у вас действительно налажена профилактическая деятельность, вы активно работаете с населением, всех убедили, что нужно вести здоровый образ жизни, отказаться от беспорядочных половых связей, и если в силу этого наблюдается снижение заболеваемости, то честь вам и хвала! Но, к сожалению, мы все живём в абсолютно равных условиях, при одинаковых трудностях и понимаем, что если такое происходит, то причина не в хорошей работе, или повышении социального уровня населения, а в том, что страдает либо диагностика, либо регистрация заболевания.

 

- Также заболеваемость может зависеть от месяца, сезона, от конкретной инфекции, поэтому в течение года в одном и том же районе она неодинакова, - акцентирует внимание специалист. - И важно понимать, что мы регистрируем заболеваемость по отправленным к нам извещениям. Какая-то больница может не присылать уведомления несколько недель, и отправить все сразу в следующем месяце. Мы их регистрируем, и субъективно кажется, будто произошёл всплеск заболеваемости. Но на самом деле это не так.

На разных территориях ситуация с ИППП отличается, но нельзя сказать, что в каком-то из районов края полыхает эпидемия. Более того, мы наблюдаем, что из года в год заболеваемость ИППП, в том числе сифилисом, снижается. Но нас это не сильно радует – мы понимаем, что причина такой статистики, скорее всего, в том, что заболевание начало уходить из поля зрения государственных организаций. Всё больше человек стало обращаться в частные клиники, и далеко не каждая из них представляет отчёты о выявленных инфекциях. По поводу одной из таких медицинских организаций мы даже были вынуждены обратиться в Роспотребнадзор, сделав акцент на том, что они нарушают действующие документы Минздрава РФ и не регистрируют заболеваемость.

Помимо этого, сейчас наблюдается очень негативная тенденция в плане медосмотров у работающего населения. Далеко не каждый работодатель заинтересован в качественном обследовании своих сотрудников. А многие граждане в крае трудятся неофициально или не работают вообще. Плюс в медосмотр входит только анализ крови - ЭДС – это достаточно простой метод диагностики на сифилис, который менее чувствителен, чем другие способы.

Влияет на выявляемость и доступность антибиотиков. Недавно Минздрав ввёл закон, ужесточающий правила продажи таких препаратов – теперь приобрести их можно, только предоставив рецепт врача. С одной стороны, для человека это добавляет сложностей, но с точки зрения глобального здравоохранения такое решение правильно. Сейчас все привыкли за советом идти не к врачу, а в Интернет. Появилась какая-то сыпь – открыл форум, почитал, что нужно принять то-то и то-то. Пошёл в аптеку, купил, пропил курс, сыпь исчезла, и вроде бы всё хорошо. Но эффективность подобного самолечения крайне сомнительна.

Если это были проявления того же сифилиса, то самостоятельно принимаемых препаратов скорее всего, будет крайне недостаточно для того, чтобы убить возбудителя. И это заболевание может когда-нибудь проявится в более серьезной форме. Тогда уже и высыпаний на коже может не быть, но вдруг человек начинает терять зрение или испытывать проблемы с моторной функцией. Сифилис может поражать внутренние органы, особенно нервную систему. Пациент начинает обращаться к другим специалистам – неврологу, окулисту, а те не всегда сразу могут выяснить причину этих проблем.

Поэтому мы и говорим о том, что каждый врач должен взаимодействовать с дерматовенерологом – это позволит сделать медицинскую помощь эффективней. Не раз были случаи, когда в наш диспансер госпитализировались пациенты, направленные от специалистов другого профиля, и комбинированное лечение показывало хорошие результаты.

 

- Очень важно, когда в работе дерматовенерологической службе в крае помогает местная администрация, - подчёркивает Галина Васильевна, - Ведь ИППП, особенно сифилис – это социально значимые болезни, и есть ряд территорий, где власти понимают весь масштаб проблемы. Руководители районных и городских больниц должны взаимодействовать с главами районов. Там, где такое взаимодействие есть, где продолжают работать межведомственное комиссии, штабы по борьбе с ИППП, где планы работ имеют не формальный, а практический характер, докторам работать легче и продуктивнее.

Надо признать, что трудиться врачам в крае непросто. У населения очень низкая мотивация для посещения специалиста. К сожалению, довольно много социально неблагополучных людей, которые ведут беспорядочную половую жизнь, употребляют алкоголь и наркотики. И врачу-дерматовенерологу приходится проводить большую психологическую работу, чтобы убедить человека обследоваться, пролечиться, как положено – ведь поздние формы заболевания лечатся только в стационаре, и пациенту нужно ехать во Владивосток. Кроме того, важно, чтобы больной рассказал о своих половых партнёрах, о детях, которых тоже необходимо обследовать и возможно, лечить.

Мы понимаем, что работа дерматовенерологов в районах – тяжкий труд, и всегда по мере возможности стараемся помочь. И происходит это не только во время проверок – мы также активно участвуем в различных семинарах и тренингах для врачей, которые проводятся совместно с Краевым центром медицинской профилактики, а также с кафедрой дерматовенерологии при ТГМУ. Иногда это проходит в формате вебинаров, иногда мы сами выезжаем в край и читаем лекции.

Также мы всегда готовы принять у себя лаборантов, которых присылают к нам для передачи опыта и навыков, если есть исследования, которые они никогда не делали, или же делали очень редко. Они некоторое время работают в нашей лаборатории, наблюдают, учатся. И наши специалисты всегда готовы всё показать и рассказать. Ведь все мы занимаемся общим делом, и нам очень важно, чтобы дерматовенерологическая служба в крае была организована на самом высоком уровне.