Утверждать жизнь, находясь в шаге от смерти

Неизлечимое прогрессирующее заболевание – тяжкое испытание для человека, которое накладывает отпечаток на все сферы его жизни. Увы, перед некоторыми болезнями современная медицина всё ещё оказывается бессильна. Что делать, если шансов на выздоровление нет, и врачи уже опустили руки? Единственный выход – паллиативная помощь. Её основной принцип можно описать так: уж если человек неизлечимо болен, последние дни (или месяцы, или годы) перед смертью он должен прожить в достойных, в максимально, насколько это только возможно, комфортных условиях. 

Количество пациентов, нуждающихся в паллиативном лечении, пропорционально зависит от финансовой, социальной, духовной, медицинской грамотности населения, уровня развития и доступности лечебно-профилактических учреждений, государственного и регионального специализированного лекарственного обеспечения. Чем хуже эти показатели, тем больше пациентов испытывает страдания. 

В паллиативной помощи нуждаются многие, но доступна она пока что далеко не всем. Главный внештатный специалист по паллиативной медицинской помощи в Приморском крае Андрей Денеж рассказал о настоящем и будущем этого медицинского направления.

Паллиативная помощь в западных странах развита очень хорошо. Для ее оказания есть отделения и кабинеты, дневные стационары, хосписы, выездные бригады. Кроме врачей, с пациентами и их родственниками работают психологи, священнослужители и целая армия волонтёров. В России этот вид помощи пока только начали развивать, паллиативными больными в основном занимаются врачи общей практики и терапевты по месту жительства. Специализированных лечебных учреждений или отделений крайне мало.

- В Приморском крае при ЦРБ Яковлевского района открыто 20 коек паллиативной помощи для онкологических больных, - рассказывает Андрей Александрович. - Во Владивостоке работает кабинет паллиативной помощи, расположенный в ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер». Есть паллиативная койка в медицинском центре «Фальк», планируется открытие таких коек в клинике «ПримаМед». Конечно, этого недостаточно.

Пока что паллиативная помощь находится в процессе становления, даже общий учёт больных, в ней нуждающихся, не ведётся. Каждая служба – онкология, психиатрия, неврология, эндокринология – подаёт свои отчёты. Только от онкологических заболеваний в Приморском крае в год умирает больше четырёх тысяч человек. Чтобы понять масштабы, представьте Владивостокский стадион «Динамо», полный больных. У каждого пациента есть несколько родственников, которые за ним ухаживают, и которые тоже нуждаются в помощи, в первую очередь психологической. То есть рядом можно смело ставить ещё три таких стадиона. А потом добавьте к этому всех остальных паллиативных пациентов – травматологических, которые лежат десятками лет после автомобильных аварий или падений; неврологических, парализованных после сосудистых катастроф; пациентов, страдающих профпатологией, ВИЧ/СПИД, болезнями почек, с ревматическими заболеваниями, с ампутированными ногами из-за диабета и многих других. Это огромная масса людей. 

Не стоит забывать и про детей – к сожалению, иногда маленькие пациенты тоже нуждаются в паллиативной помощи. Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения РФ (10 коек на 100 000 населения), в Приморском крае, как минимум, должно быть 200 взрослых паллиативных коек и 40 детских.

В 2014 году рабочей группой при краевом департаменте здравоохранения было принято решение о создании двух взрослых отделений: в КГБУЗ «Владивостокская больница №3» на 20 коек и на базе отделения сестринского ухода КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №4» на 10-15 коек, с выездной службой. На базе Краевой детской клинической больницы №2 запланировано открытие отделения паллиативной помощи с блоком интенсивной терапии для пациентов с дыхательной недостаточностью, предполагаются и выездные бригады.

Ещё одно отделение будет организовано под Уссурийском, в селе Борисовка, на базе отделения сестринского ухода. Но главный проект – это строительство хосписа на месте бывшего военного госпиталя на о. Русском. На восстановление здания потребуется около 100 млн рублей. У нас есть Приморский благотворительный фонд помощи хосписам, который уже несколько лет занимается этим вопросом. Между фондом и департаментом здравоохранения существует договор, согласно которому после сбора средств и строительства хоспис передаётся в оперативное управление депздрава. Но о строительстве пока ещё думать рано, ведь благотворительность в тяжелые времена - дело сложное. Возникли проблемы с оформлением земельного участка, военные решили судиться за руинизированное здание. Владивостокская епархия РПЦ помогла разработать новый проект современного хосписа, с нуля, но его постройка обойдётся в 187 млн рублей.

- Пока что паллиативная помощь в основном оказывается через мой кабинет, который находится в онкологическом диспансере, - объясняет специалист. - Пациенты ПКОД, нуждающиеся в паллиативной помощи, получают её в стенах медуреждения. Телефон кабинета в дневное время является телефоном горячей линии Министерства здравоохранения РФ в Приморском крае по наркотическому обезболиванию. В ночное время, выходные и праздничные дни звонки принимает Центр медицины катастроф. Мы знаем, какие препараты есть в аптеках всего Приморья, и когда пациент собирается ехать в какой-то район, пишем рекомендации для терапевта по месту жительства. Если в той аптеке или ЛПУ не заказан нужный вид препарата, стараемся привезти его вслед за пациентом. Зачастую за рецептом приходят родственники пациента, поэтому назначение носит именно рекомендательный характер, окончательное решение принимает терапевт. Перед выпиской наркотического анальгетика он обязан посетить больного и произвести осмотр. 

Сейчас мы в первую очередь стремимся к тому, чтобы кабинет паллиативной помощи был создан при каждом ЛПУ, особенно в районах – при каждой ЦГБ или ЦРБ. Чтобы там находился врач, знающий всех тяжёлых пациентов. Паллиативная помощь как раз и существует для того, чтобы высвободить от забот о паллиативных больных врачей общего лечебного звена, у которых есть ещё много других дел – диагностика острых и хронических заболеваний, диспансеризация, и всё это в ситуации дефицита кадров. 

Параллельно с созданием кабинетов в каждом районе необходимо открыть аптеку с лицензией на наркотические обезболивающие препараты. Сейчас таких учреждений нет в семи муниципальных образованиях Приморского края, и больным приходится ездить за 200-300 км – например, из Тернейского района в Дальнегорск, или из Красноармейского и Дальнереченского районов в Лучегорск. Аптекам не выгодно заниматься льготным обеспечением такими препаратами, потому что для этого нужно специально оборудовать помещение, установить решётки, сейфы, обучить персонал, платить за охрану и так далее. 

В дальнейшем планируется создание выездной службы при каждом кабинете. Если взять в пример Европу, то там многие страны не содержат отделений и хосписов, всё решает именно выездная служба. Есть диспетчер, есть картотека, специалисты знают, что нужно каждому больному, созваниваются, намечают график поездок. Выезжают, осматривают пациента, выписывают рецепт, если человек брошенный родственниками – привозят ему необходимые препараты.

Паллиативную помощь невозможно представить без сильных обезболивающих препаратов, потому что прогрессирующие заболевания, которыми страдают пациенты, в терминальных стадиях развития, имеют, как правило, ярко выраженные болевые симптомы. Даже если шансов на выздоровление нет, человек не должен оставаться без поддержки, и не должен испытывать страдания в конце жизни. До недавнего времени в России процесс выписки наркотических препаратов был сильно затруднён. Толчком к развитию наркотического обезболивания послужила смерть контр-адмирала Вячеслава Апанасенко, больного раком поджелудочной железы – он застрелился, не получив вовремя нужный препарат. 

- Сейчас выписать рецепт стало гораздо быстрее и легче, - отмечает Андрей Александрович. - Форма выписки упрощена, срок действия рецепта увеличен до 15 суток. Многие препараты врач может выписать единолично «у постели больного», не нужно сдавать использованные ампулы и пластыри в лечебное учреждение. Для аптечных организаций стала несколько проще процедура транспортировки таких препаратов. Постепенно изменяется сознание врачей, они начинают понимать важность помощи в конце жизни, и уже не так боятся выписывать наркотические анальгетики. Администрация ЛПУ поддерживает своих подчиненных, а не карает проверками и выговорами.

Департамент здравоохранения Приморского края закупает все дозировки наркотических лекарственных средств, которые федеральные льготники (не отказавшиеся от социального пакета), могут получать бесплатно. В свете последнего упрощения в обороте наркотических лекарственных средств, стало быстро увеличиваться количество выписанных рецептов. Заводы-производители, находящиеся за рубежом, часто не справляются с объёмом поставок в Россию, поэтому импортные препараты сейчас активно заменяют отечественные. 

Продвинуться ещё дальше в плане лекарственного обеспечения в Приморском крае поможет создание круглосуточной аптеки в г. Владивостоке с лицензией на наркотические психотропные препараты. Пока что у нас такой аптеки нет, все работают только в дневное время. Для родственников это создаёт определённые неудобства, а иногда может даже угрожать жизни пациента, как это произошло с контр-адмиралом Вячеславом Апанасенко. Также важно, чтобы в такую аптеку мог обратиться любой пациент края (имеющий рецепт), вне зависимости от того, к какому учреждению первичного звена и аптеке он прикреплён по месту жительства. Стоит отметить, что в других регионах России уже есть такие круглосуточные аптеки.

Пока что в программе медицинских университетов нет специальности «врач паллиативной медицинской помощи», но скоро она должна появиться. Сейчас идёт обсуждение проекта, новую специальность планируют ввести в 2018-2019 годах. Андрей Денеж считает, что это будет огромным шагом вперёд для развития направления.

- Специальности врача паллиативной медицинской помощи в России нет, есть должность. Я, например, анастезиолог-реаниматолог, тематическое усовершенствование – врач паллиативной помощи. Но коль это отдельный вид помощи, то необходима и собственная специальность. Скажу сразу, будет она непростой – врачу нужно знать множество нозологий и работать на стыке других медицинских направлений: неврологии, эндокринологии, онкологии. Также планируется, что отдельный курс паллиативной медицины будет включён в программу пятого курса медицинских вузов. 

Введение новой специальности позволит готовить компетентных врачей, это выведет паллиативную медицину на новый уровень. Самое главное, что благодаря этому начнёт постепенно меняться сознание всего медицинского сообщества и обычных граждан. Пока ещё многие не понимают, насколько это важно – помощь тяжело больному пациенту в конце его жизни. Не стоит бояться паллиативной медицины, хосписы – это ни в коем случае не дома смерти, это учреждения, которые занимаются тяжёлой категорией больных. 

У нас перед глазами есть опыт европейских стран, когда человек поступает в отделение паллиативной помощи или в хоспис, ему подбирают обезболивание, подбирают симптоматическое лечение, приводят его в порядок, оказывают его родственникам психологическую помощь. Больной понимает, что он не брошен. Он общается с другими такими же пациентами, с представителями религиозных конфессий, присутствует на концертах, которые устраивают волонтёры. А потом больного отвозят домой, где он находится под наблюдением патронажной службы, и может жить ещё годами.  

Хосписы – это не последнее пристанище, оттуда выписывают, и неоднократно. Паллиативная медицина ни в коем случае не утверждает смерть, смерть – это естественная фаза жизненного цикла. Паллиативная медицина утверждает жизнь. И только жизнь!